溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)属于炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)，是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病。根据病情严重程度和治疗效果，UC可选择手术治疗和药物治疗，后者需要密切跟踪，观察治疗效果。目前，对UC的随诊复查手段主要包括光学结肠镜检查、CT检查及MRI检查。光学结肠镜及黏膜组织学检查是诊断UC及观察疗效的金标准，但其属有创性检查，有发生肠穿孔的风险^[1]。CT检查有电离辐射，因此会增加受检者发生恶性肿瘤的风险^[2]。与其他检查方式相比，MRI检查具有许多优点，包括无创性、无辐射、良好的软组织对比、多平面成像能力，能较好显示透壁或壁外的病变，并且动态增强MRI (dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)能提供功能和血流灌注及毛细血管通透性等信息^[3]。有学者利用常规MRI对UC的MRI表现进行研究，发现肠壁增厚程度、肠壁是否水肿、肠壁的强化程度及肠系膜纤维脂肪增生等有助于判断UC的活动性^[4]。目前，有很多学者对MRI评估Crohn病活动性的可靠程度进行了研究^{[5,6,7,8,9,10]}。笔者利用常规MRI结合DCE-MRI，对比分析活动性和非活动性UC患者的MRI表现，评价两者的差异。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       2010年8月至2011年5月在天津医科大学总医院行MRI检查并经内镜活检或手术病理证实的UC患者共13例，其中男8例，女5例，年龄19~60岁，平均年龄(40.2±13.6)岁。以病理诊断为金标准，按照临床活动指数(clinical activity index, CAI)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)结果将UC患者分为活动组与非活动组^[11]。7例为活动期患者，反复黏液脓血便病史2~10年，平均4.6年，加重1~2周入院；非活动期患者6例，间断腹痛、腹泻、黏液脓血便1~10年，平均4.8年，规律用药，为定期复查入院。

1.2　MRI检查

       MR检查采用3.0 T MR扫描仪(Signa HDx，GE公司)，使用8通道体部相控阵线圈。检查前4 h及2 h嘱患者分2次口服浓度为2.5%的等渗甘露醇溶液共2000 ml，检查前20 min肌内注射盐酸消旋山莨菪碱(Raceanisodamine Hydrochloride，天津药业焦作有限公司)20 mg。对比增强使用Gd-DTPA(马根维显，拜耳医药)，使用双筒双通道高压注射器(MEDRAD公司，美国)经前臂静脉团注对比剂；剂量0.1 mmol/kg，注射流率2.0 ml/s，之后生理盐水冲管。MR扫描使用屏气轴面快速反转自旋回波(fast recovery fast spin echo, FRFSE)脂肪抑制T2WI序列。DCE-MRI使用屏气冠状面肝脏容积加速采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列，扫描参数：TR 3.1 ms，TE 1.5 ms，FOV 48.0 cm×38.4 cm，反转角15°，NEX为0.72，层厚3.0 mm，层间距0；于注射对比剂后30 s开始扫描，每30 s扫描1期，每期扫描时间为10 s，连续扫描10期，共5 min。

1.3　图像分析

       由2名具有10年以上腹部影像诊断经验的医师盲法读片，当意见不一致时，经讨论取得共识。观察项目包括：病变肠壁是否呈靶征(即肠壁水肿并分层强化)改变，肠壁周围是否有淋巴结肿大(短径>5 mm)、是否出现梳齿征(与肠壁垂直、增粗的系膜血管)，并测量肠壁厚度、增强后各期病变肠壁信号强度、病变肠管同侧腰大肌信号强度；描绘出时间-信号强度曲线(time-signal intensity, TIC)，计算出强化峰值时间(time to peak, TTP)；计算相对强化率(relative enhancement rate, Er)，即病变肠管增强峰值时间经腰大肌校正后的信号比值与增强前病变肠壁经腰大肌校正后信号比值的增强百分比。

       ROI的选取：ROI选取目测肠壁最厚区域，且均选取系膜侧肠壁。ROI取圆形，其直径尽可能接近肠壁全层，并避免包括肠腔内容物及肠壁外邻近组织结构。由2名医师于病变肠管同一层面测量3次，取平均值为最终测量值。

1.4　数据分析

       所有数据应用MedCalc 9.6.2.0和SPSS 13.0统计软件进行分析。数据中计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验，符合正态分布者计量资料用±s表示，再经Levene检验，若方差齐同，选择独立样本t检验；数据中计数资料行Fisher确切概率法检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　UC患者肠壁的常规MRI表现

       活动组7例肠壁厚度7.8~15.5 mm，平均(11.1±3.7) mm；非活动组6例肠壁厚度4.0~6.7 mm，平均(5.3±1.2) mm。两组肠壁厚度符合正态分布(P>0.05)，经独立样本t检验，活动组与非活动组肠壁厚度均数差异具有统计学意义(P<0.01；表1)。

       活动组7例肠壁黏膜面凹凸不平，肠腔狭窄。5例肠壁于脂肪抑制T2WI肠壁黏膜层为等信号，黏膜下层水肿表现为高信号，浆膜层为等信号；动态增强检查肠壁呈分层强化，即呈靶征样分层改变，余2例全层强化；3例可见肠系膜淋巴结增大(图1)；6例系膜侧见梳齿征(图2)；7例中5例病变累及全结肠，1例累及降结肠，1例仅累及乙状结肠；其中2例肠壁最厚区域位于降结肠，余5例位于乙状结肠。

       非活动组6例均全层强化(图3)，但目测强化程度低于活动组；1例病变肠系膜淋巴结增大；6例系膜侧均未见靶征及梳齿征；6例中2例病变累及全结肠，1例累及降结肠，3例仅累及乙状结肠；6例肠壁最厚区域均位于乙状结肠。

       对两组的肠壁靶征样分层改变、肠系膜淋巴结增大及梳齿征出现率行Fisher确切概率法检验，活动组与非活动组肠壁靶征及梳齿征出现率差异有统计学意义(P值均<0.01)；肠系膜淋巴结增大出现率差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

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图1  患者，男，23岁，活动性溃疡性结肠炎(UC)累及全结肠。A：轴面脂肪抑脂FRFSE T2WI示乙状结肠及降结肠肠壁明显增厚(黑箭)，乙状结肠黏膜下水肿，呈靶征(白箭)，降结肠系膜侧可见多发淋巴结(白箭头)；B：冠状面增强前T1WI LAVA，示乙状结肠壁明显增厚(白箭)；C：冠状面T1WI LAVA增强，示乙状结肠壁明显强化，强化呈分层状(黑箭)
图2  梳齿征，表现为乙状结肠系膜侧血管增粗(白箭)
图3  患者，女，28岁，非活动性UC累及全结肠。A：轴面脂肪抑脂T2WI，示乙状结肠肠壁增厚(白箭)；B：冠状面T1WI LAVA平扫示乙状结肠壁增厚(白箭)；C：冠状面T1WI LAVA增强扫描示乙状结肠及升结肠肠壁全层强化(白箭头)；D：冠状面T1WI LAVA增强扫描示结肠肝曲至降结肠肠壁全层强化(白箭头)，结肠袋消失，呈铅管样改变
Fig. 1  A 23 years old man with active UC involving the entire colon. A: Axial FS FRFSE T2WI shows wall thickening in sigmoid and descending colon (black arrow), submucosal edema in sigmoid colon, like "target sign" (white arrow), multiple lymph nodes in descending mesocolon (triangle). B: Coronal T1WI LAVA scan also confirms wall thickening significantly in sigmoid (white arrow). C: Coronal T1WI LAVA enhanced scanning demonstrates increased stratified enhancement of sigmoid (black arrow).
Fig. 2  Another case of active UC. Coronal T1WI LAVA enhanced scanning shows vascular widened in mesenteric side, like "comb sign" (white arrow).
Fig. 3  A 28 years old woman with inactive UC involving the entire colon. A: Axial FS T2WI shows wall thickening in sigmoid (white arrow). B: Coronal T1WI LAVA scan also shows wall thickening in sigmoid (white arrow). C, D: Coronal T1WI LAVA enhanced scanning demonstrates wholly enhancement from hepatic flexure of colon to sigmoid,and haustra of colon disappear, like "lead pipe" (triangle).

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表1  活动组与非活动组溃疡性结肠炎的常规MRI表现
Tab. 1  The table of conventional MR findings between the active group and no active group tulcerative colitis

2.2　UC患者肠壁TIC

       活动组肠壁TIC均呈速升缓降型，强化达峰值之后呈持续强化，存在较长的平台期；非活动组肠壁强化峰值低于活动组，TIC均为缓慢上升型，强化曲线持续上升(图4)。

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图4  活动组与非活动组UC的时间-信号强度曲线(TIC)
Fig.4  The time-signal intensity curves of active group and no active group.

2.3　活动组、非活动组DCE-MRI定量参数比较

       活动组TTP为60~150 s，平均(111.4±48.1) s；非活动组TTP为180~300 s，平均(240.0±50.2) s。活动组Er为48.8%~310.6%，平均(166.3±98.8)%；非活动组Er为5.4%~106.3%，平均(49.6±41.6)%。活动组、非活动组肠壁TTP值及Er值均符合正态分布(P>0.05)，经独立样本t检验，活动组、非活动组间TTP值及Er值差异均具有统计学意义(P值均<0.05)。

3　讨论

       目前，已经有很多学者对MRI评估Crohn病活动性的可靠程度进行了研究^{[5,6,7,8,9,10]}，但是利用MRI评估UC活动性的研究较少^{[4, 6, 12,13]}，据笔者检索到的资料，尚未见采用DCE-MRI评价UC活动性的报道。Maccioni等^[4]认为，虽然UC的病变只累及结肠且很少侵犯至浆膜层，大多数情况下只需结肠镜即可对病变的范围及严重程度进行评估，但UC仍会出现肠壁黏膜层以外及肠管周围的异常表现，因此，应用MRI对UC病变全面观察仍具有诊断价值。同时，笔者认为UC与Crohn病同属于炎症性肠病(IBD)，且两者之间的病理改变及影像学表现具有相似之处；因此笔者借鉴对Crohn病的研究思路，对UC进行常规MRI及结合DCE-MRI的初步应用研究。

       UC可分为活动性和非活动性病变，二者病理表现不同^[14]。Rimola等^[15]报道，UC肠壁黏膜表面溃疡形成、黏膜下水肿、肠壁强化程度增高及系膜淋巴结肿大并明显强化等提示病变处于活动期；肠壁增厚、结肠袋消失及肠腔节段性狭窄等提示病变处于非活动期。本研究活动性UC组中靶征样分层改变(5/7)及系膜侧梳齿征(6/7)为最常见的征象，且与非活动性UC组之间差异具有统计学意义，因此肠壁靶征样分层改变及系膜侧梳齿征对活动性及非活动性UC的鉴别具有一定价值。系膜淋巴结肿大在两组之间的差异无统计学意义，笔者认为可能与本组研究的样本量较小有关，还需加大样本量进一步研究。

       Oto等^[10]用常规MRI及DCE-MRI对小肠Crohn病的活动性进行了研究，选取回肠末端作为研究对象。本研究首次从DCE-MRI角度对UC的活动性进行分析，因无ROI选取的标准，笔者采用目测病变肠壁最厚区域作为研究对象。本组13例肠壁最厚区域中，11例位于乙状结肠，2例位于降结肠，与文献报道的UC常见的累及范围一致。

       Crohn病动态增强检查时，多数学者采用腰大肌对肠壁信号强度进行校正以获得相对信号强度^{[5,6,7,8,9,10]}。笔者借鉴此种方法，得出活动性与非活动性UC组之间病变肠段的Er值差异存在统计学意义。因此，Er对鉴别活动性与非活动性UC亦有重要的价值。

       DCE-MRI可反映组织毛细血管水平的血流灌注情况。Del Vescovo等^[16]报道，Crohn病活动期TIC曲线峰值较非活动期高，TTP缩短，呈速升缓降型，考虑与活动期病变肠壁黏膜及黏膜下层小动脉扩张有关；后期由于毛细血管的通透性增高，对比剂主要分布于组织间隙，因此曲线表现为较长的平台期；非活动期TIC曲线呈缓慢上升型，这是因为病变肠壁的血管扩张和毛细血管通透性增高已不明显，而且黏膜下层纤维化，血流量下降，TTP延长。本组病例活动性与非活动性UC的TIC曲线与Crohn病的TIC曲线相似，笔者推测UC的病理改变与Crohn病相似，同样可以反应UC病变微血管扩张和毛细血管通透性增高的特征，为鉴别活动性与非活动性UC提供了关键信息。

       本研究存在以下不足：本研究样本例数较少，未能将活动性UC患者按照轻、中、重度活动进行分级，活动性病变患者病情严重程度会对结果产生一定偏倚；因为样本数较小，未能通过ROC曲线确定鉴别活动性与非活动性UC病变的诊断阈及诊断能力；研究中为了增大ROI面积的选取，笔者选择了肠壁最厚区域的系膜侧作为研究对象，未能体现出病变段肠壁不均质性。

       综上所述，活动性和非活动性UC患者的受累肠壁厚度、肠壁靶征样分层改变和梳齿征出现率、TTP及Er存在差异，可用于评估UC患者病变活动度并指导临床治疗。