颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)是由多种病因所致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病。该病是少见的脑血管病，由于首次发作形式的多样化，临床体征和症状多样，所以较难诊断^[1]。而传统检查方法对该病的检查手段有限，容易误诊、漏诊^[2,3]。颅内静脉窦血栓CT诊断约有52.6%的错误率^[4]。而MRI是一种无创检查手段，尤其近年来许多新序列的临床应用，使得该病的诊断更趋成熟。尽管在紧急情况下，CT检查作为第一线研究，然而，最好的诊断方法是MR T1WI SE及T2WI SE结合来显示高信号血栓形成的血管和MRV对血管的无创性检查^[5]。笔者回顾性分析17例CVST患者的MR图像及相关临床资料，对该疾病的诊断进行总结，探讨其最佳影像诊断方法。

1　材料与方法

1.1　材料

       搜集2004年1月至2012年9月期间在我院就诊并经随访确诊为CVST的患者17例(其中8例初诊后转上级医院进一步诊治)，男6例，女11例，年龄22~67岁，平均年龄42岁，病程3天至1个月不等，急性期(<1周) 7例，亚急性期(≥1~2周) 8例，慢性期(>2周) 2例。急性发病表现为头痛、呕吐，伴或不伴局灶性神经功能缺损或癫痫发作。

1.2　检查方法

       17例患者均行T1WI、T2WI、FLAIR、DWI检查，14例患者行TOF法MRV检查，11例患者进行MRI增强扫描，8例患者行磁敏感加权成像(SWI)，10例患者行CT检查。

       使用GE Signa Profile 0.2 T扫描仪行MR平扫(其中11例行Gd-DTPA增强扫描)，头部线圈。(1)轴面快速自旋回波(fast spin echo，FSE) T2WI(TR 5100 ms，TE 800 ms)、T1WI序列(TR 5100 ms，TE 800 ms)，层厚12 mm，层间距2 mm，FOV 24 cm×24 cm，激励次数2，带宽3.91，矩阵256×256，相位(Phase) 192，相位视野(Phase FOV)1。(2)矢状面：快速反转回复序列(fast spin echo inversion recovery，FSEIR)，TR 5600 ms，TE 108 ms，层厚8 mm，层间距2 mm，FOV 24 cm×24 cm，激励次数2，带宽3.91，矩阵256×256，Phase 192，Phase FOV 1。(3)轴面自旋回波扩散加权成像(spin echo diffusion weighted imaging)：LSDI 8 mm，b值800；TR 220 ms，TE Min Fullms；层厚8 mm，层间距0，FOV 24 cm×24 cm，激励次数2，带宽10.42，矩阵256×256，Phase 192，Phase FOV 1。(4)MRV时间飞跃法(2D-TOF)：TR 42 ms，TE min ms，FA 70°，层厚2 mm，FOV 18 cm×18 cm，激励次数2，带宽4.17，矩阵192×192，Phase 128，Phase FOV 1。(5) SWI：使用西门子公司Magnetom Essenza 1.5 T超导MR系统行SWI检查，TR 28 ms，TE 2005 ms，FA 15°，层厚l mm，最小密度投影(MIP)重建层厚0.7 mm；扫描范围自大脑顶部到延髓下缘。

2　结果

       17例CVST患者的具体影像表现见表1。

       其中脑水肿1例，脑水肿合并蛛网膜下腔出血(SAH) 1例，脑梗死8例，脑出血2例，脑梗死合并出血5例。CVST受累静脉位于上矢状窦8例，横窦6例，下矢状窦1例，直窦2例，其中乙状窦、横窦同时受累1例，上矢状窦、窦汇、横窦同时受累3例，下矢状窦、直窦同时受累1例(图1)。

       静脉窦扩张(7例)；FLAIR、T2WI静脉窦流空效应消失(16例)(图1A)，DWI静脉窦信号增高(8例)；静脉性脑梗死在DWI显影(16例)；MRV显示对应静脉不显影或部分显影(14例)(图1B)；增强后病变静脉窦出现充盈缺损或部分充盈缺损(10例)(图1C)；SWI序列可见引流区扩张的静脉(5例)(图1E)。10例患者行CT检查，4例显示病变，6例未检出病变。

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图1  A：T2WI示上矢状窦流空信号消失；B：MRV示左侧上矢状窦、横窦、乙状窦未显影；C：增强后左侧横窦充盈缺损；D：SWI示双侧额顶叶多发出血灶伴轻度静脉扩张；E，F：同一患者。可见双侧基底节区及丘脑梗死，大脑大静脉、直窦扩张
Fig. 1  A: T2WI shows disappeared flow voids in superior sagittal sinus. B: Superior sagittal sinus, left transverse sinus and sigmoid sinus are not shown on MRV. C: Filling defects are found in left transverse sinus on the post contrast T1 weighted images. D: Multiple hemorrhage with mild vein expansion are showen in bilateral frontoparietal lobes on SWI. E, F: Bilateral basal ganglia and thalamus infarction and great cerebral vein, straight sinus expansion were seen on the same patient.

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表1  17例颅内静脉窦血栓患者的各种成像技术显影结果(例)
Tab. 1  The findings of various imaging techniques in 17 cases of CVST(cases)

3　讨论

       CVST临床表现复杂而不典型，主要为头痛、呕吐，伴或不伴局灶性神经功能缺损或癫痫发作。容易漏诊、误诊，随着常规MRI、MRV的广泛应用，诊断水平不断提升，该病的检出率较过去显著增高。病因多与感染、妊娠、产褥、外伤等有关，这些因素常导致血液呈高凝状态、静脉淤滞，容易诱发静脉血栓形成。受损静脉窦引流区出现血管怒张、淤血和脑水肿。继而脑组织内可见梗死、出血灶或出血性梗死^[2]。因此早期准确诊断对CVST具有重要的意义。

       CVST患者中，MRI最重要的影像表现之一是静脉里流空的信号消失，代之以等、高或混杂信号，提示血流改变和血栓形成^[6]。根据时期不同，静脉窦内出现各期不同信号的血栓。CVST急性期，受损静脉回流受阻，病灶远端引流静脉血流减慢、扩张，此时静脉窦内减慢的血流在T2FLAIR序列上表现为高信号，但此征象不具有特异性，需要与解剖生理因素^[7]及其他原因所致的静脉流速减慢相鉴别，如部分正常人生理性左侧横窦、乙状窦内血流缓慢^[8,9]也可导致T2FLAIR高信号；值得注意的是，急性期血栓(在有临床症状后的7 d内)在无对比剂的MRI上表现为非常微弱的信号强度，可能被误认为正常血流状态^[10]。SWI对于显示静脉血管非常敏感^[11]，扩张的远端引流静脉在SWI序列上则可直接显示(图1E)，并通过显示第二征象如淤血的静脉(表现为皮层静脉和穿髓静脉的充盈及侧支循环的慢血流)而评估CVST^[12]。静脉高压在CVST的早期、梗死或出血发生以前可以被检测到^[13]。另外，SWI在淤血和缺氧的脑颜面血管瘤病(SWS)。患者的功能成像上起重要作用，这些患者有可逆的神经病变和中风样的临床症状^[14]，SWI是显示脑部小血管较好的方法^[15]。在常规T1WI、T2WI部分静脉窦如上矢状窦可出现轻度扩张。T2WI常用SE序列，在静脉窦中为流空信号，如果在T2WI出现高信号或等信号，应首先考虑CVST的可能(图1A)。静脉扩张若不能代偿，可出现脑水肿，部分患者出现血管通透性增加、脑出血^[16](图1D)，SWI在显示脑出血方面敏感性优于常规梯度回波序列，具有较高的临床应用价值^[17]。另有部分患者出现脑梗死或脑出血，多为对称性或非动脉供血区梗死(图1F)，DWI对早期静脉窦内血栓及CVST所致的超急性期梗死具有重要诊断价值。增强扫描可见闭塞的静脉窦轴面中心不强化而周围强化，此为特征性表现。MRV是目前最好的无创性脑静脉检查方法^[1]，MRV表现为静脉窦不显影或部分显影(图1B)。正常人T1WI静脉窦呈高信号，CVST形成时亦为高信号，故T1WI对CVST无太大诊断价值。

       CVST的早期间接影像学表现多为脑水肿、静脉性脑梗死，MRI在软组织分辨率较CT有公认的优势，且DWI序列在超急性期脑梗死的发现方面亦远远早于CT；从直接征象来说，SWI对于显示静脉血管非常敏感^[11]，早期CVST患者扩张的远端引流静脉在SWI序列上可直接显示，静脉窦内减慢的血流在T2FLAIR序列上表现为高信号，而CT仅能从密度方面去判断，手段较为单一，且MRI可在无创条件下行静脉检查，直接显示血管内血栓发生部位，而无论DSA还是CT均须注入对比剂才能进行。

       综上所述，T2WI+FLAIR+MRV+增强扫描+SWI+DWI对CVST有重要的诊断价值，MRI可直接显示静脉窦和血栓以及CVST导致的脑内继发改变，且MRV无需对比剂即可显示静脉窦，替代有创的DSA检查^[18]。多模态MRI在CVST的诊断中具有不可替代的优势。