脑静脉窦血栓（CVST）形成是由多种原因所致的脑静脉回流受阻性疾病，临床表现无特异性，易误诊、漏诊，如没能早期诊断和有效治疗，致残、致死率较高。随着MRI和MR静脉成像（MRV）的广泛应用，该病的正确诊断率有很大提高。笔者分析14例CVST病例资料，探讨其发病机制及MRI表现，旨在进一步提高对CVST影像特征的认识。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       搜集我院2009年11月至2012年12月14例脑静脉窦血栓患者资料，女10例，男4例，年龄24~68岁，平均36岁。其中剖腹产术后患者5例，中耳乳突炎2例，脑外伤1例。主要临床表现为头痛伴恶心呕吐、视力模糊伴视乳头水肿及肢体运动障碍、肢体无力或抽搐、意识障碍或偏瘫等。14例中8例经CT检查未发现CVST，仅发现蛛网膜下腔出血。发病时间：<7 d者3例，8~14 d者8例，>15 d者3例。14例患者均行MRI和MRV检查，发病时间<7 d的3例经MRI平扫漏诊，后经MRV确诊。

1.2　MRI和MRV技术

       MRI使用菲利浦Achlievai 1.5 T超导型头部线圈。选用SE序列，均行轴面、矢状面T1WI、T2WI。T1WI TR 450 ms，TE 10 ms；T2WI TR 3500 ms，TE 80 ms；轴面层厚5 mm，矢状面、冠状层厚均为7 mm；矩阵256×206；MRV选用2D-PC静脉成像，TR 30 ms，TE 9或10 ms。应用PC法成像，原理即去除静止组织影像，而使血管内定向流动的血流成像。

2　结果

2.1　血栓位置及脑损伤

       14例患者MRV检查，发现11例有2个及2个以上静脉窦受累，累及横窦血栓9例，累及上矢状窦血栓10例，累及乙状窦血栓8例；3例患者单个静脉窦受累，1例为直窦血栓，1例为横窦血栓，1例为乙状窦血栓。14例MRI检查，发现脑内异常信号11例，其中出血性脑梗死9例，单纯脑梗死2例，脑内无异常信号3例。

2.2　CVST的MRI表现

       发病时间<7 d的3例MRI显示上矢状窦血栓呈中等略低短T1信号和混杂不均短T2信号；发病8~14 d的8例中，上矢状窦累及横窦、乙状窦血栓呈短T1、长T2信号；发病时间>15 d的3例上矢状窦血栓呈明显的短T1、长T2信号。6例上矢状窦血栓信号有别于横窦、乙状窦血栓，提示血栓形成的时期不同。

       静脉性脑梗死表现为双侧或一侧皮层内散在的短T1、长T2信号，在DWI呈高信号。9例合并散在脑出血，表现为短T1、长T2信号。

2.3　CVST的MRV表现

       14例患者正常静脉窦和静脉血流信号消失，10例受累上矢状窦、横窦、直窦管腔粗细不均，局部变窄，血流中断闭塞，直窦、乙状窦呈狭窄不规则显影或不显影，表现为长条样充盈缺损，脑凸面及周围深部静脉增粗，4例周围形成侧支循环（图1，图2，图3，图4，图5，图6）。

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图1  T2WI示右侧横窦条带状高信号
图2  T1WI示右侧横窦条带状高信号
图3  MRV（PC）示右侧横窦血流信号消失
图4  T1WI示上矢状窦内高信号
图5  T2WI示上矢状窦内高信号
图6  上矢状窦血流信号减少，信号不均
Fig. 1  T2WI right transverse sinus strip high signal.
Fig. 2  T1WI right transverse sinus strip high signal.
Fig. 3  MRV(PC) right transverse sinus bloodstream signal disappear.
Fig. 4  T1WI superior sagittal sinus high signal change.
Fig. 5  T2WI superior sagittal sinus high signal change.
Fig. 6  superior sagittal sinus bloodstream sign to reduce, sign uneven.

3　讨论

3.1　CVST病因

       CVST是一种特殊类型的脑血管疾病，主要原因是脑静脉血管闭塞造成脑实质损害，临床上没有特别症状，常误诊为脑动脉性梗死、脑肿瘤、脑部感染等，治疗不及时预后不良。此病病因繁杂，主要分感染性和非感染性两大类，多见于22~38岁的女性，如妊娠、围产期及长期口服避孕药者。临床症状轻者不典型，重者会表现剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿，也可形成海绵窦综合征。有皮层损伤者表现为肢体障碍，如伴有深静脉血栓形成则可出现意识障碍。本组病例无特异的临床表现，仅靠体征和临床症状难以获得早期诊断与治疗，所以，影像检查至关重要，且有鉴别诊断重要作用。CVST会引起脑静脉回流受阻，高颅压引起脑实质损害、脑梗死、皮层出血等。因此，早期明确诊断、发现静脉窦闭塞和病损范围、判断继发性脑实质损害及其程度对临床指导药物治疗具有关键作用。对于仅仅颅压升高伴或不伴有神经系统体征者，或以意识不清为主的亚急性脑病患者，尤其是中青年患者，都要考虑到CVST的可能。结合相关检查CT、MRI、MRV、DSA都能确诊。若对CVST临床及影像认识不足，常会导致漏诊、误诊。本组8病例CT平扫均未作出CVST诊断。

3.2　MRI表现

       MRI对血液流动特异性敏感，闭塞的脑静脉窦内流空信号消失，窦内血栓形成随时间变化而显示不同信号。静脉窦血栓形成与颅内血肿相似的影像分期及表现：急性期（<1周）呈稍长T1WI信号，长T2WI信号；亚急性期（1~2周）呈短T1W1、T2WI信号；慢性期（>2周）呈等T1WI、长T2WI信号^[1]。本组11例影像表现与文献描述符合。在临床中遇到的CVST患者绝大部分是急性后期、亚急性期或慢性期，MRI表现较为典型，极易诊断。而在急性早期为长T1、短T2信号，极易漏诊。本组3例因没有正确认识CVST急性早期特殊表现而漏诊。极短T2WI信号是急性期CVST的重要影像表现。以下几点有助于脑静脉窦血栓形成的MRI诊断：(1)多方位扫描显示正常静脉窦血流流空信号消失，而呈中等T1或短T1信号。(2)延长TR时间，静脉窦内仍有高信号。(3)静脉窦内显示极短T2WI信号，而窦壁却呈高信号，也是急性期脑静脉窦血栓的重要征象。（4）同时行MRV扫描有利于急性期脑静脉窦血栓的诊断。

3.3　MRV影像表现

       MRV利用流动血液与周围静止组织在纵向磁化的差异下进行成像，显示脑静脉窦血栓的直接征象，直观、形象地显示出静脉窦的充盈情况，受累的脑静脉或静脉窦闭塞、不规则狭窄和充盈缺损，是不同于脑实质水肿及斑点样出血点的脑静脉窦血栓形成的间接征象。正常的脑静脉和静脉窦在MRV表现为高信号，如果脑静脉窦腔内被完全阻塞，在MRV可显示为没有血流信号；不完全性阻塞、少量血流穿行血栓之间，表现为不连续、不均匀的较低血流信号，静脉窦不规则显影浅淡或不显影，局部管腔狭窄或闭塞，血流信号中断，并可见侧支循环形成。本组14例患者均行MRV检查，累及的静脉窦可见充盈缺损或狭窄、闭塞，不规则不连续低血流信号。上矢状窦、横窦及乙状窦受累最多见，本组11例患者血栓累及2个或2个以上静脉窦，可能由于无瓣膜的脑静脉内血流方向可相互逆流，血流缓慢，一旦形成血栓则有扩展趋势^[2]。MRV还有一大优点，可以不受血栓随时间变化的影响，可从旋转不同角度观察血栓的静脉窦，弥补MRI平扫或增强假阴性的缺陷，与常规MRI相比，还可证实CVST的存在，明确血栓范围、部位、狭窄程度，明确急性期或陈旧性血栓，还可观察治疗后血管再通恢复情况，是诊断CVST一种重要补充方法，可克服血管造影诊断脑静脉窦血栓的不足^[3]，有利于评估疗效。

       以往认为DSA是诊断CVST的金标准，但它是有创伤检查，风险大，费用高；由于脑静脉结构变异及DSA分辨率不足，且不能分清静脉窦闭塞是外在压迫，还是先天发育或静脉窦血栓形成，不能显示CVST伴随继发脑梗塞、脑出血病变；目前，已不常规用介入溶栓方法治疗。CT虽能检查出脑静脉血栓及伴发脑梗塞、脑出血表现，但脑静脉血栓CT平扫密度比脑实质稍高不明显，不易被发现，极易漏误诊，作用有限。提高对脑静脉窦血栓的高密度影及增强时"δ"征的认识，是CT减少漏误诊的关键^[4]。

       CVST继发的脑损害日益受到人们重视，在脑实质严重的、不可逆的损伤发生前，进行早期诊断与治疗至关重要。常规头颅MRI诊断急性早期的CVST难度较大，应行MRV检查。本组14例CVST患者的MRI和MRV检查结果提示两者对CVST的诊断具有高度敏感性，既能显示直接征象又能显示间接征象，还可反应病理变化过程和评估治疗效果，两者联合检查是无创性检查的理想方法^[5]。MRI和MRV有良好的空间分辨率和血流敏感性，有利于显示静脉窦内血液流空情况、血栓情况以及继发性改变，且具有无创、无辐射及简单、快捷、准确的特点，确诊CVST，进一步了解脑实质损害具有重要的临床价值，使CVST在MRI上易于诊断，MRV被认为是目前最好的无创性脑静脉成像的诊断方法。结合MRI，必要时行DSA检查，脑静脉窦血栓形成的诊断已不是难题，且治疗效果较好。