脑微出血灶（cerebral micro-bleedings，CMB）是指直径<5 mm的出血灶，通常发生于灰质深部、白质皮层下^[1]。本研究中，将CT和MRI常规检查均未显示的CMB定义为隐匿性CMB(recessive CMB，rCMB)。由于CMB体积小，周围组织无明显水肿，临床症状缺乏特异性，CT及常规MRI序列对其检出率稍低。近年来发展起来的磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）是较新的MR成像技术，采用在三个方向施加完全流动补偿的高分辨三维梯度回波序列进行扫描，对不同组织间磁敏感差异非常敏感，在诊断脑外伤、脑肿瘤、脑血管畸形、脑血管病等方面具有较高的价值^[2]。笔者主要探讨SWI成像技术在CMB及rCMB中的应用价值。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       搜集2012年1月至2013年5月间MRI检查诊断为CMB的45例患者，包括36例高血压，5例出血性脑梗死，1例弥漫性轴索损伤，2例脑肿瘤，1例海绵状血管瘤。所有患者均进行了常规T1WI、T2WI、FLAIR、DWI扫描及SWI扫描。其中男31例，女14例，年龄40~ 86岁，平均（65±10）岁。临床症状包括头痛、头晕、癫痫、眩晕、痴呆、语言障碍、偏瘫、共济失调等。

1.2　MRI检查方法与图像分析

       应用3.0 T MR全身检查设备(Achieva 3.0 T TX, Philips)，45例均行常规MRI平扫与SWI检查。MRI检查序列包括平扫轴面T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、矢状面T1WI、SWI。均采用SENSE并行采集技术，SENSE因子为2，层厚6 mm，层间距0.6 mm，重建像素大小0.9 mm × 0.9 mm，激励次数2，矩阵512×256。SWI成像方法是采用Ven-Bold-HR三维梯度回波序列，扫描获得磁矩图像及相位图像后，将相位图进行过滤，生成新的相位蒙片图，与磁矩图像结合，生成SWI图像。由2名副主任医师阅片，分析记录MRI及SWI病灶大小、部位等特征。

1.3　统计分析

       应用IBM SPSS 19.0软件进行统计学处理。对微出血灶检出率的比较使用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　微量出血灶的检出率及分布

       在45例中，常规MR序列共检出CMB病灶162个，最少0个，最多5个；SWI序列共检出CMB病灶191个，最少1个，最多11个。其中，4个病灶在SWI中被误认为是静脉断面，2个钙化灶在常规序列中误认为是出血灶。SWI检出率是常规MRI检出率的1.18倍，两者的检出率差异有统计学意义。常规MRI序列与SWI序列的检出率比较见表1。CMB的发生率在基底节区最高，其次是皮层及皮层下区域、脑干及小脑。

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表1  常规MRI与SWI序列的检出率的比较
Tab. 1  Conventional MRI and SWI sequence comparison of detection rates

2.2　CMB的SWI表现

       45例中，19例伴有急性脑梗死，5例伴有脑出血。经随访1周，4例继发急性脑梗死。本研究SWI发现了CT和MRI常规检查未显示的rCMB 21例，共29个CMB病灶。其中，高血压性CMB 13例，rCMB性脑梗死8例。高血压性CMB表现为圆形低信号，部分病灶外周可见单层或双层环形低信号（图1），主要分布于皮层下、基底节、丘脑、小脑半球或脑干部位。出血性脑梗死表现为大片梗死区内散在不规则、大小不一、数量不等的低信号影。脑肿瘤微出血显示肿瘤病灶内不规则低信号出血点，可见粗大的引流静脉。弥漫性轴索损伤表现为脑内皮髓质交界区、基底节或脑干等部位散在的、大小不一的点状或串珠状低信号影，边界清楚。微小动脉瘤微量出血表现为血管走向区类圆形低信号，边界清楚。海绵状血管瘤表现为多发类圆形低信号影，病变范围较T2WI增大，边界更清楚。

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图1  女，76；高血压。左侧基底节区散在急性腔梗灶伴两侧基底节区微出血灶。A：T1WI示两侧基底节区多发低信号；B：T2WI示两侧基底节区多发高信号，病灶外周可见单层或双层环形低信号；C：SWI示两侧基底节区多发类圆形低信号
Fig. 1  Female, 76. hypertension patient, scattered acute lacunar lesions in the left basal ganglia with micro hemorrhage in both sides of the basal ganglia. A: T1WI sequence. Multiple low signal lesions in both sides of the basal ganglia. B: T2WI sequences. Multiple high signal lesions in both sides of the basal ganglia with single or double peripheral annular low signal intensity. C: SWI sequence. Multiple round-low signal intensity in both sides of the basal ganglia .

3　讨论

       CMB与认知障碍、脑实质出血、脑卒中、高血压、高血糖以及脑血管淀粉样、纤维玻璃样变性等因素有关^[3]，是增加远期脑出血风险的因素之一。本组45例中，19例伴有急性脑梗死，5例伴有脑出血，经随访，4例继发急性脑梗死，提示CMB发生率与急性脑梗死及脑出血高度相关。SWI在CMB及rCMB中的高检出率可指导临床选择最佳治疗方案。CMB数量与脑白质疏松严重程度及腔隙梗死数量密切相关，数量多提示微血管病变已达到晚期，有出血倾向^[4]。笔者将rCMB定义为CT和MRI常规检查均未显示的CMB，其临床症状无或轻微，健康人中发生率约5%，多发rCMB可预测再发脑出血和腔隙性梗死，伴有rCMB的患者发生致残或致死性脑卒中的概率明显增高。

       SWI是利用不同组织磁敏感差异而产生MR影像对比的一种技术，可以敏感检测CMB以及出血产物，本研究中采用SENSE技术，加速因子为2，使SWI序列扫描时间缩短，提高了检查效率。SWI在患者出现症状后2 h即可显示出血病灶，表现为类圆形低信号，最早在发病后23 min即可发现CMB，其敏感性明显超过CT及常规的MRI序列^[5]，本研究结果与此相近。但是，SWI低信号并不代表急性或慢性脑出血，而是代表出血退化的产物如含铁血黄素沉积，后者或是一种具有出血倾向的状态。本组45例确诊为CMB脑血管病患者，常规MR成像共检出CMB病灶162个，SWI共检出CMB病灶191个。SWI发现CMB病灶的数量约是常规MRI序列的1.18倍，两者的检出率有统计学意义(χ²=22.90，P<0.01)。说明SWI技术对于CMB病灶的检出率较常规MRI序列高，与以往的研究相仿^[6]。CMB不同区域的好发程度也有差异。本研究结果显示CMB的发生率在基底节区最高，其次是皮层及皮层下区域、脑干及小脑，与以往的研究一致^[7]。CMB多发于基底节区及皮层下可能与高血压及脑血管淀粉样病好发CMB有关。

       本研究结果显示SWI发现了CT和MRI常规检查未显示的rCMB 21例。其中，rCMB性脑梗死8例。另外，SWI对脑肿瘤、弥漫性轴索损伤、动脉瘤、海绵状血管瘤等都有较高的检出率。急性脑梗死伴发少量微出血或溶栓过程中少量渗血在临床上很常见，确定是否并发微出血可决定临床治疗方案。以往对梗死后脑出血的检测主要依赖于CT检查，但其敏感度及特异度低。研究表明SWI序列可检出所有超急性期及急性期的梗死后出血，还可以检测脑梗死病变区周围的侧支循环，从而更好地预测溶栓后的出血风险，为临床应用溶栓药治疗脑梗死提供重要信息。SWI可检测到肿瘤内小的引流静脉和微出血，高级别的胶质瘤常有出血成分，对肿瘤分级可能有用。对于弥漫轴索损伤，SWI可以发现更多的出血灶及CT和其他常规序列不能发现的CMB。常规MRI对于动脉瘤伴血栓形成或者远端小动脉瘤的显示不及SWI，这是因为血栓形成导致相应血流速度较慢，去氧血红蛋白的增加改变了组织间磁敏感性。脑海绵状血管瘤是一种先天性脑血管畸形，属于隐匿性血管畸形，是青壮年自发性脑出血的主要原因之一。T1WI及T2WI可见不同时期的出血，因而不难诊断，但是少数病灶的窦样扩张径过细，血流速度较慢，且伴有血栓和钙化等因素，因而容易漏诊。

       SWI序列较传统MRI序列对CMB的大小、数目及部位显示更佳，有利于超早期脑出血及rCMB的诊断，从而促进临床治疗方案的优化，而指导临床及早进行干预治疗，预防脑出血的发生或者减少脑出血并发症，明显提高患者的生活质量，但因磁敏感效应产生的信号不仅由去氧血红蛋白产生，还有其他原因如脑组织内铁和神经胶质增生等，有时难以区别小静脉、小出血灶、血栓及铁质沉着等，需要参考病灶的形态进行鉴别。总之，SWI序列较其他常规MRI序列在发现CMB方面具有更大的优势，建议作为MRI检查常规序列之一。