颈椎病的发病率逐年增高并具有年轻化趋势。针灸治疗对缓解颈部疼痛的疗效在临床实践中得到了广泛的认可^[1,2,3]，目前已有较多的运用MRI对针灸镇痛机制研究的研究文献^{[4,5,6,7,8,9]}。但目前研究存在较多的不足，一是研究对象主要是健康志愿者，二是针刺治疗多采用单穴位，这与临床实际多采用组穴治疗的实际不符。笔者尝试比较针刺单穴与组穴对慢性颈椎病颈痛患者脑局部一致性(ReHo)的影响，探索组穴对于颈痛患者的中枢作用机制，为临床组穴治疗提供相应的理论依据。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       门诊共搜集68名被试者，其中49例被试者有颈痛症状，所有被试者均为广州省中医院的研究生或本科生。19名无症状者作为对照组，将49例有颈痛症状被试随机分成2个组，第一组接受单穴（百劳穴）针灸治疗，共25名；第二组24名，接受组穴（百劳＋合谷穴）治疗。各组年龄及性别差异无统计学意义。本研究由广州中医院大学制度委员会批准，并由广东省中医院伦理委员会许可。

       颈痛被试者均有颈痛、僵硬等症状，同时无颈椎异常或仅仅在X线平片上提示颈椎曲度异常。颈痛被试经过影像学检查进行筛选。影像学检查筛选由1名高年资的临床医生根据入组相关标准来进行筛选。筛选标准：(1)参考由中华康复医学协会修订的关于CSNP的诊断标准，同时符合国际疾病分类的标准，第10版，（代码：ICD-10）(http://www.icd10data.com webcite): M47.812 ；(2)入选被试年龄为18~ 30岁之间；（3）通过体格检查无骨骼肌肉系统阳性征象；(4)疼痛范围分为3～7个点，依据（VAS）疼痛强度视觉模拟量表；(5)过去7 d内未接受针灸治疗或其他相关治疗；(6)已签署知情同意书。排除标准：(1)颈椎或胸椎（T1~6）创伤；（2）椎体或脊髓肿瘤、结核或其他严重的骨质疏松；（3）颈部手术或先天性颈椎发育异常；（4）怀孕或哺乳期妇女、精神性疾病；（5）严重系统性疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、肾病或消化系统疾病等；（6）无法完成问卷调查者；(7)不接受随机分配者。

1.2　针灸治疗

       针灸穴位选择遵循国家针灸委员会推荐意见的相关规定。穴位名称及代码、选穴位置尽可能遵循WHO标准，选用：双侧百劳穴（EX-HN15 ，bilateral）；双侧合谷穴（LI4，bilateral）。第一组针刺双侧百劳穴；第二组针刺双侧百劳穴＋双侧合谷穴；每名被试者在4周内共接受10个疗程，每隔3 d接受一个疗程，每个疗程接受针灸治疗30 min，所有操作针灸治疗的医生均为有5年以上临床针灸治疗经验的医师，使用一次性不锈钢针刺针管（长40 mm，直径约0.3 mm），将针管垂直刺入所选穴位的皮下肌肉组织内（深度约20~ 30 mm），当被试感觉到得气为止（即酸、麻、胀、重的感觉），使用频率为1 Hz的持续稳定的电针脉冲刺激相关穴位30 min。

1.3　结果处理

       使用被广泛认可的患者结果报告工具(PRO)，主要用颈痛量表(NPQ)来评估结果的有效性，同时采集MPQ疼痛量评分、SF-36量表。NPQ量表包括9个项目：(1)颈痛的程度；(2)颈痛与睡眠；(3)手臂在夜晚感到发麻或针刺般的情况；(4)每天的症状持续时间；(5)携带物件；（6）阅读及看电视；(7)工作、家务之类；（8）社交活动；（9）驾驶。NPQ量表能提供与疾病严重程度相关的总分。在治疗前及最后一次治疗之后分别采集一次，并由PRO进行归纳，相关问卷由被试本人及相关机构研究人员一起完成。

1.4　MR图像数据采集

       被试于静息状态下进行数据采集，MR扫描采用Siemens Avanto 1.5 T MR成像系统，标准正交头颅线圈，功能MRI扫描序列采用T2^*-EPI-GRE序列，成像参数：TR 2000 ms，TE 30 ms，flip angle 90°，层厚4 mm，间隔1 mm，FOV 240 mm × 240 mm，矩阵64 × 64，层数30，扫描时间6 min；解剖图像采用Tl加权三维磁化强度预备梯度回波序列（3D-MPRAGE），成像参数为TR 24 ms，TE 6 ms，flip angle 35°，层厚0.9 mm，F0V 240 mm × 240 mm，矩阵256 × 256。

1.5　图像数据处理及统计学分析

       本研究的fM RI数据采用局部一致性（ReHo）方法处理，具体步骤如下：首先去除功能图像前10个时间点的数据，再使用SPM软件对数据进行预处理，包括时间及空间的对齐，头动校正，空间标准化及高斯模糊（以4 mm×4 mm×4 mm半高全宽进行平滑），若受试者的头动在x、y、z轴的平动超过1.5 mm或旋转角度超过1.5° ，该被试将被剔除，然后对数据去线性漂移并进行滤波（频率范围0.015~ 0.080 Hz），最后利用REST以DMN为MASK进行ReHo值计算（http://www.brainnexus. com/resources/resting-state-fmri-templates）；再使用SPM软件对处理后的数据进行统计学分析，组内配对t检验，组间t检验。

2　结果

2.1　基本临床资料

       单穴组与组穴组之间性别、年龄、病程、每日低头时间、每次颈痛持续时间，检查前NPQ总分及MPQ总分无统计学差异(P>0.05)，正常组与颈痛组年龄性别无统计学差异(P>0.05；表1)。

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表1  基本资料
Tab. 1  Basic characteristics

2.2　针灸治疗疗效

       单穴组治疗前后、组穴组治疗前后NPQ得分、MPQ总分差异有统计学意义(P<0.05)，单穴、组穴组治疗后，两组间NPQ得分、MPQ总分差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

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表2  单穴、组穴组临床疗效评分结果
Tab. 2  Clinical outcome measurements in each group before and after treatment

2.3　脑默认网络局部一致性变化

       颈痛组与正常组对比：默认网络中，左侧边缘叶、左侧海马旁回及左侧小脑前叶的ReHo值均增高，局部一致性增强（图1；表3）。

       单穴（百劳）治疗后，颈痛患者治疗后对比治疗前，默认网络中局部一致性发生改变的脑区有：左侧小脑、右侧角回、右侧顶下小叶、右侧额中回及右侧额上回，其中只有左侧小脑局部一致性为增高，其余脑区均为减低（图2；表4）。

       组穴（百劳穴＋合谷穴）治疗后，颈痛患者治疗后对比治疗前，默认网络中局部一致性发生改变的脑区有：左侧颞下回、左侧顶下小叶、右侧颞中回及右侧楔叶，其中左侧颞下回、左侧顶下小叶局部一致性减低，右侧颞中回及右侧楔叶局部一致性增高（图3；表5）。

       在单穴（颈百劳穴）组治疗后与组穴（颈百劳+合谷）治疗后对比，在默认网络中组穴对比单穴，有以下脑区局部一致性具有显著差别：右侧颞中回、右侧小脑前叶、右侧海马旁回、右侧边缘叶、右侧颞叶、右侧额中回及额上回，均表现为组穴比单穴局部一致性增高（图4；表6）。

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图1  颈痛患者与正常组对比各脑区ReHo改变
图2  单穴（颈百劳）组治疗后脑默认网络ReHo改变
图3  组穴（颈百劳＋合谷）组治疗后脑ReHo改变
图4  单穴与组穴治疗后默认网络中各脑区ReHo差别
Fig. 1  The cerebral ReHo changes in neck pain patient between the normal.
Fig. 2  The cerebral ReHo changes in group after bailao treatment.
Fig. 3  The cerebral ReHo changes in group after bailao and hegu treatment.
Fig. 4  The cerebral ReHo differences between the bailao group to the bailao+hegu group.

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表3  颈痛患者与正常组对比默认网络各脑区ReHo改变
Tab. 3  The cerebral ReHo changes in neck pain patient between the normal

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表4  单穴（颈百劳）组治疗后脑默认网络ReHo改变
Tab. 4  The cerebral ReHo changes in group after bailao treatment

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表5  组穴（颈百劳＋合谷）组治疗后脑默认网络ReHo改变
Tab. 5  The cerebral ReHo changes in group after bailao and hegu treatment

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表6  单穴与组穴治疗后默认网络中各脑区ReHo差别
Tab. 6  The cerebral ReHo differences between the bailao group to the bailao+hegu group

3　讨论

3.1　单穴（百劳）与组穴（百劳＋合谷）临床疗效

       文献显示针灸能缓解疼痛症状，对常见的慢性疼痛，如腰背痛、颈痛及关节痛等均有疗效^[10]。笔者以单穴及组穴治疗慢性颈痛患者，结果表明具有较好临床疗效（前后NPQ及MPQ评分，P<0.05），这与大多数学者报告一致。但是在单穴与组穴的比较上，两组患者临床疗效的差异无统计学意义，这可能与单穴与组穴针灸治疗疼痛的效应有关，也可能与其疗程时间长短有关，这方面有待于进一步的进行的研究。

3.2　正常组与颈痛组DMN网络局部一致性改变

       以往文献研究疼痛可引起默认网络的广泛改变，有学者发现慢性背痛会引起默认网络的改变^{[1, 11]}，本组结果也可见颈痛患者对比正常人，其左侧边缘叶、左侧海马旁回及左侧小脑前叶的ReHo值增高，但发生改变的脑区不同于以往与疼痛具有较为显著联系的脑区如岛叶、前默认网络等，这可能是慢性疼痛不同于急性疼痛，长期的慢性疼痛使患者感知的不仅仅是疼痛，更多的会对患者情绪及心境等方面的引起影响^[12,13]，这可以解释本研究中慢性颈痛患者局部一致性改变主要分布在与管理情绪、记忆及心境等相关的脑区，如额叶、颞叶及小脑。

3.3　单穴、组穴治疗后颈痛患者默认网络的局部一致性改变

       以往研究发现，镇痛与默认网络有密切的关系。Letzen等^[12]发现利多卡因的镇痛会引起默认网络的改变，而且默认网络的改变与疼痛网络的改变是具有相关性的，而Li等^[14]在研究针灸治疗背部疼痛患者研究中，运用ICA的方法也发现了默认网络的一系列改变。本研究中，针刺后发现默认网络中的多个脑区局部一致性减低，包括右侧角回、右侧顶下小叶、左侧颞下回、左侧顶下小叶、右侧额中回及右侧额上回的脑区是局部一致性降低的，这与以往文献结果类似。上述默认网络局部脑区的局部一致性减低，代表该脑区神经元活动同步性减低，神经活动趋向于对比之前较为无序的一种状态，推测这种改变与针刺减低患者疼痛的感觉和不良情绪反应有关。

       比较单穴与组穴，两组脑内DMN中局部一致性减低的脑区不同。单穴（百劳）治疗后，出现局部一致性降低脑区有：右侧角回、右侧顶下小叶、右侧额中回及右侧额上回，而组穴（百劳＋合谷）治疗后，出现局部一致性减低脑区有：左侧颞下回、左侧顶下小叶。这反映单穴或组穴所引发的中枢脑活动改变是不同的。本研究中的单穴，属近节段的针刺镇痛，根据镇痛"闸门控制"假说，该刺激是通过激活粗传入神经纤维在脊髓水平完成镇痛效应^[15]；而对于刺激远离疼痛合谷穴位，通常认为是针刺透过刺激穴位深部的感受器，使感受器发生兴奋，并以神经冲动的方式，透过传入神经传向中枢，中枢内针刺信号与痛信号经整合调制后，经传出途径对痛反应进行调节和控制。因此，组穴（百劳＋合谷）刺激后，其可能镇痛水平不仅仅在脊髓层面，也包括了更高级别的大脑中枢层面，至于组穴内近穴与远穴如何相互作用，目前尚不清楚，有待今后进一步研究。

       总的来说，本研究发现单组穴在临床治疗慢性疼痛中均能起到镇痛效果，且疗效相当，但两组的中枢镇痛效应不同，这对进一步阐明针刺中枢机制起到一定的帮助作用。