子宫肌瘤（即子宫平滑肌瘤）发病率很高，是目前女性生殖系统最常见的子良性子宫肿瘤，也是临床第二常见的子宫切除术指征。子宫肌瘤患者中约25％有明显的临床症状，包括经期延长、经量增多，盆腔压迫或疼痛，少数可导致不孕^[1]。目前临床已有很多手段治疗子宫肌瘤，包括开腹子宫全切术、经腹腔镜子宫全切术、经阴道子宫全切术、肌瘤剔除术、子宫动脉栓塞治疗^[2]等，但是这些治疗方法对患者均会产生较大创伤。MR引导下聚焦超声术（MR guided focus ultrasound，MR-gFUS）是近年来出现的一种针对子宫肌瘤的微创治疗手段，该技术能够在MRI实时温度监测及实时动态定位图像的引导下，应用热消融技术治疗子宫肌瘤^[3]，术后恢复时间短，无需住院，在国外已有超过5000例以上的临床应用，并且有接受聚焦超声治疗后生育的病例报道^[4,5]，但该技术目前在国内应用较少，不为广大临床医师所熟悉。为此，笔者综述MR-gFUS治疗症状性子宫肌瘤的临床现状，希望加深对该技术的了解。

1　加深MRgFUS的发展背景

       MRgFUS于十余年前研发问世，目前已是一种应用于子宫、乳腺、骨骼、前列腺、肾脏以及肝脏肿瘤等多种脏器及疾病的新型治疗手段，2012年美国食品药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）通过了其在神经系统的应用，而其在临床上应用最成熟的领域即症状性子宫肌瘤的治疗^[6]。MRgFUS治疗子宫肌瘤于2004年10月由FDA正式批准应用于临床^[7,8]，2005年起美国、加拿大、欧盟以及日本、韩国、新加坡等国家及我国香港先后引进了MR引导聚焦超声仪治疗子宫肌瘤，但此技术在国内至今报道寥寥^[9,10]。

2　MRgFUS治疗子宫肌瘤的原理

       MRgFUS治疗子宫肌瘤的过程中，将高能聚焦超声束聚焦于所选中的靶目标肌瘤内，超声束可以安全通过相邻组织，使得肌瘤内聚焦点温度迅速升高至55℃～90℃^{[8, 11]}，而一般子宫肌瘤内的蛋白质在55℃以上便会变性进而凝固性坏死^[12]。因此，给予子宮肌瘤多次、多处的超声聚焦照射，热消融后肌瘤组织发生凝固性坏死，之后经过逐渐的自体吸收，达到肌瘤体积减小的目的，进而患者的临床症状得到缓解^[13]。相比于其他超声治疗术（如超声引导下的聚焦超声治疗术等），MRgFUS由于引入MR成像设备与聚焦超声治疗设备进行整合，实现了在聚焦超声治疗肌瘤的同时，利用MR图像实时定位并实时监测热消融靶部位温度的目标，而且能够持续得到治疗区域及周围组织的实时动态图像，从根本上确保了治疗的安全性^[13,14]。

3　MRgFUS的筛选条件

       因子宫肌瘤患者情况各异，为了确保治疗的有效性及安全性，并不是所有子宫肌瘤患者都符合治疗标准，欲行MRgFUS治疗的子宫肌瘤患者需满足以下筛选条件：（1）肿瘤质地：国外许多研究中将肌瘤按T2WI的信号长短，将肌瘤大致分为3种类型：1型，短T2信号；2型，中等T2信号；3型，长T2信号。相关临床研究表明，1型肌瘤对于超声束聚焦的热效应敏感，易于达到热消融的温度，并且治疗效果较好；肌瘤在T2WI序列上呈长T2信号，可能是由于肌瘤血供较丰富，因而很难达到消融温度，故此类子宫肌瘤患者不宜行MRgFUS治疗；而T1WI增强序列呈不均匀强化者，可能是由于肌瘤的分隔或非灌注区使得热能分布不均而致治疗失败，故此类患者亦不宜选择此项疗法。（2）肿瘤位置：欲行此项治疗的患者，其肌瘤中心应距离皮肤<12 cm，且距离骶骨>4 cm。因为当肌瘤中心距离皮肤>12 cm时，会使得大部分肌瘤位于超声治疗范围之外，超声路径走行过长会导致超声能量衰减，肌瘤便较难达到组织热消融的温度；而肌瘤中心距离骶骨<4 cm则会由于骨组织更易吸收超声能量，而增加超声能量损害骶丛神经的危险性。(3)妊娠情况：妊娠状态的患者显然不适合于任何针对子宫及附件的操作治疗。虽然国外已有治疗之后成功生育的报道，但在国内此项研究尚属空白，故从安全考虑，此类患者目前尚不建议行此项治疗。(4)腹壁瘢痕：因瘢痕更容易吸收能量，在治疗温度时，超声路径上的瘢痕所吸收的能量较肌瘤组织多，因此若要使肌瘤达到热消融温度，腹壁瘢痕便会被灼伤。较小的瘢痕可通过使用瘢痕胶对皮肤表面进行遮挡，防止皮肤灼伤；而瘢痕较大时，则需较大瘢痕胶才能做好皮肤保护，当被遮挡的能量超过一定限度，会造成穿过能量太少，很难达到治疗效果，以致治疗失败。(5)合并腺肌症：因通常情况下，子宫腺肌症临床症状较子宫肌瘤更为严重，其症状多会掩盖MRgFUS治疗子宫肌瘤后的效果评估，故当前MRgFUS治疗子宫肌瘤的相关研究多将合并腺肌症的患者排除在外；但目前也已有MRgFUS治疗子宫腺肌症后顺利妊娠、分娩的相关病例报道^{[3,4,5, 15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25]}。(6)盆腔内金属置入物：如患者盆腔内有金属置入物（如节育器）不能或不愿取出，那么此类患者的金属置入物一方面会在超声聚焦的过程中及MR扫描过程中产生明显的热效应，存在一定危险性；另一方面金属会在测温序列中产生严重的MRI伪影，影响图像质量从而影响治疗评估，因此盆腔内有金属置入物的患者不应行此项治疗。（7）合并其他疾病：当子宫肌瘤合并盆腔畸胎瘤，且畸胎瘤位于MRgFUS治疗路径上时，畸胎瘤内的钙化灶会大量吸收、遮挡能量，导致治疗失败，故此类患者不建议行此项治疗。目前因FDA尚未批准将MRgFUS应用于子宫恶性病变的治疗，故对于合并子宫恶性病变的患者亦不应行此项治疗。(8)其他条件：患者对MRI对比剂无过敏，无幽闭恐惧症；患者在治疗过程中，听力、理解力均无障碍，能够随时与医师进行交流、配合，能够保证安全、顺利地完成扫描及治疗全过程。

4　治疗步骤

       治疗前应选择MRI轴面、矢状面及冠状面T2WI序列行全盆腔扫描以准确定位肌瘤及盆腔主要结构，勾画脏器轮廓以保护包括皮肤、肠道、耻骨、骶骨等重要盆腔结构，将病灶轮廓输入后自动生成治疗计划。为减少疼痛、平静情绪和防止患者移动致靶区移位，可于超声治疗前经静脉给予患者镇静和止痛药物，如芬太尼(Fentanil，100 ug)、欧贝（Ondansetron，4 mg）、凯纷（Flurbiprofen axeyil，100 mg）、咪唑安定(Midazolam，5 mg)或曲马多（Tramadol，200 mg）。患者下腹部需备皮，检查前应排空膀胱，开放静脉通路；同时患者需手持紧急制动钮，以便出现严重不适时可自主终止治疗，避免不良后果发生。患者在MR超声手术治疗床上取俯卧位，于下腹部固定特殊用途成像线圈，进入治疗磁场中。治疗开始之前，应在治疗靶区内行低能量超声测试，通常将此时能量设定频率为1.0 MHz，20~50 W，大约持续16~20 s；直到在温度敏感性MR图像上看到焦点，才可提高能量至频率1.0 MHz，90~130 W，连续移动超声波束聚焦点，每次持续20~24 s，之后冷却90~120 s^[15]，直至达到目标温度；同时利用MR快速序列进行实时形态及温度监测，直至完成全部目标肌瘤体积的治疗。术后患者经过短期（30~60 min）观察，无异常症状或主诉即可离院。

5　治疗结果

       治疗效果的评价可分为即刻疗效及长期疗效，大量关于治疗效果的研究均采用治疗前后患者子宫肌瘤NPV比值（即无强化区体积比：治疗后增强T1WI上的肌瘤内无灌注区体积／治疗前平扫T2WI上的肌瘤体积）^[26,27]来评价MRgFUS对子宫肌瘤的即刻治疗效果，用症状严重程度评分(symptom serious score，SSS)^[28]或生活质量问卷(quality-of-life，QOL)来评价长期疗效。NPV比值与SSS评分存在一定的相关性，但患者标准化SSS评分及生活质量问卷主要与肌瘤的位置、大小等因素相关^[29]，如黏膜下肌瘤主要导致患者月经量增多，浆膜下肌瘤外生性生长可对周围结构产生压迫症状，且症状随肌瘤增大而加重；而NPV比则主要与肌瘤的质地、术者的操作熟练程度等因素相关，如肌瘤呈T2均匀低信号且T1强化均匀，此类肌瘤对聚焦超声反应良好，其NPV比值较高，同时可通过高水平操作来提高NPV比。上述原因均可能导致患者NPV比值与标准化SSS评分的相关性不高。绝大多数研究结果表明，MRgFUS治疗后标准化SSS评分较治疗前明显降低，患者生活质量明显提高，即MRgFUS治疗子宫肌瘤有良好效果。目前最长的随访研究大致为3年^[30]，相关研究表明，患者在行MRgFUS治疗后2.5年内无需行其他方式的治疗，且不会发生或大或小的长期并发症。此外，也有学者采用高级序列（如DWI）来评价MRgFUS的治疗效果，但DWI序列图像变化规律不明确，且扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）尚未能得出明确评价指标^[31]。

6　不良反应

       多年来的研究结果表明，MRgFUS治疗后出现的不良反应并不十分常见，临床将治疗过程中及治疗后可能会出现的各种不良反应，大致可以归为3类。第一类是由于治疗过程中的高能聚焦超声对肌瘤的热消融所导致的不良反应，如腹部酸痛感、月经一过性增多等较为常见。有文献报道，约11％的患者治疗后会发生腹部疼痛^[24]，但大多症状轻微，与患者身体移动或超声能量过高有关，可在较短时间内自行恢复，亦可通过保证制动、降低超声能量来减轻症状；月经一过性增多通常于下一次月经周期即可自行恢复正常。第二类是由于聚焦超声治疗子宫肌瘤时所特需的体位或程序导致的不良反应，如长时间俯卧位诱发颈椎病加重、注射MRI对比剂导致对比剂渗漏、下肢深静脉血栓等。可于术前选取适当体位来预防颈椎病发作；当发生MRI对比剂渗漏后应即刻冷敷渗漏部位，使微血管收缩，以减轻局部水肿及避免药物大范围扩散，之后配置复合液进一步冷敷^[32]；亦可让患者穿静脉曲张袜防治发生下肢深静脉血栓。第三类是由于患者本身因素或肌瘤位置等因素导致超声路径较差所致，如剖宫产后腹部皮肤瘢痕粗大，容易导致皮肤灼伤，肌瘤位置偏后靠近骶丛神经容易引起下肢神经症状，此外还可发生肠穿孔、膀胱损伤等^[3]。下肢神经症状、肠穿孔、膀胱损伤等均可通过实时MR图像监测周围组织结构，调整超声路径以降低损伤风险。多数MRgFUS治疗子宫肌瘤术后随访结果表明，尽管应用MRgFUS治疗子宫肌瘤可能会出现上述多种并发症，但多为一过性，只有少数需在治疗后一段时间恢复。

7　MRgFUS与其他子宫肌瘤治疗手段的优势及不足

       目前临床上对于子宫肌瘤已有多种治疗手段，有些患者因拒绝手术，则只观察不治疗，随时监测症状的任何进展，有些时候，尽管肌瘤的症状随着停经而减轻，但肌瘤继续生长，当肌瘤体积超出某个尺寸，就不能做非入侵技术治疗。另外，激素治疗也可作为一种非外科手术的保守治疗法，应用GnRH进行药物治疗导致停经症状，使肌瘤收缩，但治疗仅保持6~12月有效，在停止治疗后其症状可能迅速回复。当然，曾经应用最多的仍旧是子宫切除术。由于子宫已经切除，故肌瘤不会复发，但患者术后即丧失了生育能力，大大降低了患者的生存质量，且在恢复期间需要住院，住院时间较长，还可能会出现其他并发症。经腹子宫肌瘤切除术，虽保留了生育能力，但可能出现其他并发症^[24]；且如果长出了新的平滑肌瘤，可再次出现相关症状。经腹腔镜子宫肌瘤切除术比经腹子宫肌瘤切除术入侵性小，但不适用于较大、多发或较深的肌瘤，恢复时间相对较短，亦可能出现其他并发症。子宫动脉栓塞术为一种微创治疗手段，用导管将聚乙烯醇珠注入子宫动脉，阻断肌瘤血供致肌瘤坏死，较子宫切除术或子宫肌瘤切除术的住院时间短。子宫动脉栓塞后症状即可缓解，其风险包括过早闭经、严重感染、出血，且除肌瘤以外，还可造成其他部位栓塞，在术后前2 d内常有强烈疼痛^{[24, 32]}。MRgFUS作为一种非侵入性门诊治疗术，相较于超声引导下聚焦超声术来讲^[33]，MRgFUS采用三维定位技术，能够做到肌瘤精确定位，且能实时监测、控制温度，在治疗过程中患者与医师能够及时交流、反馈，不需全身麻醉且无需住院^[34]，不受经期影响^[35]，术后很快即可恢复正常活动，治疗时间最短且能保护子宫和宫颈，但较其他传统治疗手段治疗人群范围较小，如患者有MRI增强扫描禁忌证者一般不能行此项治疗。另外，国外也有文献报道，MRgFUS术前3个月应用促性腺激素释放激素激动剂可以提高聚焦超声术治疗子宫肌瘤的效果^{[21, 36,37]}。虽然MRgFUS价格相对昂贵^[38]，但是从性价比方面考虑，MRgFUS的价值非常明确。

       综上所述，MRgFUS作为治疗子宫肌瘤的一种非侵入性门诊治疗术，对T2WI上呈短T2信号且T1WI增强后均匀强化的子宫肌瘤定位精准，有良好的治疗效果，在治疗时无需全身麻醉、治疗后无需住院，术后很快即可恢复正常活动，无辐射、痛苦小，副反应少且多为一过性，患者治疗后仍有妊娠的希望。随着科学技术的不断发展以及全社会经济水平的不断提高，MRgFUS在不久的将来有望广泛应用于临床子宫肌瘤的治疗。