患者女，46岁。因"上腹部胀痛3月，加重3天"入院。发病以来无恶心呕吐、发热、呕血、黑便等。患者既往体健，无糖尿病、高血压及乙肝病史，入院实验室检查：CEA为1.14 ng/mL，AFP<0.500 IU/mL，CA-50为6.68 U/mL，CA19-9为42.31 U/mL，糖类抗原为121.5 U/mL，铁蛋白为185.98 ng/mL，糖原蛋白为25.60 U/mL。

       影像学检查：MRI平扫于肝Ⅷ段见一类圆形肿块影，大小约86 mm×75 mm×58 mm，其边缘光整，T2WI和DWI上肿块呈不均匀性高信号，In-phase像上肿块呈低信号，Out-phase上未见信号减低区。T2WI肿块内周边见多发大小不等的高信号囊泡影，直径约3~14 mm （图1,图2,图3,图4）。LAVA增强扫描：动脉期肿块部分区域呈明显不均匀强化，部分区域呈轻度强化，部分区域不强化，肿块包膜不强化；静脉期及延迟期病灶内部先前明显不均匀强化的区域信号减低，部分轻度强化的区域信号较前增高，原先不强化的区域呈"渐进性"强化，并见明显强化的包膜。LAVA增强四期扫描所示多发囊泡影未见强化（图5,图6,图7）。CT平扫肿块呈低密度影，CT值为43 HU，其内见多发类圆形更低密度影，CT值为21 HU，动态增强扫描肿块实质区多呈明显不均匀强化，其中多发囊泡影未见强化（图8,图9,图10）。另于肝Ⅱ、Ⅵ段见各见一结节影，病灶边界光整，内部信号均匀，FS T2WI和DWI结节呈高信号，In-phase上呈低信号，Out-phase上未见信号减低区，MRI及CT多期扫描结节均呈"填充式"强化。肝内、外胆管不扩张，胆囊、胰腺及脾脏未见明显异常。影像学诊断意见：肝内多发实性病变，考虑：(1)肝Ⅷ段实性肿块，考虑肝血管肉瘤，不除外原发性肝癌；(2)肝Ⅱ、Ⅵ段多发血管瘤。术后病理：(1)肝Ⅷ段病变：肉眼示切面呈实性灰白色，部分区域呈暗红色，并可见多发大小不等的囊变区，其内为暗红色液体，病理诊断（图11，图12）：中分化肝细胞癌伴多发囊变出血，CD34 (+)，AFP (-)，HAS (-)。(2)肝Ⅱ、Ⅵ段多发病变：肉眼示实性淡红色，病理：血管瘤。

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Fig. 1, 2, 3  Multiple higher signal bursa bubbles within the peripheral are showed in the FIESTA, FS T2WI and DWI.
Fig. 4  Out-phase image. The liver Ⅷ segment mass is a low signal, small bubbles is lower signal, the liver Ⅱ segment nodule is low signal.
Fig. 5, 6, 7  The arterial phase, portal venous phase and delayed phase. Liver Ⅷ segment mass mostly regions are heterogeneous enhancement, in the partial area is slightly enhanced, and shows an enhanced envelope. In the venous phase and delayed the signal of A become lowly, and the signal of B is increased, and the envelope is obviously enhanced. Dynamic enhancement shows multiple bursa bubbles which has no reinforcement. And in the liver segmentⅡ , Ⅵ we can see multiple nodules which are the "stuffed" enhancement.
Fig. 8, 9, 10  The unenhanced CT, the arterial phase and portal venous phase. The mass in the liver Ⅷ segment shows low density, vesicles lower density, in the arterial phase and portal venous phase is the same enhanced mode as MRI.
Fig. 11  Microscope (HE×40) showes typic heptic cell carcinoma.
Fig. 12  Immunohistochemistry stain indicating positive reaction for CD34.

讨论

       肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，多见于肝硬化患者（乙肝、酒精肝等），遵循了肝硬化再生结节→不典型增生→小肝癌→HCC的发病过程，可分为结节型、巨块型和弥漫型三类。典型HCC具有特征性的影像学表现：肝硬化背景、肿块、有假包膜，MRI上T2WI上稍高信号，T1WI低信号，动态增强扫描，特征为"快进快出"，这种表现在病变越小时越明显^[1]。大的肿块内可见不规则液化坏死。近肝门时易于形成癌栓。临床上患者多有明确的乙肝病史，化验显示AFP明显升高。

       本例患者没有乙肝病史，AFP为阴性，MRI上肝内有三个病灶，其中两个病灶为典型的肝血管瘤表现。肝Ⅷ段肿块以病灶周边多发小囊泡为特征，病灶边缘清晰，无肝硬化表现，无门脉栓塞、周围淋巴结、转移等表现。以上影像特征均不符典型肝癌影像学表现，特别是肿块边缘的多发囊泡影，尚未见于HCC的报道。动态增强检查肿瘤的大部分表现为"快进快出"，这一特点符合HCC强化特征^[2]，但其中有一部分组织出现"渐进性强化"，这一点又不符合典型的HCC的表现。病理证实了本例为典型的肝细胞肝癌，影像-病理对照分析，提示影像学上肿块周边的多发小囊泡表现为坏死囊变区伴有出血，病灶中心的纤维成分较多，所以出现了部分组织的延迟强化。