患者

       男，39岁，从事风镐工作15年左右，于4 d前操作风镐后出现右腕部疼痛，局部肿胀，腕关节活动受限，自行红花油治疗后无明显好转。患者平素健康，未患系统性疾病，无外伤史，无服用类固醇激素史。以"右腕部肿痛"收入院。

       体检：右腕部背侧肿胀，鼻烟窝消失且膨隆、压痛，未及骨擦感。右侧腕关节掌屈40°，背伸20°；左侧腕关节掌屈80°，背伸60°。手指屈伸活动无受限，末梢血运好，皮肤感觉无异常。

       影像学检查：X线示右手舟骨呈两块改变，密度欠均匀，边缘硬化；月骨密度不均匀，见多发囊状密度影；腕关节间隙变窄，腕周可见多发游离小骨片影，右侧桡骨远端见片状低密度影（图1，图2）。CT示右腕关节面及腕骨间关节面下见多发囊性变及骨质吸收改变、关节间隙变窄，部分关节面硬化（图3，图4，图5，图6）。MRI（图7，图8）示右侧舟骨骨皮质信号中断，结构紊乱，舟骨、月骨、头状骨及桡骨远端骨质信号不均匀，见多发长T1、长T2异常信号，关节腔内见少量积液（图7，图8）。

       综合患者经常使用风镐的工作情况、临床症状诊断为右侧腕关节创伤性关节炎，右侧舟骨骨折并缺血坏死，右侧月骨、头状骨缺血坏死。因患者不接受腕关节融合术及近排腕骨切除术故行桡骨茎突切除，死骨清除术。术中切开关节囊可见肉芽组织（大体见：灰白碎组织一堆，切面质硬）溢出，取肉芽组织送病理："右腕部"滑膜组织慢性炎症伴骨及软骨组织退变、坏死（图9，图10）。术中可见舟骨碎裂为两块，背侧见多块碎骨片及骨赘增生，桡骨远端关节面周围骨赘增生明显。术中诊断右侧腕关节创伤性关节炎，右侧舟骨骨折并坏死。

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图1，2  X线示：右手舟骨呈两块改变，密度欠均匀，边缘硬化；月骨密度不均匀，见多发囊状密度影；腕关节间隙变窄，腕周可见多发游离小骨片影，右侧桡骨远端见片状低密度影
图3~6  CT示右腕关节面及腕骨间关节面下见多发囊性变及骨质吸收改变，关节间隙变窄，部分关节面硬化
图7，8  MRI示右侧舟骨骨皮质信号中断，结构紊乱，腕骨多发骨质信号不均匀，见多发低信号，关节腔内见少量积液
图9，10  示"右腕部"滑膜组织慢性炎症伴骨及软骨组织退变、坏死
Fig. 1, 2  X-ray showed: right scaphoid were two changes in the density of less uniform, osteophytes in lateral edge. Lunate bone density is uneven, seeing multiple cystic chance, the wrist joints space narrowing, irregular ossification in ulnar-carpal space, and cystic chance in distal end of radius.
Fig. 3-6  CT: in the right wrist, there were osteophytes in the carpals, joint space narrowing, cystic chance in carpals, and the presence of an irregular ossification in the caparl space.
Fig. 7, 8  MRI: the scaphoid has avascular chance with diffused distribution; multiple carpals’ signal were inhomogeneous, showed a small amount of intra-articular effusion.
Fig. 9, 10  Wrist ministry chronic inflammation of synovial tissue with bone and cartilage tissue degeneration and necrosis.

讨论

       1910年Preiser^[1]描述了手舟骨的一种较罕见的骨炎，即现在所认为的"Preiser Dieases"，他认为其发病机制：由于手舟骨的血液供应中断，导致骨中心区骨质疏松，进而发生骨折。Ferlic等^[2]研究给出了疾病的发病机理，包括外因及内因，外因：类固醇激素治疗、酗酒、外伤或是反复轻微损伤等等；内因：遗传因素、生物化学因素及系统性疾病等可能原因；这些因素均可导致局部骨质缺血，进而引起骨坏死。综合现有的报道，腕骨无菌性坏死的病因可能是由多种因素造成的，以下几种情况者易发生：（1）木工、搬运工、锻工、风镐工等腕部反复轻微损伤者；（2）腕骨骨折、腕关节脱位等腕部发生过严重外伤者；(3) 20~40岁的重体力劳动者；(4)有腕尺骨负变异或桡骨远端关节面尺偏角变小者；(5)长期使用激素者、患有系统性疾病者。在一个和数个致病因素影响下，可增加腕骨的负荷和损伤骨内微血管，而这些腕骨如为单一血供或出现细菌性栓塞及血管炎时，再发生急性骨折或反复微损伤，或腕骨压力增加，静脉回流受阻，继而动脉血供不足，营养障碍，可发生腕骨无菌性坏死。

       疾病早期仅有轻度腕痛，腕关节活动障碍不明显，易被忽视。晚期症状与体征较为典型：腕关节肿胀、疼痛，用力时加重，关节功能障碍；鼻烟窝消失，可提示舟骨疾病。影像学检查可较早的发现疾病，X线及CT示：骨质密度减低或破坏，骨小梁中断、吸收、破坏及囊性变；破坏区边缘部分或完全硬化，邻近骨质疏松，病骨变形、常合并病理性骨折，关节间隙狭窄、骨赘增生。MRI对骨的缺血性改变反映较敏感，对本病早期亦有诊断价值^[3,4]，对于腕骨无菌性坏死早期MRI主要表现为局限或弥漫性的T1WI低信号区，T2WI高信号区；在坏死晚期及出现退行性骨关节病时，在T1WI、T2WI均呈弥漫性低信号，塌陷明显，甚至碎裂。与影像学表现相对应的病理学表现主要为骨折和骨坏死^[5]，腕骨近端软骨下松质骨可见不完全骨折线伴破骨性吸收，骨小梁分裂和颗粒状碎屑，骨小梁间隙骨髓出现瘢痕组织。出现进一步骨折，骨折累及到关节软骨，可见周围骨小梁坏死。血管增生、新骨沉积是修复和再生的标志，随后软骨受侵蚀和纤维化，出现继发退行性骨关节疾病。

       鉴别诊断：本病应与退行性骨关节病、创伤性关节炎、类风湿性关节炎进性行鉴别。退行性骨关节病一般发病年龄偏大伴有关节僵直、活动障碍，常发生在持重关节或易损关节，关节间隙变窄。创伤性关节炎与直接、剧烈的外力损伤密切相关，有关节创伤史，CT显示关节面增生硬化，关节内游离体或关节畸形，MRI可发现关节软骨及韧带损伤改变。类风湿性关节炎为对称性多发性小关节炎，关节僵硬，多关节畸形；CT可见手足多发对称性肿胀增粗，关节面边缘软组织密度破坏区，广泛性骨质疏松，关节囊内可见低于肌肉密度的异常软组织影，增强扫描可见明显强化；MRI可清晰的显示关节软骨、血管翳及骨质微小侵蚀灶。结合腕骨影像学形态、密度及信号的改变，结合临床病史可作出鉴别。