前交叉韧带黏液样变性是比较少见的疾患，文献报道较少而且多为个案报道^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]}。前交叉黏液样变性是葡萄糖胺聚糖沉积在韧带纤维之间而导致韧带增粗，临床多表现为膝关节疼痛，屈曲活动范围受限^[1,2]。由于前交叉韧带黏液样变性在MRI上表现为弥漫性高信号，易误诊为韧带撕裂^[4,5]。本研究的目的是描述前交叉韧带黏液样变性的MRI特征、伴随征象及发病率，以提高对本病的认识。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       回顾性分析2009-2011年经我院检查的4540例膝关节MRI数据库资料，根据前交叉韧带黏液样变性诊断标准，其中有34例被诊断为前交叉韧带黏液样变性，平均年龄为40岁(最小年龄17岁，最大年龄66岁)，女20例，男14例，左膝21例，右膝13例。纳入标准：符合前交叉韧带黏液样变性和腱鞘囊肿诊断条件的病例。排除标准：不符合前交叉韧带黏液样变性和腱鞘囊肿诊断条件；膝关节有明确的外伤史；关节内手术史。其中5例为关节镜证实。所有34例患者均有膝关节疼痛。

1.2　MRI检查

       所有检查由两台MR机检查完成(西门子Magnetom Espree 1.5 T，2315例；GE Signa Excite 1.5 T，2225例)。采用单通道膝关节专用线圈(GE)和12通道膝关节专用线圈(西门子)。扫描序列和参数：斜矢状面：T1WI (TR 450 ms，TE 14 ms，层厚4 mm，间距0.5 mm，FOV 16 cm×16 cm，NEX为1，矩阵320×240)；T2WI (TR 3100 ms，TE 85 ms，层厚4 mm，间距0.5 mm，FOV 16 cm×16 cm，NEX为2，矩阵320×224)；质子加权+脂肪抑制像(PDWI+FS；TR 4200 ms，TE 45 ms，层厚4 mm，间距0.5 mm，FOV 16 cm×16 cm，NEX为1，矩阵320×240，回波链8)；冠状面：PDWI+FS (TR 4200 ms，TE 45 ms，层厚3 mm，间距1 mm，FOV 16 cm×16 cm，NEX为2，矩阵320×240，回波链9)；横断面：PDWI+FS (TR 4200 ms，TE 45 ms，层厚3 mm，间距1 mm，FOV 16 cm×16 cm，NEX为1，矩阵320×240，回波链8)。

1.3　MRI诊断标准

       MRI诊断标准：MRI由2名有多年经验的放射科医师进行阅片，当有异议时通过协商达成一致。前交叉韧带黏液样变性的诊断标准^[3,4]：韧带弥漫性增粗，在T1WI和PDWI+FS序列上，为弥漫性边界不清的信号增高，韧带纤维显示欠清，在T2WI序列上表现为韧带纤维连续(图1,图2,图3)。韧带腱鞘囊肿诊断标准：韧带内或周围与液体相同的信号，有占位效应，韧带纤维连续(图4,图5,图6)。骨内腱鞘囊肿：在前交叉韧带附着端下方骨髓腔内出现液体信号。

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图1~3  男，27岁，右膝疼痛3月，无外伤史。图1为矢状面T1WI，示前交叉韧带弥漫性增粗，呈中等信号，边界不清，韧带纤维显示欠清，胫骨平台内可见低信号的骨内腱鞘囊肿和周边水肿；图2为PDWI+FS，示前交叉韧带弥漫性增粗，呈高信号，边界不清，韧带纤维显示欠清，胫骨平台内可见高信号的骨内腱鞘囊肿和周边水肿；图3为冠状面PDWI+FS，示前交叉韧带增粗，呈高信号，其内可见连续走行的低信号韧带纤维，呈"芹菜梗样"
图4~6  男，35岁，右膝疼痛2月余，无外伤史。图4为矢状面T1WI，示前交叉韧带弥漫性增粗，呈中等信号，边界不清，韧带纤维显示欠清，韧带近端可见低信号的多分叶状边界清楚的腱鞘囊肿；图5为PDWI+FS，示韧带近端可见高信号的多分叶状边界清楚的腱鞘囊肿，呈鼓槌样；图6为矢状面T2WI，示前交叉韧带增粗，呈高信号，其内可见连续走行的低信号韧带纤维，韧带近端可见高信号的多分叶状边界清楚的腱鞘囊肿，呈鼓槌样
Fig. 1—3  A 27-year-old male patient with right knee pain for 3 months and non-trauma. Fig.1: Sagittal T1-weighted image demonstrates diffuse thickened and intermediate signal intense ACL with unclear border and poor visualization of ligament fibers. Increased signal with intraosseous cysts and surrounding edema is shown in proximal tibia. Fig.2: PD-FS image reveals thickened ACL with high signal within the ligament and poor visualization of ligament fibers. Increased signal with intraosseous ganglion and edema is shown in proximal tibia. Fig.3: Coronal PD-FS image shows diffused thickened ACL with high signal within the continuous hypointense ligament fibers, as "celery stalk sign" .
Fig. 4—6  A 35-year-old male patient with right knee pain for 2 months and non-trauma. Fig.4: Sagittal T1-weighted image demonstrates diffuse thickened and intermediate signal intense ACL with unclear border and poor visualization of ligament fibers. Multilobular ganglia with hypointense and distinct boundary is located in the proximal ligament. Fig.5: PD-FS image reveals multilobular ganglia with hyperintense and distinct boundary is located in the proximal ligament, like a drumstick. Fig.6: Sagittal T2-weighted image diffused thickened ACL with high signal within the continuous hypointense ligament fibers. Multilobular ganglia with hypointense and distinct boundary is located in the proximal ligament, like a "drumstick" .

1.4　MR图像评价

       MRI评价内容：韧带腱鞘囊肿的评价包括囊肿的位置、复杂性、分叶和大小。囊肿的位置根据在前交叉韧带的部位分为近端和远端。前交叉韧带囊肿的复杂性分为轻度、中度、显著，轻度指由2个或2个以下的纤细间隔；中度指3~5个间隔；显著指大于5个间隔。边缘分叶情况分为轻度、中度和显著，轻度，单一形态；中度，小于3个分叶；显著，多于3个分叶。是否伴有骨内腱鞘囊肿(前交叉韧带股骨或胫骨附着处)，关节积液(无或少量，中等量，大量)，骨性关节病。

2　结果

       在所有4540例膝关节MRI检查中，有34例(34/4540，0.7%)为前交叉韧带黏液样变性，其中13例(13/34，38%)为前交叉韧带单独黏液样变性，21例(21/34，62%)为黏液样变性伴有腱鞘囊肿。在21例前交叉韧带伴有腱鞘囊肿的病例中，有18例(18/21，86%)发生在近端，2例(2/21，9%)发生在远端，1例为近端与远端均有(1/21，5%)。腱鞘囊肿直径平均为16 mm (最小6 mm，最大30 mm)。

       腱鞘囊肿的复杂性和分叶见表1。在34例前交叉韧带黏液样变性的病例中，有24例(24/34，71%)出现骨内腱鞘囊肿，其中有16例为单独胫骨内腱鞘囊肿，有3例为单独股骨内腱鞘囊肿，有5例为股骨和胫骨内均有骨内腱鞘囊肿。在34例前交叉韧带黏液样变性或伴有腱鞘囊肿的病例中，有11例(11/34，32%)伴有严重的膝关节骨性关节病；有1例伴有胫骨内侧平台软骨损伤；有29例(29/34，85%)无或少量关节积液，有5例(5/34，15%)中等量关节积液。

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表1  前交叉韧带腱鞘囊肿的复杂性、分叶情况
Tab. 1  Complexity and lobulation of anterior cruciate ligament ganglia

3　讨论

       前交叉韧带黏液样变性发生率低，文献报道发生率约为0.4%^[3]，本组病例的发生率为0.7%，所有患者均为单膝患病，女性多于男性，左膝多于右膝。

       在病理上，前交叉韧带的黏液样变性表现为无形态的黏液样基质，并且黏液样基质局限在完整的几乎平行走形的纤维之间^[6,13]。但是前交叉韧带黏液样变性的病理过程仍不清楚，主要包括两种理论，第一种理论认为是韧带老化性变性的延续。第二种理论认为与韧带内移位的滑膜组织有关，可以是先天性的也可以是后天获得的^[7]。也有学者认为黏液样变性与韧带损伤有关^[8]，但在本组病例中，所有的患者均无明显的创伤病史。在前交叉韧带黏液样变性的病例中，多可见到腱鞘囊肿，这也支持腱鞘囊肿是组织黏液样变性的结果的理论，也有报道腱鞘囊肿有助于结缔组织的黏液样变性，两者互为因果，但在本组病例中，有13例无韧带腱鞘囊肿。

       临床表现和关节镜表现，患者通常表现为膝关节疼痛，可以出现膝关节屈伸受限，或不能上下楼梯，但是没有临床的膝关节不稳定。疼痛的原因仍不确定，可能与韧带增大引起机械性刺激或化学介导的反应有关^[9]。关节镜表现为前交叉韧带完整，无松弛，但是前交叉韧带表现为向外膨胀或膨隆。腱鞘囊肿表现为圆形或椭圆形囊肿，多有分隔，将囊肿切开，通常有淡黄色、胶冻样液体流出^[1,9]。

       在MRI上，前交叉韧带黏液样变性表现为韧带增粗，其内为边界不清的高信号，分离的韧带纤维完整，在形态上类似"芹菜梗"样表现^[4]。在T2WI上韧带纤维清晰可见，但是在T1WI和PDWI上韧带纤维显示模糊。前交叉韧带的黏液样变性可同时伴有腱鞘囊肿，腱鞘囊肿在MRI上表现为液体信号，在T1WI上为低信号，在T2WI和PDWI上为高信号，边界清楚，信号均匀，囊肿可为无分叶，也可为多分叶，大小不一致，这些囊肿可以是韧带内，韧带旁或两者都有。但是囊肿多发生在韧带的近端，前交叉韧带黏液样变性合并腱鞘囊肿形似"鼓槌"样表现。当囊肿较大时，可以压迫股骨髁而使髁间窝扩大^[7]，本组病例中未见股骨髁受压。

       前交叉韧带的黏液样变性多合并有韧带股骨或胫骨附着处关节面下的骨内腱鞘囊肿，这可能与移位的滑膜组织有关，类似与腕关节等其他部位的骨内腱鞘囊肿，也可能与韧带附着处下方由于应力性改变导致关节内液体进入有关。

       本组病例中当胫骨内骨内腱鞘囊肿明显多于股骨内骨内腱鞘囊肿。膝关节骨性关节炎可以出现韧带的黏液样变性，而且韧带黏液样变性的程度与关节炎的程度有关，关节炎越严重韧带黏液样变性也越严重^[10]。但是在许多无骨性关节炎的患者中也可见到前交叉韧带黏液样变，两者之间的关系仍不明确。本组病例中有11例伴有严重骨性关节炎。

       前交叉韧带的黏液样变性可被误诊为韧带的急性或慢性间质撕裂^[7,9]。但是韧带的撕裂表现为韧带纤维的断裂、关节不稳定和有明显的创伤史^[14]；而韧带的黏液样变性表现为韧带完整、关节稳定和无明显的创伤史。

       总之，前交叉韧带黏液样变性在MRI上表现为韧带弥漫性信号增高，形态增粗，韧带纤维连续，多伴有韧带腱鞘囊肿和骨内腱鞘囊肿，临床表现为膝关节疼痛，无膝关节不稳定，前交叉韧带黏液样变性的正确诊断有助于临床医师采取合适的治疗。