患者女，40岁，因发现左腋窝肿物1月入院。入院查体：双侧乳房对称，未触及明显肿物，皮肤及乳头无异常改变。左侧腋窝可触及一肿物，大小约4 cm×3 cm，质硬，活动性尚可，无触痛。入院超声提示：左侧乳腺内下象限可探及低回声结节，大小约1.4 cm×2.8 cm，形态不规则，边界尚清，未探及明显血流信号，超声诊断不除外恶性；左侧腋窝可探及多发肿大淋巴结。

       乳腺MR：左侧乳腺内象限深部见一结节，大小约1.5 cm ×3 cm，T2WI/WATER相上呈外缘中等信号、中央低信号，DWI未见扩散受限，VIBRANT动态多期增强扫描肿物内部强化不明显，外缘呈结节样强化，边缘清晰，时间-信号曲线呈渐增型。左侧腋窝见多发肿大淋巴结，T2WI/WATER相上呈中等稍高信号，淋巴结周围见多发条索状、片状高信号影，VIBRANT多期动态增强扫描淋巴结早期呈明显强化，信号较均匀，延迟扫描信号减低，部分呈环状强化，时间-信号曲线呈速升-流出型，见图1、图2。MR诊断：左侧乳腺结节，考虑恶性可能大。左侧腋窝多发淋巴结肿大，考虑转移。术前淋巴结穿刺：未见明确癌细胞。

       手术及病理：全麻下行左乳肿物切除术＋腋窝淋巴结活检术，左侧乳腺结节术中冰冻提示为纤维腺瘤，术中超声左侧乳腺未见其它结节。左侧腋窝肿大淋巴结冰冻提示为淋巴结边缘可见脓肿及周围炎伴纤维化，累及结内纤维组织增生。术后病理：（左侧腋窝肿物）镜下见淋巴结周围纤维脂肪组织及中、小血管周围显著性大量嗜酸粒细胞浸润及脓肿形成，伴部分区域纤维化。淋巴结内滤泡间小血管增生伴嗜酸粒粒细胞浸润，少数灶性嗜酸粒细胞性脓肿形成。病理诊断：左侧腋窝淋巴结：木村病(Kimura’s disease, KD)；左侧乳腺纤维腺瘤，伴间质纤维化。

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图1  T2WI/WATER相。1A：左乳内象限可见一结节，外缘稍高信号、中央低信号。1B：左侧腋窝可见多发中高信号肿大淋巴结，周围可见多发高信号斑片、条索影。
图2  VIBRANT多期增强扫描。2A、2B：强化早期，左乳结节内部强化不明显，外缘呈结节样强化，边缘清晰。2C、2D：强化晚期，左乳结节边缘进一步强化，内部仍未见明显强化。2E、2F：左侧腋下见多发淋巴结肿大，明显强化，淋巴结周围见多发条索状、片状强化影
Fig. 1  T2-weighted WATER image. 1A: Showed a sharp border nodule with rim hyperintense and central hypointense in the inner quadrant breast. 1B: Showed multiple enlargement of lymph nodes in the left fossa axillaris, with isointensity or hyperintensity signal, and there are patchy and stripe high signal region surrounding the lymph nodes.
Fig. 2  VIBRANT dynamic enhance scanning. 2A& 2B: Slight enhancement at inner of the nodule in the left breast, and well-defined nodular enhancement at the peripheral region on the early phase. 2C& 2D: Further enhancement at the peripheral region of the nodule in the left breast, and no obvious enhancement inside on the delayed phase. 2E& 2F: Multiple enlargement of lymph nodes with significant enhancement, much stripe and patchy enhancement region surrounding the lymph nodes.

讨论

       KD，又称嗜酸性淋巴肉芽肿，是一种慢性淋巴组织增生性炎性疾病。病因不明，可能与过敏、内分泌功能紊乱、自身免疫性疾病、寄生虫及病毒感染等有关^[1]。临床表现常以无痛性肿块为主，病史较长，无明显自觉症状，可伴有瘙痒。好发部位为头颈部，尤以腮腺区为著，可累及皮下组织，淋巴结，亦可发生于其它部位，如腋窝、前臂、腹股沟等。该病好发于亚洲人群，尤其是中国和日本，可以发生在任何年龄阶段，但以30~40岁为高峰，男性多于女性^[2]。实验室检查外周血中嗜酸性粒细胞计数及占白细胞百分比明显增高。典型的病理改变包括：大量淋巴细胞浸润、聚集，常见淋巴滤泡形成，滤泡内有活跃的生发中心并见嗜伊红色均质物质沉积；有丰富的嗜酸性粒细胞浸润，易形成嗜酸性微脓肿，同时可伴有小血管增生及纤维组织增生。

       该病的影像学表现常缺乏特异性。MR上可表现为受累区域淋巴结肿大，T2WI常为稍高信号，T1WI为等或稍低信号，增强后大多均匀强化，边缘光整，未见融合，无坏死表现^[3]。而恶性肿瘤的转移淋巴结常常边缘不光整，部分淋巴结会出现融合，内部可见坏死。个别病例增强后有不同程度的强化，主要与组织内纤维成分与血管增生程度不同有关。由于该病的影像学表现缺乏特异性，最终的诊断还需依靠病理。