脉络膜黑色素瘤是成人最常见的眼内原发恶性肿瘤，男性略多于女性，常见于中老年人，几乎都单侧发病^[1]，此肿瘤易致失明和死亡，恶性程度高，临床早期诊断困难，影像学检查作为诊断脉络膜黑色素瘤的辅助手段越来越受到重视。笔者对23例疑似脉络膜黑色素瘤患者的术前MRI检查结果进行分析，探讨MRI对脉络膜黑色素瘤的诊断价值。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       搜集近2年来疑诊为脉络膜黑色素瘤的病例，行MRI检查并得到手术后病理证实者共23例，年龄32~63岁。患者均为单眼发病，男12例，女11例，其中左眼11例，右眼12例。主要表现为视力下降、眼前黑影、视物变形、视野缺损等，2例因失明而就诊。

1.2　MRI检查

       全部病例在术前均行MRI检查，采用1.5 T MR扫描机（GE Signa；General Electric Systems），标准头线圈，扫描序列包括：T1WI、T2WI、T2加脂肪抑制序列及T1WI增强扫描。成像参数：T1WI TR 460 ms，TE 10.88 ms，T2WI TR 4200 ms，TE 87.55 ms，层厚为3 mm，层间距为1 mm，FOV 16 cm×16 cm，扫描矩阵288×192，NEX为4。全部病例平扫行横轴面、冠状面扫描，部分行斜矢状面扫描。23例全部行MRI增强检查，12例手术后行MRI复查。

2　结果

2.1　MRI检查结果

       23例患者MRI显示病变均局限于眼球内，球外其他结构均未见异常。2例位于眼球前部，10例位于眼球后部，4例位于鼻侧眼底，7例位于颞侧。瘤体呈宽基扁平形4例，新月形7例，类圆形10例，乳头状2例。经病理诊断证实为脉络膜黑色素瘤的18例中，16例瘤体T1WI显示稍高或高信号，2例为不均匀混杂信号，T2WI均显示为低信号，T2抑脂序列均为低信号（图1）。16例病例以宽基底与脉络膜相连，7例继发视网膜脱离病变呈新月形T1WI中高信号，T2WI等或高信号。静注Gd-DTPA后扫描，15例肿瘤实体部分呈轻中度强化，3例明显强化，视网膜脱离病变未见明显强化。12例患者手术后行MRI检查均未见肿瘤复发征象。

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图1  脉络膜黑色素瘤MRI表现。A~D为同一病例：MRI显示左侧眼球前部见新月形异常信号灶，T1WI呈高信号（A），T2WI呈低信号（B），脂肪抑制序列呈低信号（C），斜矢状面显示瘤体位于眼球前上方（D）；E~H为同一病例：眼球后壁新月形病灶，T1WI呈高信号（E），T2WI呈低信号(F)，增强后横断面（G）和矢状面（H）示病灶轻度强化
Fig.1  MRI characteristics of choroidal melanoma. Figure A—D belong to one patinet. MRI shows crescent-shapped abnormal signal in the anterior wall of the left eyeball. It shows a sigh signal on T1WI (A), low signal on T2WI (B) and low signal on T2-STIR sequence (C). Oblique sagital position shows the mass is on the anterior of the eyeball (D). Figure E—H belong to another patient, MRI shows crescent-shapped abnormal signal in the posterior wall of the eyeball. It shows a high signal on T1WI (E), low signal on T2WI (F), and slightly enhancement after contrast-agent administration (G, H).

2.2　病理诊断

       MRI诊断的17例脉络膜黑色素瘤中，有15例经病理证实为脉络膜黑色素瘤，2例误诊病例经证实分为黑色素细胞瘤和神经纤维瘤。MRI诊断的6例非脉络膜黑色素瘤中有3例经病理证实为脉络膜黑色素瘤，3例为脉络膜下积血。MRI检查对脉络膜黑色素瘤诊断的敏感度和特异度分别为83.3%和65.2%。MRI诊断与病理诊断结果对照见表1。

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表1  脉络膜肿瘤性病变MRI与病理诊断结果
Tab. 1  The MRI and pathological diagnosis of choroid neoplasms

3　讨论

       MRI检查没有辐射，可以多参数、多方位成像，并且软组织分辨率高，没有骨质伪影干扰，且MR扫描速度较快，可以进行动态增强，对于眼部病变检查有较大的优势^[2,3,4]。MRI是目前对脉络膜黑色素瘤（含有色素）最能反映其组织细胞学特征的影像检查方法，且MRI高软组织分辨率对肿瘤眼球外扩散的诊断及评估更加准确^[5,6,7]。脉络膜黑色素瘤在MRI平扫时相对玻璃体呈T1WI高信号，T2WI及T2WI＋脂肪抑制序列呈低信号，增强后病灶中度强化。脉络膜黑色素瘤特异的信号改变主要是因为瘤体中所含有的黑色素是一种顺磁性物质，可以明显缩短组织的T1及T2值^[8,9]，本组有16例脉络膜黑色素瘤符合此特征。本组2例信号显示不均匀，分析示因为当瘤体内合并出血及坏死。少数黑色素瘤不含有黑色素颗粒，一般表现为T1WI和T2WI呈中等信号，此种情况MRI诊断较为困难，但在本组病例中有3例均误诊。

       当病变向玻璃体内生长时可导致视网膜脱离，表现为玻璃体内新月形或梭形异常信号影。MRI能够很好地显示视网膜剥离及视网膜下积液，根据积液的时间和蛋白含量的不同具有不同的MRI信号。一般在积液的早期，蛋白含量低，积液表现为T1WI低、T2WI高信号；当积液内含量增高时，T1WI和T2WI均呈现为高信号改变。当合并玻璃体出血时T2WI信号会更高。当视网膜下积液或积血与肿瘤本身鉴别困难时，可通过注射Gd-DTPA增强来鉴别。增强后瘤体本身表现为轻中度强化，视网膜剥离及视网膜下积液、积血未见明显强化^[10]。

       根据典型的形态及信号表现，绝大多数脉络膜黑色素瘤可以做出正确诊断。鉴别诊断主要有：(1)脉络膜出血：脉络膜出血发病及进展迅速，也可表现为球内弧形或新月形异常信号，根据不同的时期有不同的MRI信号改变，在出血急性期MRI表现为T1WI及T2WI均呈低信号，亚急性期T1WI及T2WI均为高信号，在本组病例中有3例误诊为脉络膜出血。分析其原因主要是由于出血在MRI可以随着时间不同表现为不同的信号。当出血随着时间MRI表现为T1WI高信号和T2WI低信号时，行彩色多普勒超声检查脉络有助于鉴别，脉络膜黑色素瘤可显示丰富的血流信号，而脉络膜下积血病变则无血流显示^[11]。(2)脉络膜血管瘤：属于一种错构瘤，是在先天性血管发育不良的基础上发展而成的良性肿瘤，分为孤立性和弥漫性两类，好发于眼球后部，呈梭形，常合并有颜面血管瘤（Struge-Weber综合征）。在MR T1WI呈稍高信号，T2WI呈高信号，注射Gd-DTPA后瘤体强化程度高于脉络膜黑色素瘤。（3）脉络膜转移瘤：具有原发病灶，表现为眼环后部局限性增厚，可双眼多发是转移瘤的特点。表现为MR T1WI低、中等信号，T2WI呈等、稍高信号。（4）脉络膜黑色素细胞瘤：是一种良性肿瘤，进展缓慢，信号与脉络膜黑色素瘤相似，但增强后无强化或轻度强化。早期鉴别困难，可随访观察协助诊断^[12]。

       综上所述，含有黑色素的脉络膜黑色素瘤具有典型的MRI特征，一般可明确诊断。对于无色素的黑色素瘤，定性诊断较为困难，联合应用各种检查方法有助于脉络膜黑色素瘤的准确诊断。