Fabry病是一种X染色体连锁的溶酶体储积病，由于α-半乳糖苷酶A（α-galactosidase A）缺乏，导致神经酰胺三己糖苷（globotriasy-lceramide, Gb3）在心脏、肾脏、皮肤及外周神经节等多种组织器官中聚积^[1]，引起一系列临床表现。其中心脏受累较为常见，也可单独发生，常为导致死亡的重要原因^[2]。笔者通过一典型病例，结合文献并对其临床表现及影像学特征进行总结和分析，以提高对本病的诊断及鉴别诊断水平。

1　材料与方法

       1例男性患者，49岁，乏力和胸闷3年，近1年来时常发生胸痛，与运动有关，休息后能缓解，无晕厥，亦无家族史。既往高血压病史10余年，规律用药，血压控制良好(120/80 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)。慢性肾功能不全病史10余年，未行透析治疗。体检：心率75次／min，心律齐，心尖部可闻及Ⅱ/6G收缩期杂音，血压100/ 60 mm Hg；双肺未闻及干湿罗音，腹平软，双下肢无浮肿。患者血、尿常规和肝功能正常，血清肌酐升高为138.87 μmol/L（正常范围44~133 μmol/L），尿素氮升高为9.69 mmol/L（正常范围2.86～7.90 mmol/L），B型钠尿肽（BNP）显著升高至1169.7 pmol/L。入院后先后行心电图、X线胸片、超声心动图、肾小球滤过率(GFR)测定、选择性冠状动脉、主动脉增强CT以及延迟增强MRI检查。于2012年9月14日在全麻、低温、体外循环下行左室流出道（室间隔）心肌切除术（改良扩大morrow术），并送检病理。

2　结果

       心电图示一度房室传导阻滞，左心室高电压，ST-T改变（图1）。X线胸片示两肺轻度淤血，左室增大，心胸比0.59（图2）；超声心动图示左心室壁普遍增厚，以室间隔中上部增厚为著，左室流出道内可见收缩期高速射流，可见SAM征。选择性冠状动脉造影未见冠状动脉狭窄或阻塞性病变（图3，图4）。双肾肾小球滤过率(GFR)明显减低（左肾15.8 ml/min，右肾16.3 ml/min），双肾摄取及清除功能明显减低。主动脉增强CT未见夹层等异常征象，双肾动脉未见狭窄。MRI示左房增大（前后径37 mm），左室腔内径不大（横径48 mm），左室壁普遍增厚，以室间隔及毗邻左心室前壁为著，最厚部约31 mm，左心室舒张运动受限，收缩功能正常范围，左心室射血分数73.2%，左心室流出道见收缩期梗阻改变；对比剂延迟扫描示室间隔、左心室前壁及下后壁基底段可见肌壁间强化信号（图5，图6，图7，图8）。

       入院后在全麻、低温、体外循环下行左室流出道（室间隔）心肌切除术，术后病情缓解，康复出院。病理结果示（室间隔）心肌细胞肥大、显著变性，电镜下细胞胞质内查见大量嗜锇髓鞘样小体，提示Fabry病累及心脏（图9，图10）。随访3个月，自觉症状缓解，复查超声心动图示左心室流出道通畅，流速正常。

点击查看大图

图1  心电图示左心室高电压、一度房室传导阻滞及ST-T改变
图2  X线胸片（正位）：两肺轻度淤血，左室增大
图3  选择性左冠状动脉造影（左前斜45° ）：左主干、前降支及回旋支未见狭窄
图4  选择性右冠状动脉造影（正位+足头20° ）：右冠状动脉未见狭窄
图5  左心室四腔面电影序列。左心室壁普遍增厚，但以室间隔为主，左心室收缩功能尚好，舒张受限
图6  心脏四腔面延迟增强。肥厚室间隔肌壁间灶状强化
图7  左心室短轴面延迟增强。室间隔及毗邻左心室下壁肌壁间条片状强化
图8  左心室长轴面延迟增强。左心室前壁及下后壁肌壁间多发灶状强化
图9  光镜下见（室间隔）心肌细胞肥大、显著变性（HE　×400）
图10  电镜下（室间隔）心肌细胞胞质内查见大量嗜锇髓鞘样小体（嗜锇酸染色　×12000）
Fig. 1  Electrocardiogram (ECG) in left ventricular high voltage, once atrioventricular block and ST-T changed.
Fig. 2  X-ray chest radiograph (normotopia): both lungs mild bleeding, left ventricular enlargement.
Fig. 3  Selective left coronary artery angiography (left anterior oblique 45°): the anterior descending left main, and did not see narrow cyclotron.
Fig. 4  Selective right coronary arteriography (20°) normotopia + foot head: no narrow right coronary artery.
Fig. 5  The left ventricle four cavity surface film series. Left ventricular wall thickening generally, but is given priority to with interventricular septum, left ventricular systolic function is good, limited to relax.
Fig. 6  Heart four cavity surface delayed enhancement. Focal hypertrophy muscle intramural ventricular septal reinforcement.
Fig. 7  Left ventricular short axis plane delayed enhancement. Muscle intramural ventricular septal and adjacent to the left ventricular wall under article flake reinforcement.
Fig. 8  Left ventricular long axis plane delayed enhancement. Left ventricular muscle intramural front wall and back wall under multiple focal reinforcement.
Fig. 9  Then see (ventricular septal) myocyte hypertrophy and significant degeneration (HE ×400).
Fig. 10  Under the electron microscope (ventricular septal myocardial cell cytoplasm in look up to see a lot of heavy osmium myelin corpuscle (Addicted to osmic acid dyeing ×12000)

3　讨论

       Fabry病心脏受累的主要特点是左心室普遍肥厚，收缩运动正常，舒张功能轻中度受限^[3]。该病临床表现酷似对称性肥厚型心肌病，但是事实上对称性肥厚型心肌病很少见。研究表明，6%～12％肥厚型心肌病(HCM)样表现的中年患者最终确诊为Fabry病^[4,5]，两者鉴别要点在于Fabry病通常会出现其他系统受累的症状，如蛋白尿、皮肤血管角化瘤、外周神经疼痛、少汗和眼部病变等。同时，延迟增强MRI常表现为左心室下后壁基底段延迟强化（late gadolinium enhancement，LGE）^[6,7]。

       Fabry病患者最常见心电图表现为左心室高电压，以及传导束系统受浸润表现，如PR间期延长、不同程度传导阻滞、窦性心动过缓及病窦综合征。高度房室传导阻滞和症状性窦性心动过缓患者需要安装起搏器治疗^[8]。Fabry病瓣膜损害通常较轻，常表现为二尖瓣和／或主动脉瓣关闭不全，无显著血流动力学意义，通常不需要手术治疗^[9]。Fabry患者心绞痛发生率较高，常见于左心室肥厚患者，冠状动脉通常无狭窄，机制尚不明确，可能与心肌耗氧量增加、内皮功能不全或冠状动脉血流储备受损有关，并不增加心肌梗死和再血管化治疗风险^[10]。

       本例患者具有Fabry病特征表现：(1)青年男性；（2）左心室心肌普遍肥厚、心律失常和心绞痛等心脏受累表现；(3)高血压及肾功能不全等其他系统损害；（4）延迟增强MRI示室间隔、左心室前壁及下后壁基底段肌壁间延迟强化；(5)电镜下心肌细胞胞质内查见大量嗜锇髓鞘样小体。

       治疗上，基因重组α-Gal A替代疗法能够有效地改善生活质量，逆转脏器损害，改善患者预后。对于心脏受累患者，应该针对心律失常、心绞痛或心力衰竭等给予药物治疗；严重的缓慢性心律失常需要安装起搏器治疗；伴有左室流出道梗阻需给予药物、化学消融或外科手术；终末期心力衰竭的患者也可以考虑进行心脏移植术。

       总之，Fabry病临床表现多样，过去限于检查方法，误诊和漏诊率较高。近年来随着MRI等新技术的不断成熟和发展，有必要加强对该病的认识。在临床实践中，遇到类似的"对称性肥厚型心肌病"，应该具有鉴别诊断的意识，通过收集有关的临床资料，相关的生化检查，并结合全身非心血管系统受累等情况，最终获得全面而正确的诊断。