在MR胰胆管造影（MRCP）征象中，表现为近端扩张的胰、胆管和梗阻端以远管径正常的末端胰胆管同时显影而出现四个独立的高信号管状影，被称为四管征。四管征一直被认为是胰头癌的一个特异征象^[1,2,3]，然而在我院手术病理确诊的病例中，四管征却出现在慢性胰腺炎中，笔者对4例慢性胰腺炎的临床及影像学表现回顾性分析，以提高对该征象的认识。

1　病例报告

       例1　患者，女，58岁。以食纳差伴上腹部隐痛1个月，皮肤巩膜黄染20余天主诉入院，近期体重较原来下降约5 kg。血清肿瘤系列显示CA-199略升高(87.6 u/ml)。CT增强扫描显示肝内外胆管、胰管扩张，胰体尾部体积缩小，胰周见2个假性囊肿，增强三期无强化，胰颈部见软组织肿块，增强三期显示呈轻度不均匀强化，动脉期CT值约78 HU，门静脉期CT值约96 HU，延迟期CT值约82 HU（图1，图2，图3），CT诊断胰头癌并慢性胰腺炎。MRCP呈四管征，梗阻面呈圆锥状，肝内胆管扩张呈"枯树枝样"，胆总管扩张约10 mm，体尾部胰管扩张呈"串珠样"，胰周见两个假性囊肿，梗阻平面以下可见末端胰胆管影像（图4），MRCP提示胰头部占位。术后病理诊断为胰腺慢性炎症。

       例2　患者，女，69岁。以上腹部胀痛不适伴巩膜轻度黄染主诉入院。血清肿瘤系列检查未见异常。CT增强扫描显示肝内外胆管及胰管扩张，胰腺体尾部体积缩小，胰头体积增大，轮廓模糊，增强三期呈等密度强化，动脉期CT值约70 HU，门静脉期CT值约102 HU，延迟期CT值约85 HU（图5，图6，图7），CT诊断胰头癌。MRCP呈四管征，梗阻平面位于胰头段，梗阻面呈鸟嘴样，梗阻面以上胰胆管扩张，主、副胰管扩张呈"串珠样"，胆总管扩张约9 mm，肝内胆管扩张呈"枯树枝样"，梗阻平面以下可见末端胰胆管影像（图8），MRCP提示胰头部占位。术后病理诊断为胰腺慢性炎症伴局部坏死。

       例3　患者，男，46岁。以间断性上腹部胀痛伴皮肤、巩膜黄染4 d主诉入院。血清肿瘤系列显示CA-199略升高（103.90 u/ml）。入院后CT增强扫描显示：肝内外胆管及胰管扩张，胆总管胰头段局部管壁增厚，门静脉期强化较显著，胰头部未见异常对比增强病灶，相应区域动脉期CT值约71 HU，门静脉期CT值约117 HU，延迟期为87 HU（图9，图10，图11），CT诊断胆总管下段癌可能。MRCP呈四管征，梗阻平面位于胰头段，梗阻面呈圆锥状，梗阻平面以上胰胆管扩张，胆总管扩张约10 mm，肝内胆管扩张呈"枯树枝样"，梗阻平面以下可见末端胰胆管影像（图12） MRCP提示胰头部占位。术后病理诊断为胰腺慢性炎症伴局部坏死。

       例4　患者，男，59岁。以上腹部隐痛伴皮肤、巩膜黄染15 d主诉入院。肝功提示总胆红素升高（232 umol/L），直接胆红素升高（115 umol/L）。血清肿瘤系列CA-199略升高（55.60 u/ml）。入院后分别行CT及MRI增强扫描，CT增强各期显示胆总管下段稍低密度肿块，动脉期CT值约69 HU，门静脉期CT值约89 HU，延迟期CT值约79 HU，CT诊断胆总管下段癌；MRI增强各期显示胰头部病变与正常实质相比呈稍低信号，门静脉期曲面重建可见病变区胰管穿通（图13，图14，图15），MRI增强扫描诊断胰头部肿块型胰腺炎可能。MRCP呈四管征，梗阻平面位于胰头段，梗阻面呈圆锥状，梗阻平面以上胰胆管扩张，胆总管扩张约10 mm，肝内胆管扩张呈"枯树枝样"，梗阻平面以下可见末端胰胆管影像（图16），MRCP提示胰头部占位。术后病理诊断为胰腺慢性炎症。

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图1~4  女，58岁。CT增强动脉期（图1）、门静脉期（图2，图3）示胰颈部肿块呈稍低密度，胰体尾部萎缩，胰管呈串珠样扩张，胰周见假性囊肿；MRCP示四管征（图4）
图5~8  女，69岁。CT增强动脉期（图5）、门静脉期（图6，图7）示胰头体积增大，呈等密度强化，胰体尾部萎缩，胰管扩张，梗阻平面位于胰头部；MRCP示四管征（图8）
Fig. 1—4  Female, aged 58, Fig.1 is enhanced CT arterial phase, Fig. 2, Fig. 3 for the portal venous phase, pancreatic neck mass was slightly low density, body and tail of the pancreas atrophy, beaded pancreatic duct dilatation, pancreatic pseudocyst see. Fig. 4 MRCP showed four-segment-sign.
Fig. 5-8  Female, aged 69. Fig. 5 is enhanced CT arterial, portal venous phase in Fig. 6, Fig. 7, pancreatic volume increases, showed equal density enhancement, body and tail of the pancreas atrophy, pancreatic duct dilatation, obstruction flat located in the pancreatic head. Fig. 8 MRCP showed four-segment-sign.

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图9~12  男，46岁。CT增强动脉期（图9）、门静脉期（图10，图11）显示胰头部肿块不明显，MRCP示四管征（图12）
图13~16  男，49岁。MRI增强扫描动脉晚期（图13）、门静脉期（图14）显示胰头部肿块与正常胰腺实质相比呈稍低信号，病变区域见胰管穿行，门静脉期胰管曲面重建显示胰管穿通征（图15），MRCP示四管征（图16）。
Fig. 9—12  Male, aged 46. Fig.9 is enhanced CT arterial phase, Fig.10, Fig.11 to the portal venous phase, CT enhanced scan showed no obvious pancreatic head mass. Fig.12 MRCP showed four-segment-sign.
Fig. 13—16  Male, aged 49. Fig.13 MRI scans enhanced late arterial, venous phase Fig.14 displays the pancreatic head tumor and normal pancreatic parenchyma was slightly lower compared to the signal, the lesion area see walking through the pancreatic duct, pancreatic duct surface reconstruction vein of Fig.15 shows "duct penetrating sign" , Fig.16 MRCP four-segment-sign.

2　讨论

       肿块型胰腺炎系慢性胰腺炎迁延不愈所致，占慢性胰腺炎的15%～30%^[4]。临床上梗阻性黄疸常是其首发表现^[5]，尽管上腹痛是其常见症状，部分病例伴有体重下降，然而这些症状与胰头癌的临床表现极为相似，加之本组病例既往无明确的急性胰腺炎病史，故本病临床表现无特殊。血清肿瘤标记物CA19-9可能是临床上能够鉴别肿块型胰腺炎和胰腺癌的一个重要手段，亦是目前公认的最有效的胰腺癌诊断指标之一，且与胰腺癌分期呈明显正相关^[6]，胰腺癌患者CA19-9值常常是显著升高，而良性的胰胆道疾病，多数是轻度升高。然而当良恶性病变CA19-9值出现重叠时，临床上对本病的诊断及鉴别诊断就主要依赖于CT和MRI检查。

       慢性胰腺炎的基本病理改变为腺泡组织不同程度萎缩，间质纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润，大小导管不同程度的扩张或有增生及鳞状上皮化生。约93％的炎性肿块发生于胰头部^[7]，本组病例均发生于胰头部。根据本组病例显示，慢性胰腺炎可能在不同时期其影像表现也略有不同，有肿块型与非肿块型之分，肿块型在CT增强扫描时病变与正常胰腺实质相比又分为低密度和等密度两种表现，而等密度仅表现为胰头体积的增大；非肿块型慢性胰腺炎CT增强扫描仅可见门静脉期胆管壁增厚强化，胰头部未见明确异常对比增强的肿块。值得注意的是，这些表现均发生在梗阻性黄疸的基础上。

       目前已明确胰头癌的MRCP征象有双管征、不相交征、软藤征、四管征^[1,2,3]，而在肿块型胰腺炎的MRCP征象中，胰管穿透征被认为是典型征象^[2]，并且肿块型胰腺炎更易出现胰管结石和假性囊肿^[8]。笔者调阅我院确诊的胰头癌和肿块型胰腺炎，结合文献对比其MRCP表现，认为在胰头癌的这些MRCP征象中，不相交征与其他病变相比表现较为特异。需要指出的是，在我院的个别病例中胰头癌的MRCP还可表现为仅肝内外胆管扩张，而胰管扩张并不显著，胰胆管扩张不成比例，这种表现可能需要与胆总管下段癌及十二指肠降部癌加以鉴别。尽管胰头癌的病例中四管征出现率不高，但四管征的出现被认为是胰头浸润性生长的结果^[1,3]。笔者将本组4例慢性胰腺炎与胰头癌的四管征比较后，发现胰管"串珠样"扩张的程度较胰头癌显著，肝内外胆管扩张的程度明显低于胰头癌，本组胆总管平均直径约1.0 cm，而胰头癌通常胆总管直径约1.5 cm，本组肝内胆管表现为"枯树枝样"扩张与恶性梗阻表现的软藤征有一定差异，本组假性囊肿仅出现1例，胰管钙化仅见1例，其范围小，数目少，仅为CT发现。由于淋巴细胞、浆细胞浸润所致的胰胆管周围间质纤维化，进而引起胰胆管壁纤维变性，引起管腔狭窄乃至梗阻，可能是肿块型慢性胰腺炎出现四管征的主要原因。笔者认为四管征的出现仅能表明病变来源于胰头部，这种MRCP征象不能作为明确病变性质的主要依据，充分结合CT或MRI增强扫描对定性诊断具有重要作用。胰管穿透征是指主胰管穿过病灶呈光滑的狭窄性改变或无异常，我院所确诊的肿块型胰腺炎的MRCP中多数表现为胰头段胰管梗阻，而胆总管末端呈"鸟嘴样"狭窄，胆总管无明确梗阻表现，本组有1例胰管穿透征征仅在MRI增强扫描门静脉期被显示，而MRCP表现不明显，这可能与突然变细的胰管与扩张的胰管相比含水较少有关，故不易被MRCP所呈现。

       四管征是MRCP在梗阻性黄疸的重要征象之一，尽管多见于胰头癌，然而在本组病例中亦可出现于慢性胰腺炎中，表明四管征并非胰头癌特异征象，故在诊断时需密切结合CT或MRI增强扫描。尽管有学者提出肿块型胰腺炎和胰头癌的CT鉴别诊断^[9]，但在实际工作中，仅仅应用CT增强扫描对其进行鉴别仍较为困难。分析本组4例术前CT误诊，其原因可能是CT横断面扫描不足以准确评价梗阻平面，或是胰头癌与肿块型胰腺炎CT值差异不显著，或对肿块型胰腺炎认识不足，故有文献指出，联合应用CT、MRI增强扫描对鉴别两者价值突出^[10]。笔者发现胰头癌和肿块型胰腺炎在MRI增强扫描后两者信号差异显著，胰头癌多为显著低信号，与正常胰腺实质差异显著，部分肿块增强三期无明显强化，部分肿块在门静脉期及延迟期可见边缘轻度环形强化；而肿块型胰腺炎表现为等或稍低信号，以等信号为主的肿块增强各期与正常胰腺实质无明显差异，以稍低信号为主的肿块在动脉晚期及门静脉期虽呈轻度不均匀强化，但与正常胰腺相比仍呈稍低信号，延迟期部分病例呈稍低信号，部分呈等信号；增强扫描中从动脉晚期、门静脉期及平衡期、延迟期对显示两者差异较为显著，并且本组1例在MRI增强门静脉期可清晰显示胰管穿通征，而对比CT增强扫描则不能清晰显示胰管穿通征，故笔者认为在肿块型胰腺炎和胰头癌的鉴别诊断上MRI增强扫描可能更具优势。