布加综合征（Budd-Chiari syndrome, BCS）是各种原因引起的肝静脉（hepatic vein, HV）或肝段下腔静脉(infrior vena cava, IVC)部分或完全梗阻、血液回流障碍，导致淤血性门静脉高压和下腔静脉高压症候群^[1]。MRI在BCS的诊断中具有重要作用，文献报道的多为采用MR血管成像（MR angiography, MRA）技术^[2,3,4,5]。平衡式稳态进动磁化准备超快速场回波序列(balanced turbo field echo, B-TFE)由于采用极短的TR和TE，流动的血液呈高信号，从而可用于血管病变的显示，其在BCS诊断中的价值文献报道较少。笔者联合应用B-TFE和MRA，探讨其在BCS诊断中的价值。

1　资料与方法

1.1　一般资料

       搜集2010年12月至2012年6月在我院行MRI检查并经DSA血管造影证实的32例BCS患者，其中男20例，女12例，年龄15~60岁，平均45岁。主要临床表现及体征包括：纳差、腹胀、腹痛、便血、肝脾肿大、脾功能亢进、腹部膨隆、胸腹壁静脉曲张、下肢水肿、色素沉着和腹部移动性浊音阳性，病程10 d至10年。

1.2　仪器与方法

       使用Philips Achieva 1.5 T超导MR仪，采用4通道Sense Body相控阵表面线圈。扫描范围覆盖全肝。每例患者均行常规MRI扫描、多角度B-TFE和三维动态对比增强血管成像（three dimensional dynamic contrast-enhanced MRA，3D DCE-MRA）。常规MRI扫描包括：轴面TSE T1WI TFE IP (TR 10 ms，TE 4.6 ms)、轴面TSE T2WI SPIR (TR 429 ms，TE 80 ms)，层厚5.0 mm，层距1.0 mm。多角度B-TFE (TR 3.5 ms，TE 1.7 ms，层厚5.0 mm，层距1.0 mm)屏气扫描方法为：(1)扫描轴面，定位矢状面；(2)以矢状面下腔静脉走行方向定位斜冠状面；(3)以斜冠状面下腔静脉走行方向定位斜矢状面及斜轴面；(4)重复多次扫描，以清晰显示病变。

       B-TFE结束后行冠状面3D DCE-MRA，TR 5.4 ms，TE 1.44 ms，FA 40° ，FOV 350 mm× 350 mm，矩阵512×512，层厚2.8 mm，无间隔。肘静脉注入0.2 ml/kg Gd-DTPA（北陆药业股份有限公司），流率3 ml/s，注射开始后15~20 s启动扫描，连续扫描3 ～5次，每次屏气扫描19 s，两次间间隔8~10 s。在3D DCE-MRA多期血管成像扫描前先作小剂量2 ml团注实验来测定对比剂到达腹主动脉腹腔干开口的峰值时间，并根据公式（扫描延迟时间＝对比剂峰值时间＋1/2对比剂注射时间－1/2扫描时间）计算出延迟时间，行动脉期、门静脉期、平衡期、延迟期多期增强扫描。一般动脉期自对比剂开始注射到扫描开始的延迟时间为15~25 ms，门静脉期为50~65 ms，平衡期为90~120 ms、延迟期为3~5 min。将3D DCE-MRA多期血管成像所获得的原始数据传输至Philips MR工作站，进行最大密度投影(MIP)与多平面重组（MPR）等后处理。

1.3　MRI阅片

       由2名经验丰富的影像科医师共同对32例患者的常规MRI扫描、B-TFE、3D DCE-MRA的原始及重建图像等进行综合观察和分析，评估并记录两序列各自对IVC、HV和侧支血管的显示及对BCS的定性诊断能力，再评估联合两序列评价IVC、HV、侧支血管及定性诊断BCS的能力，当2名医师意见不一致时则通过协商确定。

2　结果

2.1　BCS下腔静脉和肝静脉的直接MRI表现

       本组32例BCS中，8例为单纯下腔静脉阻塞，2例为单纯肝静脉阻塞，22例为下腔静脉阻塞伴肝静脉阻塞。30例下腔静脉阻塞中，膜性16例和节段性14例，阻塞部位分别为肝段26例、膈段2例及膈上段2例。24例肝静脉阻塞中，其中肝静脉开口处阻塞19例，肝静脉分支阻塞5例。B-TFE和3D DCE-MRA准确诊断各型BCS的例数见表1。由表1可知，B-TFE和3D DCE-MRA诊断正确率分别为87.5% (28/32)和93.8% (30/32)，两者结合诊断正确率为100%。3例下腔静脉内血栓在两序列图像上均清楚显示（图1,图2,图3,图5,图5）。

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图1~6  同一患者。T1WI(图1)、T2WI(图2)示下腔静脉肝段节段性阻塞，流空低信号消失，肝左、中静脉增粗迂曲，开口部阻塞；多角度斜轴面（图3）、冠状面（图4）、矢状面（图5） B-TFE清晰显示下腔静脉肝段节段性阻塞、内见血栓信号，肝静脉近段扩张、开口部阻塞及肝内外侧支循环形成；3D DCE-MRA MIP （图6）示下腔静脉肝段节段性充盈缺损，肝内、外侧支循环形成
图7，8  同一患者的3D DCE-MRA MIP图像斜冠状面（图7）、轴面（图8）示梗阻肝静脉远侧端由数量不等的交通支连通于右后下肝静脉和尾叶静脉，后两者汇入下腔静脉。
Fig. 1—6  The same patient. T1WI (Fig. 1) and T2WI (Fig. 2) showed IVC segmental obstruction, flow void was disappear, left and intermediate HV were augmented with peristome obstruction. axial (Fig. 3), coronal (Fig. 4) and sagittal (Fig. 5) B-TFE images showed IVC segmental obstruction with thrombus, HVs were augmented with peristome obstruction, and inter-and outer-hepatic collateral circulation. 3D DCE-MRA MIP image (Fig. 6) showed segmental filling defect in IVC, with inter-and outer-hepatic collateral circulation formed.
Fig. 7, 8  Coronal (Fig. 7) and axial (Fig. 8) 3D DCE-MRA MIP images showed HV obstruction, with lots of collateral vessels communicated with right lower posterior HV and caudate vein, which imported into IVC.

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表1  B-TFE和3D DCE-MRA准确诊断各型BCS的例数（例）
Tab. 1  The case of BCS correctly diagnosed with B-TFE and 3D DCE-MRA (n)

2.2　BCS的侧支循环

       B-TFE和3D DCE-MRA对肝内、外侧支循环的显示情况见表2。由表2可知，B-TFE对肝内侧支循环的显示优于3D DCE-MRA，而后者对肝外侧支循环的显示更佳（图6,图7,图8）。

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表2  B-TFE和3D DCE-MRA显示32例BCS侧支循环的情况（支）
Tab. 2  The collateral circulation of BCS of 32 cases displayed on B-TFE and 3D DCE-MRA images (branches)

3　讨论

       BCS的病因学有先天性发育畸形学说、机械性损伤学说、血栓形成学说、感染静脉炎学说等^[6]；韩新强等^[7]提出环境和膳食因素导致体内微量元素异常对血管内皮细胞生长及血管形态和功能影响学说。根据梗阻部位，祖茂衡等^[8]将BCS分为3种类型：下腔静脉阻塞型、肝静脉阻塞型及混合性阻塞型（下腔静脉和肝静脉阻塞）。根据疾病发展过程BCS可分为：急性期、亚急性期、慢性期。由于BCS没有特异性临床表现，所以延误诊断或漏诊、误诊的较多；近年来由于影像学检查技术的迅速发展和诊断水平的提高，BCS的诊断率有了很大提高。

       B-TFE可无间隔扫描，可用于回顾性重建，扫描时间短，避免了呼吸运动所造成的伪影^[9]，多角度成像有利于血管病变的显示。B-TFE图像上，IVC内隔膜呈天幕状、膈顶状等信号；节段状病变表现为IVC亮血流信号在多个层面上消失，B-TFE还可显示闭塞两端下腔静脉相对空间位置关系、下腔静脉的走形方向和角度、闭塞近心端下腔静脉的情况；肝静脉阻塞表现为肝静脉主干纤细亮血流信号模糊或肝静脉主干影消失，开口部狭窄或闭塞可见等信号隔膜；肝内、外侧支呈迂曲粗大亮信号异常血管，B-TFE序列对于肝内外侧支循环的细小血管优势尤其明显，肝内侧支循环出现是对BCS的高度提示，肝外侧支循环的出现与否、分布情况及主要引流通道类型等对于BCS的综合评估均具有重要作用^{[3,4, 10]}。

       3D DCE-MRA对血管性病变的显示和诊断具有重要价值^[11]。下腔静脉的节段性阻塞表现为管状或锥状狭窄，膜性阻塞表现为天幕状或膈顶状阻塞，并且下腔静脉阻塞的具体部位（如肝段、膈段及膈上段）也可被明确显示。肝静脉阻塞则表现为血管内阻塞物或局限性狭窄。

       本组B-TFE漏诊混合性阻塞型4例，其中2例为下腔静脉膜性阻塞狭窄、2例为肝静脉膜性阻塞狭窄，隔膜极薄，B-TFE信号显示不清，结合3D DCE-MRA表现为隔膜呈天幕状斜行低信号而确诊。本组中1例混合性阻塞型和1例单纯肝静脉阻塞患者呼吸深度不一致，空间数据错位而减影不良导致3D DCE-MRA上对肝静脉阻塞漏诊，结合B-TFE得以确诊。在侧支循环的显示方面，B-TFE对肝内侧支循环的显示优于3D DCE-MRA，而后者对肝外侧支循环的显示更佳。笔者认为，3D DCE-MRA为冠状面成像，对肝静脉及肝内侧支的显示因此有一定的劣势，但对主要为上下走行的IVC和肝外侧支显示清楚；而多方位B-TFE则更有利于肝静脉和肝内侧支的显示，但由于其本身技术的限制，对血管性病变的显示，尤其是IVC和肝外侧支则不及3D DCE-MRA。

       总之，多方位B-TFE及3D DCE-MRA对BCS的定位、定性准确率高，两者各具优势，相互补充，联合运用B-TFE及3D DCE-MRA是诊断BCS的理想方法。