胆囊壁增厚的原因分为原发和继发等因素^[1]，原发胆囊壁增厚（如胆囊肿瘤，炎症等）大部分有临床症状；无症状的继发性胆囊壁增厚在肝硬化时最为常见。然而肝硬化的病因很多，包括酒精性^[2]、嗜肝病毒感染^[3]、自身免疫^[4]、循环及血管病变^[5]等，在我国主要以乙型肝炎病毒感染为主。肝硬化伴发胆囊壁增厚的病理机制很复杂本研究的目的是利用MRI研究乙型肝炎肝硬化患者胆囊壁增厚的相关因素，以进一步探讨胆囊壁增厚的病理机制和临床意义。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       本研究收集我院2011年5月至8月临床确诊为肝硬化且行MRI检查的住院患者151例。病例满足以下条件：无急性胆囊炎(临床诊断)；无胆石症；无肝癌介入治疗史；无门脉系统栓子；乙型肝炎感染实验室确定；无肾功能不全；无高血压病史，无心功能不全等引起全身或腹部静脉回流受阻的疾病；无急性胆道感染，无腹膜感染等腹部脏器感染；无胆囊腺肌瘤或增生症、胆囊肿瘤等胆囊原发病变；无胆道梗阻。

1.2　实验室检查

       收集实验室检查肝功能、凝血酶原活度及血常规结果，多次化验检查者选择距离MR检查时间最近的结果。记录MR检查前后一月内乙肝病毒DNA拷贝的检查结果。

1.3　磁共振检查方案

       全部患者MRI检查采用西门子Trio 3.0 T MR，体部8通道相控阵线圈，平扫轴位T2WI采用屏气HASTE(Half-fourier acquired single shot turbo spin echo)序列参数，TR/TE 1500/92 ms，FOV 344×430，矩阵640×430，层厚6.0 mm，层间距1.8 mm，扫描时间约40~60 s(范围依据肝脏大小，采取多次屏气)。VIBE (volumetric interpolated breath-hold examination)序列参数TR/TE 3.5/1.3 ms，FOV 309×380，矩阵182×320，层厚3.0 mm，层间距0 mm，翻转角9° ，扫描每期时间约12~16 s。对比剂采用钆贝葡胺（意大利，博莱科公司，0.5 M），剂量0.2 ml/kg，约12~14 ml。使用sonic shot（日本，Nemoto Kyorindo公司）磁共振专用双筒高压注射器经前臂静脉（依据血管情况选择肘正中静脉、贵要静脉、前臂正中静脉或头静脉）注射，速度1.8~2.5 ml/s，随后以同样速度注射20 ml生理盐水。增强后扫描四期：动脉期（17~19 s，依据K空间中心填充时间25 s）、门脉早期（40~50 s），门脉晚期（60~80 s），平衡期（180 s）。全部患者MR检查前8小时禁食。

1.4　图像观察

       选择MR平扫轴位T2像（HASTE序列）测量胆囊体部胆囊壁最厚处；选择MR增强轴位T1(VIBE序列)测量门脉、脾静脉、肠系膜上静脉距汇合处约1cm处血管内径，以上数据在西门子公司提供syngo B17 view中采用单幅显示模式下完成测量。将胆囊壁厚度≤3 mm者归为胆囊壁正常组（A组）；将胆囊壁厚度>3mm归为胆囊壁增厚组(B组)。另外观察腹水，侧支循环等肝硬化相关征象，脾大以超过5个肋单元或脾厚40 mm为标准。排除胆石症，胆道梗阻的患者。

1.5　统计分析

       利用SPSS 16.0软件进行统计学分析。正态检验采用SPSS软件中的explore方法。对符合正态分布的定量资料依据胆囊壁厚度（A、B组）利用独立样本t检验进行相关性分析；将非正态分布的定量资料依据相应诊断标准转换成计数资料，利用χ2检验进行相关性分析；定性资料采用χ2检验；P<0.05（双侧）具有差异的统计学意义。

2　结果

2.1　一般资料

       151例中，胆囊壁增厚80例（53%），胆囊结石55例（36%）。入选42例（男31，女11，年龄28~80岁，平均50岁）。7例合并酒精性肝病，2例合并丙型肝炎病毒感染。

2.2　实验室结果

       42名患者血清白蛋白、总胆红素、总胆汁酸、血小板、凝血酶原活动度及乙肝病毒DNA拷贝自然对数见表1。将非正态分布数据转换成计数资料，总胆红素≤19 µmol/L者为正常，总胆红素>19 µmol/L为增高；将总胆汁酸≤10 µmol/L为正常，总胆汁酸>10 µmol/L为增高；乙肝病毒DNA拷贝的自然对数≤2.7(500拷贝／ml)为携带病毒，乙肝病毒DNA拷贝的自然对数>2.7为病毒复制活跃，见表2。

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表1  实验室检查结果
Tab 1  Laboratory variables

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表2  非正态资料转换计数资料
Tab 2  Transformation of skew distribution data

2.3　MRI表现

       42名患者胆囊壁厚度为3.21±1.46 mm，其中A组23例，B组19例（14例边界清楚两层结构，5例未见分层），全部病例胆囊窝周围肝实质未见异常信号，均见侧枝循环（表3）；增强后胆囊内壁强化均匀，外壁未见强化（图1A、B）；动脉期胆囊窝周围肝实质未见异常强化。11例合并腹水，39例脾大。B组侧支循环较A组范围广泛，脐旁静脉开放更多。门脉、肠系膜上静脉及脾静脉内径见表4。

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图1  男，51岁，乙型肝炎13年后肝硬化。平扫轴位MRI (1A)示胆囊壁增厚、分层。增强轴位像（1B）示胆囊内壁均匀强化。
Fig 1  51-year-old male patient with cirrhosis after hepatitis B 13 years ago. Precontrast axial MR image (1A) showing thickened and layered gallbladder wall. Postcontrast axial image (1B) demonstrating homogeneously enhanced inner layer of gallbladder wall.

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表3  MRI图像分析结果定性资料
Tab 3  MR image features

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表4  血管内径
Tab 4  Vascular lumen diameter

2.4　Child-pugh分级

       A组和B组各2例合并肝性脑病，A组为Ⅰ-Ⅱ期，B组1例为Ⅲ、1例为Ⅳ期，凝血酶原时间平均为15.04±2.56。Child-pugh分级^[6]见表5。

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表5  Child-pugh分级
Tab 5  Child-pugh grading

2.5　统计分析

       血清白蛋白、凝血酶原活动度在A、B组的差异有统计学意义(P=0.004, P=0.010)，血小板计数的差异没有统计学意义(P=0.962)；门脉内径、脾静脉内径、肠系膜上静脉内径在A、B组的差异没有统计学意义(P=0.823, P=0.775, P=0.311)；总胆红素、总胆汁酸、病毒复制活跃与否在A、B组的差异没有统计学意义(P=0.066, P=0.841, P=0.352)；Child-pugh分级在A、B组的差异具有统计学意义(P=0.002)；A组脐旁静脉开放较B组少(P=0.016)，A组胃底静脉曲张与B组的差异没有统计学意义(P=0.393)；A组门脉内径/脾静脉内径、门脉内径／肠系膜上静脉内径、门脉内径/（脾静脉＋肠系膜上静脉内径）与B组间的差异没有统计学意义(P=0.917, P=0.230, P=0.322)。

3　讨论

       肝硬化胆囊壁增厚，原因可能有以下原因：①肝白蛋白合成减少，引起的钠水潴留，肝硬化导致的肝内外门脉压力增高，导致胆囊静脉回流受阻，使胆囊壁水肿；②肝硬化时胆囊舒缩功能减低，导致胆汁排淤积，胆汁内各种物质以及胆结石长期刺激胆囊壁，致使胆囊壁增厚^[7]；③肝硬化免疫功能紊乱，常导致胆系感染。另外，病毒性肝炎可以引起免疫复合物的沉积胆囊壁或是直接感染胆囊细胞^[8]，导致免疫反应，使胆囊壁增厚。当然，还有其他因素（如自发性腹膜炎，胆囊结石^[9]等）。

       本研究选择MR作为影像评估手段，主要因为MR对胆囊壁的显示较CT更具有优势，胆囊与周围肝实质及脂肪的对比更明显；MR较超声对肝内、侧支循环及腹腔炎症等的评估更具优势。由于本文旨在探索乙型肝炎后肝硬化胆囊壁增厚的影响因素，所以对胆囊壁增厚的MR表现只做一般描述。Jung^[10]等将胆囊壁增厚MR表现分为四种类型，A：界限清楚的两层结构，内层薄而均匀的低信号，外层呈厚的高信号；B：边界不清的两层结构，内层增厚或中断，外层不均匀信号强度；C：厚壁中高信号的多囊，伴或不伴分层；D：不伴分层的弥漫结节样的壁增厚，壁呈不均匀低信号。本研究中胆囊壁增厚的模式有14例符合A型的表现，提示胆囊外壁界限清晰的弥漫增厚是乙型肝炎肝硬化胆囊壁增厚的主要表现，还有5例胆囊壁均匀增厚但没有分层及多发结节，不能归为上述分类，可能的机制是肝硬化胆汁淤积，胆囊代偿性增加舒缩功能，而促进胆囊肌层的肥大增生。

       本研究中胆囊壁正常组的血清白蛋白较胆囊壁增厚组高，与既往的研究一致^[11]。有研究认为^[12]，肝硬化与非肝硬化患者中腹水与胆囊壁增厚有相关性，但笔者不认同。在肝硬化患者中腹水与胶体渗透压，继而与血清白蛋白相关，因此，不能将腹水作为肝硬化患者中胆囊壁增厚的独立因素，故本研究没有比较腹水在两组间的差异。肝硬化患者胆囊壁正常组凝血酶原活动度与增厚组有明显差异，而胆囊壁厚度正常组总胆红素水平及总胆汁酸水平与增厚组的差异无统计学意义。这或许提示，凝血酶原活动度应该不是胆囊壁增厚的直接原因，只是干扰因素或伴发表现。有人认为，肝硬化时胆囊舒缩功能减低^[13]。本研究中总胆红素与总胆汁酸可以一定程度反应胆汁分泌和排泄，但胆汁排泄过程中胆囊的作用不是主要因素，所以通过实验检查还不能明确胆囊壁正常组与增厚组是否与胆囊动力的改变有关，本研究没有对胆囊的功能进行评估，这也是本研究中的缺陷之一。

       在本研究中的统计结果显示，乙肝病毒复制活跃与否和胆囊壁厚度无关，与既往的研究^[14]不一致。可能因素为：①本研究排除了MR检查时急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作的病例，可能造成选择偏倚；②本研究均选择临床确诊的肝硬化患者，大部分患者已经过长期的抗病毒治疗，也可能对结果造成影响；③因为肝硬化是胆石症诱发因素之一，本次研究排除了所有胆石症患者可能造成选择偏倚。

       该研究利用门脉管径和门脉与脾静脉及肠系膜上静脉之间的比率作为间接反应门脉高压程度的指标，但没有得到阳性结果。分析原因如下：①门脉管径不仅受门脉压力的影响，也受回流血液的容积影响，所以门脉管径只能提示是否存在门脉高压，不能反应门脉高压的程度；②在肝硬化阶段，门脉的管径不仅受门脉压力的影响，也受侧支循环的影响；③样本选择差异，如Wang等^[15]研究的样本包括了各种原因导致的肝硬化，没有排除肝肾综合征等，而结果门脉压力（测量门脉内径）与胆囊壁增厚有关。本研究显示胆囊壁增厚组脐旁静脉的开放人数明显比胆囊壁正常组多，可能机制是脐静脉开放，导致胆囊窝内附和周围组织的静脉引流障碍。因为胆囊的静脉引流不仅依靠胆囊静脉，也存在小静脉直接向胆囊周围的肝组织及胆囊床的血管引流，所以邻近肝组织的门脉压力及胆囊床血管的压力增高造成胆囊静脉的回流障碍。也许当门脉高压引起脐旁静脉开放时，门脉高压才会影响胆囊静脉的回流，脐旁静脉的开放可能是乙型肝炎肝硬化患者中胆囊壁增厚的一个诱因或是伴随征象。

       总之，在乙型肝炎后肝硬化非急性胆囊炎中，胆囊壁增厚或许与Child-pugh级别、血清白蛋白含量有关，与总胆红素、总胆汁酸、门脉、脾静脉及肠系膜上静脉管腔内径无关。