患者　女，30岁。清宫术时术者突然感到有脱空感，失去宫壁阻力，发觉所用器械进入宫腔的深度明显超过检查时所估计的宫腔深度。术后1 d，腹痛及肛门坠胀感伴发热，盆腹部压痛，体温38.6 ℃。实验室检查：白细胞18.3×10⁹/L，中性粒细胞80%。怀疑子宫穿孔。B超疑子宫穿孔伴浆膜层组织嵌顿，不排除大网膜及脂肪垂吸入宫腔嵌顿于子宫前壁。

       MRI采用Siemens Magnetom Avanto 1.5 T超导MR扫描仪。采用冠状面、矢状面及横轴面扫描。快速反转恢复序列(TIRM) T1WI (TE 22 ms, TR 5330 ms, TI 130 ms)，扰相梯度回波序列(FLASH) 2D T1WI (TE 7.15 ms, TR 220 ms)，半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列(HASTE) T2 (TE 85 ms，TR 1000 ms)，FOV 260 mm×380 mm~320 mm×380 mm,矩阵135×320~256×360。MRI表现：(1)子宫前壁近宫底的子宫壁不连续，邻近肠管与缺损部子宫紧贴、粘连；(2)子宫内壁厚薄不均；(3)双侧附件区有小囊状长T1、长T2信号影，为卵泡或囊肿；(4)陶氏腔积液。MRI诊断：子宫前壁穿孔并邻近网膜及肠管粘连，子宫肌壁及宫腔内未见网膜、系膜及肠管嵌顿(图1)。

点击查看大图

图1  A：TIRM T1WI矢状面示子宫后倾角度增大，子宫体前顶壁条状低信号穿孔，周围条片状中等信号为粘连组织；B：矢状面，FLASH 2D T1WI示子宫前壁穿孔呈条状低信号，C：横轴面与图1B同序列穿孔指向前方；D：轴面HASTE T2示穿孔道呈条状高信号；E：矢状面HASTE T2示条状高信号穿孔，陶氏腔积液
Fig. 1  1: TIRM T1WI sagittal plane shown uterus backward angle increases, the uterine body before the strip low signal perforated top wall, the surrounding strip sheet intermediate signal adhesions organizations. B: Sagittal, FLASH 2D T1WI shows uterinewall perforation was strip low signal the C: horizontal axis surface in figure 1B sequence perforation point forward. D: The axial plane HASTE T2 shows perforation road was strip high signal. E: Sagittal HASTE T2 shows a strip of high signal perforationDow effusion.

讨论

       子宫穿孔是人流术中最严重的并发症，如穿孔伴有盆腹部脏器损伤，如大网膜、肠系膜和结肠损伤，盆腔积液积血，引发腹膜炎等可危及患者生命。早期及时准确的诊断，为临床选择保守治疗、手术治疗或腹腔镜治疗方法具有重要意义，传统影像检查方法常常采用腹盆部超声、宫腔内超声、彩色多谱勒检查，用来判断是否穿孔、宫腔及肌壁间异常、宫旁脏器损伤和出血，X线腹部透视或立位腹平片检查有无气腹。子宫穿孔与宫内残留、子宫小肌瘤伴钙化、节育器嵌顿和剖腹产切口较易进行鉴别，前二者经彩色多普勒超声(CDFI)检查有异常彩色血流，节育器出现强回声，而剖宫产切口瘢痕无异常血流。但本例超声检查怀疑子宫穿孔处浆膜层周围组织嵌顿，不排除大网膜及脂肪垂吸入宫腔嵌顿于子宫前壁。MRI表现为子宫后倾角度增大，子宫前壁条状异常低信号(图1b,图1c)、高信号(图1d，图1e)，穿孔外缘与呈管状和条片状高、低信号的组织粘连(图1b)。诊断为子宫前壁穿孔，合并肠系膜粘连包裹。因MRI多序列、多参数、多方位成像，软组织分辨率高，部分的特殊组织订正能力(脂肪组织在抑脂或压脂序列呈低信号，纤维组织或瘢痕于各序列均呈低信号)的优势，排除了瘢痕子宫及临床怀疑穿孔处肠系膜或大网膜嵌顿^[3]，后者是一种更为严重的并发症，如不及时发现和处理，大网膜长时间嵌顿，将导致坏死，引发急性腹膜炎和败血症，甚至有生命危险。该患者经MRI明确诊断后，临床采用宫缩剂、抗生素等保守治疗半月后痊愈出院，避免了不必要的剖腹探查术或腹腔镜子宫穿孔修补术。通过本病例的回顾，当临床疑子宫穿孔及其合并症，超声及X线检查诊断依据不充分时，利用MRI求证是可行的选择。