热射病（heat stroke，HS）又称致命性中暑，是中暑最严重的一种类型，主要临床表现为高热（体温常>40 ℃）和意识障碍^[1]。可分为劳力性热射病和典型性热射病两种类型，前者多见于在高温高湿环境中强运动而产热过多，后者多见于老年人或有基础疾病者，由于体温调节能力下降散热减少所致^[1]。HS常伴发多器官功能受损包括颅脑、肝、肾、心脏、肌肉等，潜在的并发症包括休克、急性呼吸窘迫综合征、酸中毒、电解质平衡紊乱、弥漫性血管内凝血、横纹肌溶解症等^[1]。以往HS影像学研究大多为病例报道^[2]，小脑容易受累，晚期可出现小脑萎缩^[3]。

1　资料与方法

1.1　一般资料

       搜集滨州医学院烟台附属医院2013年8月入院的8例热射病患者，其中男5例，女3例，年龄43~90岁，平均年龄68岁。入组标准：（1）高温环境中劳动或生活时发病；(2)出现高热和昏迷。排除标准：(1)有机磷农药中毒；(2)食物中毒；（3）脑炎；（4）菌痢；（5）疟疾；（6）中毒性肺炎。8例患者均于夏季热浪期室外活动或劳动时出现高热(40℃～42℃)和昏迷，且通过临床和实验室检查排除其他，其中一例患者全身皮肤出现多发水泡，部分破溃，另外有1例患者伴有抽搐发作。8例患者首次入院后Glasgow昏迷评分法（Glasgow coma scale，GCS）为3~9分，实验室检查表明其中5例患者出现了一系列并发症，包括肝功损害、肾功损害、酸中毒、电解质平衡紊乱、弥漫性血管内凝血、横纹肌溶解症等。

       随访结果：1例患者持续昏迷并于患病后第5天死亡；1例患者持续昏迷并于第16天新发脑炎，第19天家属放弃治疗，患者出院后死亡；1例患者成为植物人并于患病大约3个月后死亡；其余5例患者意识逐渐清醒，实验室检查逐渐恢复正常，出院后留有不同程度的小脑共济失调症状。

1.2　扫描方法

       8例患者均于发病后2~5 d内行颅脑MRI检查，检查序列包括扩散加权及磁敏感加权成像；其中5例患者并进行了2~4次的随访MRI检查。应用西门子Avanto 1.5 T磁共振扫描仪，8通道头颅相控阵线圈。扫描参数：T1WI (TR 450 ms，TE 9 ms)、T2WI (TR 3800 ms，TE 106 ms)、T2-FLAIR (TI 2500 ms，TR 8000 ms，TE 106 ms)、DWI (TR 3100 ms，TE 99 ms，b值采用0和1000)、层厚5 mm，层间距1.5 mm；SWI (TR 49 ms，TE 40 ms)，层厚2 mm，层间距0.4 mm，FOV 230 mm×230 mm。

2　结果

2.1　8例热射病患者中5例可检出异常信号

       病变部位包括脑干、小脑齿状核、小脑脚、小脑半球、海马、放射冠、半卵圆中心及右额颞顶叶（图1，图2，图3，图4，图5）；信号特点多种多样，包括：(1) T1WI、T2WI、T2-FLAIR、DWI均无异常，仅SWI幅度及相位图均为低信号（图1A，B），符合微出血表现；(2) T1WI、T2WI、T2-FlAIR无异常，DWI为高信号、ADC图为低信号（图3A，B），SWI无异常，符合细胞毒性水肿表现；(3) T1WI呈略低信号，T2WI及T2-FLAIR呈高信号，DWI为略高信号，ADC为略低信号，相应脑质明显肿胀（图1E，F），符合脑炎表现；(4) T1WI呈混杂信号（以低信号为主，伴少量点条状高信号），T2WI、T2-FLAIR及DWI呈高信号（图4A~C），ADC为低信号，符合出血性梗死表现；(5) T1WI呈略低信号，T2WI及T2-FLAIR呈高信号，DWI、ADC图均为略高信号（图5A~C），符合血管源性水肿表现。

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图1  64岁、男性HS患者（GCS 3分）：A和B为SWI幅度及相位图，示脑干点状出血灶；C和D为DWI及ADC图，示左半卵圆中心近中线处局限性肿胀，呈弥散受限改变；E和F为发病第16天T2-FLAIR及DWI图，示左颞叶海马明显肿胀并呈稍高信号，新发脑炎
图2  67岁、女性HS患者(GCS 9分)：A和B为T2WI及T2-FLAIR图，示双侧小脑半球及齿状核对称性高信号
图3  43岁、男性HS患者(GCS 3分)：A和B为DWI及ADC图，示双侧小脑齿状核对称性弥散受限；C和D为SWI幅度及相位图，示右放射冠点状出血灶
Fig. 1  A 64-year-old man after heat stroke with a score of 3 in GCS: Magnitude (A) and phase (B) maps of SWI show punctate hemorrhage in the brainstem; DWI (C) and ADC (D) maps show symmetrical signal alteration and restricted diffusion in the left centrum semiovale; T2-FLAIR (E) and DWI (F) images on the 16th day show swelling and hyperintensity in the left temporal lobe including hippocampus with encephalitis occured.
Fig. 2  A 67-year-old woman after heat stroke with a score of 9 in GCS: T2-weighted (A) and T2-FLAIR (B) images show symmetrical hyperintensity in the dentate nuclei and cerebellar cortical grey matter.
Fig. 3  A 43-year-old man after heat stroke with a score of 3 in gcs: dwi (A) and adc (B) maps show symmetrical signal alteration and restricted diffusion in the dentate nuclei; magnitude (C) and phase (D) maps of swi show punctate hemorrhage in the right corona.

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图4  90岁、男性HS患者（GCS 6分）：A和B为T1WI及T2WI，C为DWI，示右侧大面积出血性脑梗死；D和E为SWI幅度及相位图，示右额叶点状出血灶
图5  75岁、女性HS患者(GCS 8分)：A为T2WI，B和C为DWI及ADC图，示双侧小脑脚对称性高信号，ADC值升高
Fig. 4  A 90-year-old man after heat stroke with a score of 6 in GCS: T1-weighted (A), T2-weighted (B) and DWI (C) images show a large hemorrhagic cerebral infarction in the right area; Magnitude (D) and phase (E) maps of SWI show punctate hemorrhage in the right frontal lobe.
Fig. 5  A 75-year-old woman after heat stroke with a score of 8 in GCS: T2-weighted image (A), DWI (B) and ADC (C) maps show symmetrical hyperintensity in the cerebellar peduncles.

2.2　8例热射病患者中3例累及小脑且病变具有对称性分布的特点

       1例累及双侧齿状核和双侧小脑半球，T1WI呈略低信号，T2WI和T2-FLAIR信号升高（图2A，B），DWI及ADC图未见明显异常；1例单独累及双侧齿状核，T1WI、T2WI、T2-FlAIR均未发现异常，DWI呈高信号，ADC图为低信号（图3A，B），此例患者发病后第5天死亡；1例双侧小脑脚对称性受累，T1WI呈略低信号，T2WI及T2-FlAIR呈高信号，DWI、ADC图均为略高信号（图5A~C）。

2.3　随访MRI结果

       1例患者第9天复查时左半卵圆中心缺血灶（图1C，D） DWI的高信号已演变为等信号，第16天复查时新发脑炎，主要累及左海马、颞叶（图1E，F），该例患者第19天家属放弃治疗，出院后死亡；1例小脑脚病变患者（图5）分别在第2、3、5和37天做了MRI检查，病变信号时间延长逐渐变淡并最终在DWI上恢复正常。

2.4　磁敏感加权成像结果

       8例患者中共有3例检出微出血灶，分别位于脑干（图1A，B）、右放射冠（图3C，D）及右额叶（图4D, E），这3例患者均最终死亡，死亡时间分别为发病后第23天、第5天和3个月后。

3　讨论

       中暑是指在高温高湿的环境下，机体由于产热散热失衡，体温中枢调节功能障碍或丧失，汗腺功能衰竭，电解质紊乱所导致的一系列临床综合征，依据临床表现的轻重可分为：热痉挛、热衰竭、热射病。热射病是中暑最严重的类型，引发神经器官受损，常出现三联征：高热（核心体温大于40 ℃），无汗（皮肤干燥），昏迷（可伴有抽搐）。随着温室效应的加剧和全球化气候变暖，热射病发病率有增高的趋势。

       Lee等^[4]报道了小脑Purkinje细胞对热损伤极其敏感，Bazille等^[5]通过热射病死亡患者尸检研究证实了这一观点，并揭示其神经病理学改变主要为Purkinje细胞的严重丢失，和伴有热休克蛋白70的表达。另外，也有研究证实小脑传出通路常常受损^[4,5,6,7]。本研究有3例患者均出现了小脑异常，包括齿状核、小脑半球、小脑脚，且呈对称性受累，这与先前一些报道是相符的^[7,8,9]。脑缺血、缺氧是热射病主要病理生理基础，可能为热射病导致血管内皮损伤所致^[10]，缺血严重时可出现脑梗死，本研究有1例热射病患者出现了大面积脑梗死。缺氧可出现脑内血管痉挛、破裂，加上容易伴发弥漫性血管内凝血，所以颅内可发生微出血甚至大量出血，Murcia-Gubianas等^[11]利用SWI发现了1例热射病患者小脑的微出血，Sonkar等^[12]报道过1例双侧基底节大量出血的热射病患者，本研究利用SWI在热射病患者的脑干、右放射冠及右额叶部位亦检出了微出血灶。Bazille等^[5]报道2例热射病患者数月后因合并重度肺炎而最终死亡，本研究中有1例热射病患者于第16天合并了脑炎并最终死亡，这可能与热射病导致的全身性炎症反应有关^[13]，可见容易合并感染也是热射病表现之一，且预后差。

       本研究存在的不足，部分重度患者需脱离呼吸机后行MRI检查，因此所研究8例患者首次检查时间不完全统一。

       总之，热射病的MRI表现具有一定特征性，常出现小脑的异常且呈对称性分布，可引发脑组织缺血、出血、梗死、炎症等多种性质病变，DWI能早期敏感发现细胞毒性水肿，SWI能早期敏感检测颅内微出血灶，MRI多种序列能互补的发现这些病变^[14]，对诊断热射病和评估预后具有重要作用。