颅内海绵状血管瘤（cavernous angioma, CA）是指由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团，并非真性肿瘤。按组织学分类属于脑内血管畸形（先天性）。多回波采集重度T2^*WI三维梯度回波序列（enhanced gradient echo T2^* weighted angiography, ESWAN），是近期开发一项高磁敏感的新技术，是一种反映组织间磁敏感差异对比的成像技术，其对显示静脉结构、血液代谢产物、铁沉积等方面十分敏感，因此对于显示颅内血管畸形病灶具有独特的优势。笔者通过ESWAN与常规MRI序列的比较，来评价其在颅内CA中的诊断价值。

1　资料与方法

1.1　临床资料

       搜集2007年10月至2011年10月经临床及手术病理证实的CA患者47例，均行常规MRI及ESWAN检查，15例并行MRI增强扫描；21例行CT平扫。其中男32例，女15例，年龄5~65岁，平均37.5岁。病程10 d至15年，其中有15例病程在1个月以内。临床表现：脑出血19例，癫痫12例，运动功能和感觉障碍8例，头晕、头痛6例，健康体检2例。

1.2　检查方法

       MR采用GE 1.5 T HD双梯度扫描仪，相控阵8通道头线圈，所有受检者行常规序列: T1WI TR 2204 ms，TE 19.7 ms，TI 760 ms；T2WI TR 4200 ms，TE 98 ms；FLAIR TR 6502ms，TE 149.5 ms，TI 1625 ms；层厚6 mm，层间距1 mm；ESWAN TR 88 ms，TE 38 ms，偏转角20° ，FOV 24 cm×24 cm，矩阵256×256，层厚3 mm，层间距1 mm。将扫描获得的ESWAN原始数据传输到AW 4.3工作站重建后处理，获得最小密度投影（MinIP）图像显示颅内病灶。

1.3　MR影像分析及评价方法

       由2名高年资MRI诊断医师采用双盲法，分别对常规MRI及ESWAN图像进行分析和判断，分析病灶的部位、数目及信号特点。应用SPSS 14.0统计软件，使用χ²检验比较各序列病灶检出率的差别，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

       47例CA患者中18例单发（38%），幕上12例，幕下6例；29例多发（62%），总计198个病灶，幕上185个，幕下13个。以ESWAN序列发现病灶最多，并以ESWAN表现最具有特征性。MRI表现：所有CA病灶均在ESWAN上显示，且具有典型特征的"铁环征、桑椹状"、圆形或类圆形及不规则形极低信号影，边界清楚，病灶直径约为0.3~3.5 cm （图1，图2）。168个病灶在T1WI、T2WI、FLAIR表现为混杂信号影，呈"铁环征"（图1B，图1C及图2B，图2C）。17例T1WI、FLAIR呈低信号，T2WI呈高信号。7例T1WI呈高信号，T2WI、FLAIR呈低信号。增强扫描15例共65个病灶，52个无强化，13个轻度强化。ESWAN与T1WI、T2WI、FLAIR序列对比，病灶检出的差异有显著性统计学意义(χ²=82.1，P<0.01；表1)。

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图1  轴面T1WI (A)、T2WI (B)、T2FLAIR (C)示右侧颞叶斑片状混杂信号影，呈"铁环征"，在T2^*WI (D)及ESWAN (E)表现为明显低信号影，且其病灶范围较常规序列大且清晰
图2  轴面T1WI (A)、T2WI (B)、T2FLAIR (C)、T2^*WI (D)及ESWAN (E)示双侧大脑半球实质内有多个斑片状稍长、等T1、稍短T2信号影，在T2FLAIR呈低信号，部分病灶呈典型的"铁环征或桑椹状"，T2^*WI及ESWAN较常规MRI序列发现更多的隐匿型CA，表现为明显低信号影，且ESWAN能够完全显示颅内CA的病灶
Fig. 1  Intracerebral cavernous angioma (arrows). Axial T1WI (A), T2WI (B) and T2FLAIR (C) depict heterogeneous intensity in right temporal lobe, significant hypointensity was depicted in axial T2^*WI (D) and ESWAN (E), and the extent of lesion is larger than conventional MR imaging sequences.
Fig. 2  Multiple intracerebral cavernous angioma. There are slightly hypointensity or isointensity on T1 (A), slightly hypointensity on T2 (B), hypointensity on T2FLAIR (C), and significant hypointensity on T2^*WI (D) and ESWAN (E) in double hemisphere. And SWI revealed numerous extensive small cavernous angioma throughout the brain than were not visible on other conventional MR imaging sequences.

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表1  颅脑海绵状血管瘤在不同序列中的信号表现及显示对比（个，%）
Tab. 1  The performance and ratio of different sequences in intracerebral cavernous angioma

3　讨论

3.1　ESWAN原理及CA在ESWAN中的表现

       GE公司称磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging, SWI）为ESWAN。它是一种利用磁敏感度差异和血氧水平依赖效应成像的磁共振新技术^{[1, 2]}，不同于T1WI、PDWI、T2WI^[3]。其分别采集强度数据和相位数据，并进行将相位信息叠加到强度信息上的后处理，其多个长TE图像所具备的足够的磁敏感效应也使更多的不同走行方向的静脉得以显影，根据不同组织磁敏感性差异而成像。脑组织内大多数磁敏感差异与血液中铁的不同形式相关^[4]，如顺磁性的脱氧血红蛋白、正铁血红蛋白、含铁血黄素以及逆磁性的含氧血红蛋白，这些物质与脑组织间形成一个局部小梯度场，导致自旋失相位，从而表现为特征性的信号丢失^[5]。其不受流速的干扰，对小血管成像具有特别的优势，甚至可以检测到小于1个体素的血管^[6]。因此含有脱氧血红蛋白的静脉血在ESWAN呈明显低信号，使ESWAN无需使用对比剂或是药物试剂就能对静脉结构进行很好的显示^[5]。本研究表明，ESWAN对CA 100％显示，与T1WI、T2WI、FLAIR序列对比，病灶检出的差异有极显著性统计学意义(χ²= 82.1, P<0.01)。

3.2　ESWAN在CA诊断中的应用价值

       CA是脑血管畸形的一个病理亚型，目前认为非真性肿瘤，多认为是起自脑内毛细血管水平的血管畸形，由丛状薄壁的血管窦样结构组成，管壁由菲薄的内皮细胞和成纤维细胞组成，缺乏弹力纤维和肌层，窦内血流压力低，流动慢，没有明显的供血动脉及引流静脉，窦腔内常有血栓形成，窦腔间有神经纤维分隔，无正常脑组织。由于CA的血管壁薄且缺乏弹性，因而易出血，病灶内有时可见数目不等的片状出血、钙化、胶质增生及坏死囊变灶，病灶周围可见含铁血黄素沉着或有机化的血块。肿瘤的直径多为0.5~4.0 cm，平均为1.7 cm^[7]，多发生于青壮年，无明显性别差异。CA的MRI信号特点与病灶反复出血导致的不同时期出血成分沉积和血栓形成及钙化等继发病理改变相关^[8]。ESWAN序列上CA表现为具有特征性的"铁环征、桑椹状"或不规则形极低信号区（图1B，图1C及图2B，图2C）。隐匿型静脉畸形CA在常规的MRI检出中很难发现，有时即使使用了对比剂仍然难以发现。这类血管畸形的特点是血流缓慢。通常所采用的TOF法和PC法的MRA，对快血流的是比较理想的方法，但对慢血流的血管畸形，由于其饱和效应重，对构成复杂及多方向性的血管畸形敏感性降低，其应用受到限制。而ESWAN信号不会受到静脉慢血流的影响，对于探测静脉畸形高度敏感。ESWAN可以清晰的显示静脉血管瘤内的髓静脉及引流静脉^[8]。在常规MRI检查中，已伴有出血或钙化的CA可以被检测到，但由于这些畸形中的血流速度很慢以及相邻组织内小血管的部分容积效应，完整未受损的CA在常规MRI检查中几乎不能被发现^[9](图1A，图2A)。ESWAN不仅可以检测到伴有急性出血的CA，而且对于未出血的CA也极为敏感（图1C，图2C），为处在出血危险边缘的患者及时的随诊提供了重要的帮助^[10]。据报道，ESWAN可以发现直径小至3 mm的病灶^[11]。本组ESWAN对CA的检出率100%，常规MRI检出率最高者为FLAIR序列为68.1%，ESWAN检出率明显高于常规的MRI (χ²= 82.1, P<0.01)。另外本组47例中混杂信号病灶168个，其内含有不同时期及程度的出血，其与脑出血（本组为19例）为首发临床症状相吻合。

3.3　ESWAN临床应用及鉴别诊断

       以往的CT和MR技术对颅内多发CA的诊断受到一定限制，常规扫描容易漏诊^[12]。通过本研究发现，ESWAN对于颅内多发CA病灶的显示尤其在慢血流血管畸形及颅内微出血方面较常规MRI序列更为敏感，但在分析ESWAN图时应注意区分钙化、出血及小静脉，ESWAN图上三者均呈低信号，但ESWAN相位图上，钙化呈低信号，出血或小静脉呈高信号。对于出血及小静脉的鉴别应在增强前后行ESWAN扫描，小静脉的信号会发生改变，而微出血的信号不会改变。大部分CA的MRI表现呈典型的爆玉米花样，无脑水肿的高信号瘤巢伴其周围低信号环影，可明确诊断，若低信号环影不明显，病灶密度不均匀且较小又多发时需和以下疾病鉴别：(1)脑血管畸形——毛细血管扩张症（intracerebral capillary telangiectasia, ICT）：CA易反复出血，病灶内有钙化和周边含铁血黄素沉积；在ESWAN图像上表现为中央不均匀斑点状高低混杂信号及"铁环"样改变；ICT在ESWAN表现为均匀的类圆形低信号，且病灶形态规则，信号均匀，范围较小，弥漫性分布。后者增强扫描后呈散在点状强化^[13]。(2)高血压脑出血和脑内肿瘤出血：CA近期多量出血主要需与高血压脑出血和脑内肿瘤出血相鉴别；CA临床症状轻微且易反复发作，而高血压脑出血患者有原发性高血压病史，好发于老年人，急性发病，血肿在基底节多见；脑内肿瘤出血患者常有肿瘤周围水肿及明显的占位效应，增强扫描可见肿瘤组织呈不规则团块状或环状强化，如因出血掩盖原发病灶仍不能鉴别时，建议患者1 ～2周后复查MRI，观察病灶周边的含铁血红素沉着所形成的低信号环，即可明确诊断。

       综上所述，ESWAN对脑血管畸形的显示优于常规序列，尤其是对小病灶、血流缓慢的静脉性血管畸形的诊断具有独特的优势，可以作为常规检查的重要补充。ESWAN结合常规MRI序列，可以明显提高CA诊断的准确率。