泪腺位于眼眶外上方，正常情况下临床不能摸到。与炎性假瘤、淋巴瘤相比，泪腺的上皮性肿瘤相对少见。临床上通常表现为实性、无痛性、可触及的肿块，少数伴有眼球内下方移位。由于泪腺良恶性上皮性肿瘤的手术方法选择及其预后均不同，因此，术前判断泪腺肿瘤的良恶性至关重要^[1]。

       定量MRI动态增强检查（dynamic contrast enhanced MRI ，DCE-MRI）可以动态评价病变的增强方式，病变对对比剂的摄取，病变内部血流的情况^[2]，在肿瘤的诊断和鉴别诊断方面具有很大的价值^[3,4,5,6,7]。有文献报道了定量动态增强MRI检查用于评价甲亢性眼病的眼外肌受累的价值^[8]，但对于判断泪腺肿瘤良恶性方面还没有报道。本文主要探讨MRI动态增强检查评价泪腺恶性上皮性肿瘤和多形性腺瘤的价值。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       回顾性分析自2011年10月-2014年5月进行MRI平扫及动态增强检查并经病理证实的泪腺肿瘤病人20例。其中泪腺多形性腺瘤8例，泪腺腺瘤恶变腺癌3例，原发性泪腺囊腺癌9例。男7例，女13例，年龄18~70岁，平均年龄（43±16）岁。

1.2　检查方法

       所有病例均采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0 T MRI扫描仪和头8通道线圈。患者仰卧位，头部用海绵固定。嘱患者扫描中闭双目，保持头部及眼球不动。采集冠状、轴位T1WI、T2WI及轴位或矢状T2WI压脂序列。增强DCE-MRI采用3D-T1WI ST(time-resolved imaging with interleaved stochastic trajectories，交叉存取随机轨道成像)序列行冠状面扫描，扫描参数如下：TR：5.0 ms，TE：2.0 ms，翻转角12° ，激励次数1，矩阵320×189 ，FOV 170 mm×240 mm（根据病变大小可做调整），层厚3~5 mm，层间距3 mm。扫描帧数为50帧，每帧扫描时间8 s，数据采集时间约6分10秒。DCE-MRI扫描后立即进行冠状及轴位常规MRI增强扫描。对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA，德国拜耳公司），剂量为0.1 mmol/kg，采用高压注射器经前臂静脉注射，速率2 ml/s，20 ml生理盐水冲管。动态增强序列前4帧为平扫，第5帧开始注射对比剂。图像后处理：西门子Syngo工作站，Tissue4D软件包；定量分析模型为Tofts模型。

1.3　图像分析及参数测定

       DCE-MRI原始图像传到工作站，手动画兴趣区（region of interest，ROI）。ROI选择原则是结合常规MRI图像，选取肿瘤的中心区，避开囊变、坏死及边缘区域，逐层绘制肿瘤的容积。Syngo工作站根据ROI自动绘制TIC，并计算出定量参数值。

       所有的曲线型包括：速升缓降型及速升平台型。定量参数包括：K^trans (min^-1)、Ve、Kep。

1.4　统计学分析

       所有数据由Excel2005录入，采用SPSS 19.0软件进行分析。资料首先采用单样本K-S拟合优度检验和Levene方差齐性检验，检验样本正态性及方差齐性。良恶性组间的动态曲线比较采用卡方检验。良性组与恶性组间的定量参数值采用Mann-Whitney U法进行比较。最后绘制ROC曲线，根据最大约登指数（Youdenindex；约登指数=敏感性+特异性－1）确定最佳诊断切点值，比较各参数值的诊断效能。计量资料以±s表示，所有P<0.05时认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　常规MRI表现

       8例泪腺多形性腺瘤中，3例位于左侧，5例位于右侧，边界清晰，T2WI呈高信号，T1WI呈等信号。12例泪腺恶性上皮性肿瘤中，5例位于左侧，7例位于右侧；病变形态不规则，其中8例累及外直肌，6例累及上直肌，5例累及眶上壁。

2.2　良恶性病变的定量动态曲线比较

       TIC曲线中，多形性腺瘤呈速升平台型6例，速升缓降型2例（图1）。眼眶恶性上皮性肿瘤速升平台型3例，速升缓降型9例（图2）。组间比较有差异(P<0.05)。

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图1A~F  女性，56岁。左侧眶上缘肿物两个月，无痛，质硬。病理结果为多形性腺瘤。MRI显示左侧泪腺区肿物，病变呈等T1等T2信号影(A~D)，边界清晰，形态规则，内部信号均匀。增强检查病变可见明显均匀强化（E），动态曲线显示病变呈速升平台型（F）
图2A~F  女性，31岁。右侧眶上缘肿物1个月，无痛，质硬。病理结果为腺癌。MRI显示右侧泪腺区肿物，病变呈等T1等T2信号影（A~D），边界清晰，形态欠规则，内部信号均匀。增强检查病变可见明显均匀强化（E），动态曲线显示病变呈速升缓降型（F）
Fig. 1 A-F  Female, 56 years old. The chief complaint was a mass in supraorbital rim of left side for two months, which was painless and hard.Pathology proved to be pleomorphic adenoma. MRI showed that the mass located at the left Lacrimal gland, which was well-circumscribed and regular morphology with isointensity on T1WI and T2WI(A-D). The lesion was homogeneous. Contrast-MR scan showed obvious and even enhancement (E), the dynamic curve type was rapid washed in and maintaining platform(F).
Fig. 2 A-F  Female, 31 years old.The chief complaint was a mass in supraorbital rim of right side for a month, which was painless and hard.Pathology proved to be adenocarcinoma.MRI showed the lesion located at the right Lacrimal gland, which had sharp border and irregular morphology with isointensity on T1WI and T2WI(A-D), The lesion was homogeneous. Contrast-MR scan showed obvious and even enhancement (E), the dynamic curve type was rapid washed in and slowly washed out (F).

2.3　良恶性病变定量参数值比较

       多形性腺瘤和泪腺恶性上皮性肿瘤的K^trans、Kep、Ve均呈非正态分布，采用Z检验。表1显示泪腺恶性上皮性肿瘤的K^trans，Kep值显著高于多形性腺瘤的K^trans，Kep值（Z=－2.533、－2.248 ，P<0.05）。二者的Ve差异不具有统计学意义(Z= －1.20，P>0.05)。

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表1  泪腺恶性上皮性肿瘤与多形性腺瘤各定量参数结果(±s)
Tab. 1  Quantitative parameters results of malignant epithelial tumors and pleomorphic adenoma of lacrimal gland(±s)

2.4　各参数诊断泪腺良恶性上皮性肿瘤的效能

       以病理结果为金标准，比较K^trans和Kep评价泪腺良恶性上皮性肿瘤的诊断效能，二者的曲线下面积分别为0.850和0.764 ，K^trans较Kep评价良恶性上皮性肿瘤更准确，当K^trans值为0.10时，其敏感度、特异度分别为91.9％和79.8%（表2）。

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表2  K^trans的ROC曲线下面积、敏感度和特异度
Tab. 2  The ROC、sensitivity、specificity of K^trans for differentiating the benign and malignant lesions of lacrimal gland

3　讨论

       本文主要对泪腺良恶性上皮性肿瘤进行了定量动态增强MRI研究，结果显示K^trans能够较敏感的鉴别肿瘤的良恶性，当K^trans值为0.10时，其敏感度、特异度分别为91.9％和79.8%。同时，多形性腺瘤的动态曲线表现多为速升平台型，而恶性上皮性肿瘤的曲线表现多为速升缓降型。

       当病变较小时，泪腺的良恶性上皮性肿瘤鉴别困难。常规MRI检查可以显示肿瘤病变的范围、邻近组织的侵犯情况及病灶内部信号特征，但对于定性诊断尚无特异性^[1]，而定量动态增强MRI能够在非侵入情况下予以定性诊断，这就为临床治疗提供了一定的依据。泪腺多形性腺瘤具有完整的包膜，预后较好，但是有些也可以同时或者手术后发生恶变^[9]。术前精确地判断良恶性对于肿瘤的手术方式及预后具有很大的价值^[10,11]。

       K^trans定义为对比剂从血管内扩散到血管外的速度常数，反映肿瘤新生血管的成熟程度，恶性上皮性肿瘤增生活跃，血供丰富，新生血管内皮细胞不完整，K^trans值较高^{[3,4, 7]}。Kep表示组织中对比剂回流入血的速率，Kep=K^trans/Ve，与肿瘤血管的成熟程度及渗透性有关，在良恶性泪腺上皮性肿瘤的鉴别诊断中也具有一定的价值。K^trans鉴别良恶性上皮性肿瘤的ROC曲线下面积较Kep大，即前者较后者更加准确。可能与Kep是通过间接计算得出的参数有关，其受到Ve变化的影响，诊断效能较低。Ve表示组织中血管外细胞外间隙的容积百分比，在良恶性上皮性肿瘤的鉴别中没有太大的意义，可能与病变周围水肿或病变发展过程中组织内血管外细胞外容积的相对比例变化较慢有关，其根本原因有待进一步探讨。

       本文也对泪腺良恶性上皮性肿瘤进行了动态曲线的研究。动态曲线是对动态增强MRI所获得数据的定性研究，相关应用较多，发展较成熟，陶晓峰等^[12]、何立岩等^[13]对眼眶海绵状血管瘤、眼眶淋巴瘤动态曲线进行研究，结果显示，该方法能够准确诊断上述两种眼眶肿瘤。本研究结果表明，泪腺恶性上皮性肿瘤动态曲线以速升缓降为主，多形性腺瘤则以速升平台为主，两者差别明显。所以认为动态曲线对于泪腺恶性上皮性肿瘤与腺瘤鉴别有一定意义。动态曲线在良恶性病变之间的差别，可能与其能够显示病变的血流灌注量的差别有关。恶性上皮性肿瘤血流灌注量高，代谢旺盛，对比剂流入快，排空相对快，曲线呈速升缓降型者较多。

       总之，本研究显示3.0 T定量动态增强MR参数K^trans在泪腺恶性上皮性肿瘤及多形性腺瘤的诊断与鉴别诊断中具有可行性，其参数的完全量化为反映两者中血管生成的差异、两者的鉴别提供了更好、更客观的方法。