乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor，PT）是一类少见的肿瘤，在WHO乳腺肿瘤分类中和纤维腺瘤同属纤维上皮性肿瘤^[1]。其临床及影像表现多样，生物学行为难以预测。目前治疗首选手术切除，但术后复发率高，术前诊断直接影响患者的手术方式。传统影像学检查对良恶性PT的诊断价值有限，另一方面由于PT瘤体成分复杂，术前穿刺活检难以取得适当的组织，敏感度仅63 %^[2]。乳腺MRI有很高的敏感度和相对较高特异度，已成为乳腺疾病诊断的重要方法。本研究分析良恶性叶状肿瘤的MRI表现，并与病理结果对照，以期从影像学角度为术前准确诊断叶状肿瘤提供依据。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       回顾性分析2012年1月至2013年12月期间我院于我院行乳腺MRI检查、并经手术病理证实的乳腺良恶性叶状肿瘤病例，对符合条件的病例连续纳入。共纳入16例患者、计16个病灶。搜集所纳入病例的临床资料、影像检查结果，并与手术病理结果进行对比。

1.2　MRI检查方法

       所有患者均行双侧乳腺MRI检查。采用GE公司3.0 T磁共振和乳腺专用相控阵列表面线圈行横断面扫描。扫描序列包括：(1)短时间反转恢复序列（short time inversion recovery，STIR）；(2)扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI），扩散敏感系数b值取0 s/mm²和800 s/mm²；（3）乳腺Vibrant动态增强扫描采用频率选择脂肪抑制技术，在注射对比剂前先采集一期平扫图像，注射对比剂后再连续无间隔重复扫描6个时相，每一期扫描时间均为58 s，每期扫描层数116层、层厚1.2 mm。对比剂使用Gd-DTPA(Magnevist，Germany)，剂量0.2 mmol/kg，使用高压注射器经手背静脉团注，流率控制在2.0 ml/s，随后以同样方法注入15 ml 0.9% NaCl溶液。其中2例患者未行DWI序列扫描，其余扫描序列及参数不变。

1.3　MR图像解读及结果判定

       入选病例乳腺MRI图像均由2名经验丰富的乳腺MRI影像诊断医师分别解读，这2名医师不知晓病理结果；意见不同时通过讨论达成共识。依据乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）对病灶进行描述和分类，病灶形态学特征以动态增强后第1期图像为依据。另外，要求影像医师同时描述其他可能与叶状肿瘤相关的征象，包括：T1WI平扫内部条片状高信号、STIR内部裂隙状高信号及囊变信号、增强后肿块内部低信号分隔、有无腋下淋巴结显示等。

       考虑到良恶性叶状肿瘤均易复发，以BI-RADS评估结果为4A及以上作为MRI对可疑病灶的检出标准；以BI-RADS评估结果为4C及以上判断MRI对恶性PT的诊断效能，并分析BI-RADS-MRI分类与病理诊断恶性程度的相关性。

1.4　病理学分析

       病理标本均采用HE染色切片分析，必要时加用免疫组化分析；均由2名有经验的病理科医师进行诊断。

1.5　统计学方法

       统计学分析采用SPSS软件进行。比较不同组间中位年龄差异采用Mann-Whitney u检验，比较两组间ADC值差异采用成组t检验，比较组间临床特点、MRI征象的分布差异采用Fisher精确检验。采用Spearman秩相关分析BI-RADS-MRI分类与病理分类的相关性。所有统计分析均取双侧检验P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　临床特征与病理结果

       所纳入的16例PT患者均为女性，包括10例良性、4例交界性、2例恶性。患者中位年龄55.5岁，病程4 d至30年，其中4例有肿块近期增大表现者病理都为非良性。16例病灶都为单发肿块型，直径1.0~20.0 cm，平均4.6 cm，非良性组平均直径8.7 cm，大于良性组(2.2 cm)。触诊时肿块均可触及。共6例患者曾患乳腺相关肿瘤手术史，均于外院手术。其中恶性组2例患者均有乳腺肿瘤手术史，1例同侧乳房相似部位多次行肿块切除术，病理全为纤维腺瘤；另1例患者同侧乳房两次肿块切除术病理依次为纤维腺瘤、梭形细胞肿瘤。1例此次手术病理为交界性叶状肿瘤的患者曾有对侧乳房良性肿瘤手术史，具体病理类型不详，此次对侧乳房再次出现肿块，术后病理证实对侧为浸润性导管癌（图1）。3例良性叶状肿瘤患者曾有同侧乳房肿块切除史，其中1例为纤维腺瘤，1例为脂肪瘤，另1例自述为良性肿块（具体病理类型不详）。

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图1  患者女，57岁，双乳肿块多年、自觉增大1年余。A~C：MRI示右乳巨大肿块，T1WI平扫呈等信号、夹杂片状高信号（A）；STIR以等、高信号为主，肿块内部见裂隙状高信号（B）。增强后见肿块显著不均匀强化、内部呈多结节融合状、可见低信号分隔（C）。左乳见边缘毛刺状肿块(D)。术后病理证实左乳为浸润性导管癌，右乳交界性叶状肿瘤
Fig. 1  A 57-year-old female with bilateral enlarging lumps. A: Axial MRI images of right breast showed iso-intensity on pre-contrast T1WI, with patch-shaped hyperintense signal. B: Silt-like signal on STIR. C: The lesion showed a multinodular shape on post-contrast image with heterogeneous internal signal and hypo-intensive septations. D: Speculated mass of left breast. Post-surgical pathology diagnosis confirmed IDC of left breast and borderline PT of right breast.

2.2　叶状肿瘤MRI表现

       MRI上，叶状肿瘤表现为边缘光整的肿块，形态为圆形、分叶形或多结节融合形；非良性组多结节融合形肿块（50%）多于良性组（20%）。大部分T1WI平扫表现为均匀等信号，小部分（25%）内部含片状T1高信号；50％非良性叶状肿瘤含T1WI片状高信号，较良性组（10%）多。病灶在STIR上以等、高信号为主，大肿块内部信号极不均匀。4例直径大于5 cm的大肿块内部既含裂隙状高信号和囊变区，又可见不强化低信号分隔（图1）。增强早期以快速强化为主，延迟期TIC可呈各种类型。绝大多数（83%）非良性叶状肿瘤延迟期TIC呈流出型，多于良性组(10%)，两者差异显著(P=0.008；表1，表2)。

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表1  乳腺叶状肿瘤MRI表现
Tab. 1  MRI manifestations of PT

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表2  非良性与良性叶状肿瘤对比
Tab. 2  non-benign Vs. benign PT

2.3　MRI对叶状肿瘤的诊断效能

       MRI对叶状肿瘤诊断的敏感性100%；以BI-RADS 4C作为恶性的标准，MRI诊断非良性PT的敏感度67% (4/6)，特异度70% (7/10)，准确度69% (11/16)。

3　讨论

3.1　流行病学特点与临床表现

       乳腺叶状肿瘤是一类较罕见的乳腺肿瘤，发生率不到乳腺原发肿瘤的1%，恶性PT约占乳腺恶性肿瘤的0.18%^[3]。最初于1838年由Muller首先报道并命名为"分叶状囊性肉瘤(cystosarcoma phyllodes)"，以描述病灶分叶状、新鲜鱼肉样的大体表现^[4]，但PT的细胞起源和生物学行为都明显不同于肉瘤；既往对该病命名混乱，曾有60多个不同名称，WHO于1982年统一命名为乳腺叶状肿瘤^[5]。

       PT几乎只发生于女性，10~82岁均有报道，中位年龄约42~45岁，确诊时年龄越大，PT恶性程度越高^[6]、预后越差^[7]。本组研究患者27~76岁，中位年龄55.5岁，与国内外报道基本相符。

       良恶性叶状肿瘤均可复发，良性PT复发率约8%～15%^[7,8]，当切缘阳性时良性PT复发率上升至31.5%^[7]，且复发时有恶性程度增高的趋势，良性PT复发时35％进展为交界性、8％进展为恶性^[8]。本研究中共6例患者曾患乳腺相关肿瘤手术史，其中恶性组2例患者此次恶性程度均较前增高。

       PT一般表现为一侧乳房无痛性质硬肿块，双侧发生者不到3 %^[7]；多数触诊可及，约20％肿块临床不可触及、于筛查时偶然发现^[9]。部分PT短期内可迅速增大，这是PT的临床特征之一，巨大肿块可造成皮肤紧绷伴浅表静脉扩张。本研究中3例患者为体检时发现，其余13例均自觉乳房肿块就诊。临床触诊肿块均可触及，为质中或质硬肿块，绝大多数界清、无触痛、活动度可；仅1例直径20 cm的巨大肿块触诊时边界不清、活动度差，皮肤表面可见皮下静脉显示。约20％的PT可伴腋窝淋巴结反应性增大，但少见淋巴结受累^[5,9,10]，本组研究中淋巴结触诊时均未及，其中10例于MRI上可见腋下淋巴结显示，2例术中切除淋巴结，病理均未见癌细胞，与文献报道大致相符。

3.2　病理表现

       2012版WHO乳腺肿瘤分类将PT分为良性、交界性、恶性及导管周围间质肿瘤（低级别）四类，其中"导管周围间质肉瘤（低级别）"极罕见，且镜下表现显著不同^[11]。PT镜下典型表现为包含裂隙状腔隙的叶状结构，目前最通行的分类标准依据半定量的组织学特征（核分裂象、间质异型性增生程度、边缘形态）将PT分为良性、交界性和恶性。PT病灶体积可较大、瘤体成分复杂，活检穿刺假阴性率很高，文献报道粗针活检敏感度仅63%^[2]，甚至冰冻病理结果和最终石蜡切片报告也常常不符合。本研究中1例交界性PT术前活检病理诊断为"乳腺组织增生，局部伴导管周围间质细胞增生"（图2），1例恶性PT术中冰冻病理报告为"良性纤维上皮性肿瘤"（图3）。

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图2  患者女，41岁，发现左乳肿块10年余、明显增大1年。MRI见左乳明显增大（A, MIP），肿块呈囊实性，T1WI平扫高信号处呈STIR低信号、增强未见强化，考虑为血肿（B）；增强后内部明显不均匀强化（C）；STIR信号极不均匀（D）；DWI呈高信号，ADC值1.49×10^-3 mm²/s (E)。MRI评估为BI-RADS 5类，考虑恶性叶状肿瘤。术前穿刺活检诊断为"乳腺组织增生，局部伴导管周围间质细胞增生"。术后病理证实为交界性叶状肿瘤，低倍镜下可见间质增生明显（F），高倍镜下可见数个核分裂相（G）
图3  患者女，56岁，自觉右乳肿块1周余，2006年至2011年期间6次行右乳肿块切除，病理均为纤维腺瘤。MRI见右乳外下大小约1.7 cm×1.3 cm肿块，T1WI呈均匀等信号（A），增强后似呈两结节融合状（B），STIR呈等、高信号（C），DWI呈高信号(D)、ADC值1.46×10^-3 mm²/s。MRI评估为BI-RADS 4A。术中冰冻报告：良性上皮性肿瘤。石蜡切片低倍镜下见特征性分叶状结构（E），高倍镜下见较多核分裂象（F）。石蜡病理诊断：叶状肿瘤，局部为恶性叶状肿瘤
Fig. 2  Borderline PT in a 41-year-old woman. MIP shows the enlarging left breast (A). Mixed cystic-solid signal on pre-contrast T1WI (B), STIR (C) and post-contrast (D) T1WI images. DWI image with b value of 800 s/mm² (E), ADC of the hyperintense area is 1.49×10^-3 mm²/s. photomicrographs of surgical specimens reveal (F) significant stromal hyperplasia and (G) several mitosis.
Fig. 3  A 56-year-old patient with previous right breast fibroadenoma lumpectomy for 6 times during 2006~2011. MRI showed a 1.7×1.3cm mass in the right breast with no obvious malignant features detected on (A) pre-and (B) post-contrast T1WI and (C) STIR image. ADC value is 1.46×10^-3 mm²/s (D). However, photomicrographs revealed (E) typical leaf-like pattern of PT and (F) pathological mitotic figure.

3.3　MRI表现

       16例叶状肿瘤在MRI上表现为边缘光整的类圆形、分叶形或多结节融合形的肿块。非良性组病灶直径大于良性组(P=0.059)，5例最大径≥4 cm的病灶病理类型都为非良性；然而病灶大小与恶性程度的关系并不绝对，1例最大径≤3 cm的病灶最终病理为恶性。有研究显示PT病灶越大、恶性程度越高，但良恶性组直径分布重叠较大，难以作为区分依据^[12,13]。

       本研究中16例PT在T1WI平扫图像呈等信号、部分（25%）内部夹杂条片状高信号，病理证实为出血或变性区。STIR多呈高信号，较大病灶内部STIR信号可极不均匀，表现为裂隙状高亮信号和内部囊变区。非良性组T1WI平扫片状高信号、STIR裂隙状高亮新号、内部囊变信号均多于良性组，差异均不显著。增强后见病灶内部低信号分隔也是PT的常见征象，但诊断价值有限，在良恶性组间无显著差异。

       推测这些MRI征象可能与病灶直径有关，即病灶越大，越有可能出现内部出血变性、囊变或呈现出裂隙状腔隙、内部低信号分隔等叶状肿瘤的相对特征性表现，而恶性程度与病灶直径有关，进而这些MRI征象也从侧面提示恶性PT的可能。

       各种病理类型叶状肿瘤增强后均显著强化，且大部分（87.5%）早期即呈中等至快速强化；绝大多数（90%）良性病灶TIC呈上升或平台型，而绝大部分（83%）非良性病灶呈流出型，与文献^[12,14,15]报道相吻合。但是病灶TIC呈流出型并不能绝对判定其为恶性，本组研究中1例TIC呈流出型的病灶病理结果为良性，而1例交界性PT延迟期TIC呈平台型。

       本研究中所有病灶DWI都呈高信号，ADC值有不同程度减低，4例非良性组病灶平均ADC值1.342×10^-3 mm²/s ，10例良性PT平均ADC值1.706×10^-3 mm²/s，与文献报道良恶性PT的ADC值不同程度减低^[16]，且良性、交界性、恶性叶状肿瘤ADC值分别为1.87、1.41和1.37（单位：10^-3 mm²/s，b = 1000 s/mm²）^[17]大致符合。但值得注意的是，本研究中1例交界性PT的ADC值为1.72×10^-3 mm²/s，与良性PT非常接近，而良性PT中有两例病灶ADC值分别为1.35×10^-3 mm²/s和1.42×10^-3 mm²/s，因此单凭DWI信号和ADC值判断病灶良恶性仍不可靠，然而当根据病灶形态学及动态增强特性考虑叶状肿瘤可能时，ADC值减低对恶性病灶的判断有一定提示作用。

3.4　鉴别诊断

3.4.1　纤维腺瘤

       多见于育龄女性，发病年龄较叶状肿瘤小10岁左右；绝经后常发生缩小、钙化等退变。一般直径小于3 cm，大的纤维腺瘤直径可达6 cm，可随生理周期变化，但无肿块近期内增大表现。纤维腺瘤在MRI各序列扫描信号均较均匀，囊变坏死少见；增强后TIC多呈持续上升型；DWI可呈等或高信号，ADC值约1.45×10^-3 mm²/s(b = 1000 s/mm²)^[18]，与直径较小的叶状肿瘤不易区分。乳腺叶状肿瘤和纤维腺瘤同属纤维上皮性肿瘤，有时甚至在组织病理学上也难以鉴别，本组研究中6例术中冰冻病理诊断为纤维腺瘤，随后于石蜡病理广泛取材后发现符合叶状肿瘤的表现，更改诊断为叶状肿瘤。有学者认为纤维腺瘤也有约15％的局部复发率^[19]，与良性叶状肿瘤生物学行为及预后相仿，因此建议当两者在病理上鉴别困难时，倾向于诊断为纤维腺瘤以免过度治疗。然而，由于叶状肿瘤有复发后恶性程度增高的倾向，任何原病灶附近的新生肿块都应引起重视。

3.4.2　黏液癌

       黏液癌在MRI上多表现为边缘光整的肿块，呈TIWI低信号、T2WI高信号，增强后表现为周边向中心渗透的强化方式，DWI呈高信号但ADC值可高达2.06×10^-3 mm²/s(b=1000 s/mm²)^[20,21]。本组研究中1例MRI诊断考虑为黏液癌，最终病理诊断为良性叶状肿瘤。

3.4.3　乳腺肉瘤

       原发性乳腺肉瘤极罕见，包括脂肪肉瘤、骨肉瘤和血管肉瘤等，为间叶组织起源，与恶性PT区别在于乳腺肉瘤完全不含有上皮成分，通常需要病理诊断排除恶性PT和转移性肉瘤后才能诊断^[22]。