脑膜瘤是一种常见的肿瘤，多属良性，生长于颅骨与脑实质之间的脑膜中。静脉窦旁脑膜瘤由于位置特殊，其与静脉窦关系密切，对手术全部切除造成一定困难，因此术前如能准确评估脑膜瘤对静脉窦的压迫、侵蚀及闭塞程度，可以降低手术风险和不必要的手术损伤，提高静脉窦旁脑膜瘤的治愈率。笔者通过分析26例经证实的静脉窦旁脑膜瘤相位对比法MRV图像资料，并与术中所见对照，旨在探讨相位对比法MRV对静脉窦旁脑膜瘤的临床应用价值。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       搜集福建省龙岩市第二医院2012年6月至2013年6月期间经手术及病理证实且有完整相位对比法MRV图像资料的静脉窦旁脑膜瘤26例，女17例，男9例；年龄31~77岁，平均年龄55岁。首发症状均有不同程度的头痛、头晕等颅内压增高症状，部分伴有癫痫、不全偏瘫、单侧感觉障碍、精神症状。

1.2　检查方法

       采用GE 1.5 T磁共振成像系统，标准头线圈。每位受检者在做MRV前均行横断面快速自旋回波(FSE) T2WI、T1WI、T2-FLAIR，以及横断面、冠状面、矢状面自旋回波(SE) T1WI增强扫描。MRV成像以三维相位对比法（TR 15 ms，TE 6.6 ms，层厚1 mm，层距1 mm，视野22 cm×22 cm，反转角15°，矩阵256×256，流速编码15 cm/s），在扫描块下方设置预饱和带以抑制动脉影像。

1.3　图像后处理

       由2名以上经验丰富的主治医师根据原始图像在工作站上进行MIP、MPR处理，多角度充分显示各大静脉窦及引流静脉，主要观察脑膜瘤与静脉窦外层是否贴近，窦壁是否光整，窦腔是否通畅，从而判断脑膜瘤与邻近静脉窦的毗邻关系，同时观察引流静脉。

2　结果

       26例静脉窦旁脑膜瘤中，15例位于上矢状窦旁，6例位于横窦旁，5例位于乙状窦旁。将脑膜瘤与静脉窦关系分为两组进行比较，一组不侵及窦壁，窦腔通畅，另一组侵犯窦壁或长入窦内，窦腔狭窄、闭塞。MRV检查结果与手术所见及病理检查结果见表1和图1，图2，图3，图4，图5，图6，图7，图8，图9。

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图1~4  左额部矢状窦旁脑膜瘤，MRI增强横断面、冠状面显示瘤体与静脉窦壁附着，并轻度移位（图1，图2）。MRV显示上矢状窦前段左侧局限性弧形受压，静脉窦壁光滑，窦腔通畅（图3）。纤维型脑膜瘤，WHOⅠ级（图4）
图5~9  左顶部矢状窦旁脑膜瘤，MRI增强横断面、矢状面、冠状面显示肿瘤紧贴上矢状窦，侵犯窦壁（图5，图6，图7）。MRV显示上矢状窦中段静脉窦壁模糊、毛糙，窦腔不均一狭窄（箭），前段变细（图8）。纤维型脑膜瘤（WHO I~II级），局部细胞丰富，免疫组化标记肿瘤细胞示：EMA(+)，Vimentin(+)，ER(-)，PR(3%+)，GFAP（-），S-100（-），SMA（-），CK7（-），CD34（-），TOPO-II（-），Ki-67(2%+)，P53(-)（图9）
Fig. 1-4  The parasagittal meningioma at the left forehead, in the cross-section and coronal, MRI enhancement shows the tumor has adhesion with venous sinus wall and the two shift mildly (Fig.1, 2), MRV displays the left side of the preceding paragraph of the superior sagittal sinus is arc pressured limitedly, venous sinus wall is smooth and venous sinus lumen is unobstructed (Fig.3). Fibrous meningioma, the grade of WHO I (Fig.4).
Fig. 5—9  The left parasagittal meningioma at the top, in the cross-sectional, sagittal and coronal the MRI enhanced shows the tumor is close to superior sagittal sinus and invads the sinus wall (Fig.5—7). MRV displays the sinus wall of the middle piece of the superior sagittal sinus is vague, rough, and the sinus lumen is uneven narrow (arrow), the preceding is thinner (Fig8). Fibrous meningioma (the grade of WHO I—II), cells are plentiful in location, immunohistochemical markers of tumor cells show that EMA(+), Vimentin(+), ER（-）, PR(3%+), GFAP（-）, S-100（-）, SMA（-）, CK7（-）, CD34（-）, TOPO-II(-), Ki-67(2%+), P53(-) (Fig.9).

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表1  26例静脉窦旁脑膜瘤的MRV检查结果与手术所见比较（例）
Tab. 1  26 cases of sinus meningioma of MRV examination results compared with surgery (case)

3　讨论

       脑膜瘤是原发于颅内脑膜上的肿瘤，约占颅内肿瘤的15.7%，国内学者认为脑膜瘤主要起源于蛛网膜的帽细胞，且主要发生于蛛网膜颗粒或蛛网膜绒毛，尤其是那些形成蛛网膜绒毛的细胞；而长在脑室内的脑膜瘤则起源于脉络组织^[1]。脑膜瘤好发于大脑凸面及矢状面窦旁，其临床特点因肿瘤发生部位不同而各异。由于静脉窦旁脑膜瘤解剖部位和生物学行为的特殊性，出现了多种分类、分型方法。Bonnul等^[2]根据脑膜瘤生长方式及其与静脉窦周围组织的关系将其分为八种类型^[3,4]，笔者认为这种分型过于复杂，根据临床手术需求，将其分为二型并加以讨论：Ⅰ型为瘤体与一侧窦壁外层附着，但不侵及窦壁，窦腔通畅；Ⅱ型为瘤体侵犯窦壁或长入窦内，窦腔狭窄、闭塞。

       静脉窦旁脑膜瘤外科手术难点及相位对比法MRV术前评估对手术的指导价值．静脉窦旁脑膜瘤同时受到硬脑膜血管及软脑膜血管的双重供血，血流丰富，手术治疗较为棘手^[5,6]。手术过程中注意选择距离病灶较近同时没有粗大的大脑静脉，避开脑部运动区皮质做切口，MRV术前能对静脉窦旁脑膜瘤患者供血动脉进行准确的定位，尤其是对病灶的部位、大小、深浅、形状和周围脑组织结构情况等进行准确的显示，为供血动脉进行有效的栓塞提供可靠的理论依据。以及在分离过程中保护与病灶相邻的脑、软脑膜及桥静脉，防止脑部功能受损，造成继发性脑损伤。保证肿瘤能最大程度切除，避免术后复发。

       颅内脑静脉系统的检查方法及其优缺对比。目前，颅内静脉系统成像的常用方法有数字化减影血管造影、CT血管成像、相位对比法MRV、时间飞跃法MRV等。（1）数字化减影血管造影的优点是：具有良好的空间分辨力、较高的敏感性和特异性，缺点是：耗时、电离辐射损害、应用对比剂时可能产生过敏反应及肾毒性等；(2) CT血管成像的优点是：检查时间短，病情限制少，价格低，分辨率高，血管成像清晰，缺点是：微创检查、电离辐射损害、对比剂毒性等；（3）相位对比法MRV的优点是：经济、无需对比剂、无创伤性，层面内饱和效应小，对各个方向的血流及复杂的血管结构显示优于时间飞跃法，缺点是：成像时间长；(4)时间飞跃法MRV的优点是：经济、无需对比剂、无创伤性，图像获取时间较短，空间分辨率较好，扫描的覆盖面积较大，缺点是：涡流、血流减慢、层面内饱和效应等会导致信号减弱，血管内血栓含有正铁血红蛋白时则会出现高信号，易与正常的高血流信号相混淆。综合以上优缺点，本组病例均采用相位对比法MRV，从而获得了较好的图像。

       静脉窦旁脑膜瘤与静脉窦关系密切，甚至侵犯静脉窦壁、窦腔，传统的外科手术难以切除，且复发率高^[7]。MRV术前评价和了解脑膜瘤与静脉窦的关系。本组病例中，MRV同时提供了神经外科医师术前感兴趣的大的静脉窦和深部静脉的全部相关信息，MRV能无创伤性评价静脉窦受侵的部位、范围、残留窦腔是否开放、皮层静脉是否受侵以及代偿的侧支引流静脉。对于静脉窦与瘤体分界清晰，窦壁完整，窦腔顺畅无变形，术前制定全切方案，手术切除范围理想。而对于窦腔狭窄或完全闭塞的掌握十分重要，一般来说，静脉窦完全闭塞性窦旁脑膜瘤可行窦腔及瘤体一并切除，因完全闭塞性静脉窦侧支静脉循环通路基本建立完善，静脉窦的切除一般不会引起脑静脉回流障碍。但是切除不完全闭塞的静脉窦则会因静脉引流不畅而引起脑肿胀等严重后果，同时对受侵窦壁的过分操作也会增加并发症的发生概率，对于术前制定手术方案有重要指导意义。分析本组26例患者的手术所见与MRV显示静脉窦关系无统计学差异，能够正确显示出肿瘤与邻近静脉窦的关系，基本达到了预期的效果。

       综上所述，相位对比法MRV作为一项无创性、无需对比剂增强检查手段，能够精确提供静脉窦旁脑膜瘤的手术治疗信息，为临床早期治疗、合理计划手术方案提供了直观、可靠的依据，具有很大的应用前景和发展潜力^[8]。可作为脑膜瘤术前常规检查，值得神经外科等临床科室术前推广使用。