临床上，各种胰腺疾病均可能导致主胰管的改变。例如，急性胰腺炎形成的胰腺假性囊肿在MRCP上可能见到假囊肿与主胰管相通连的征象；慢性胰腺炎在MRI上可见典型的主胰管串珠征(beaded pancreatic duct sign)伴或不伴胰管结石、胰管分支扩张；胰体癌在MRI上能见到主胰管截断征（pancreatic duct cut-off sign）、胰头癌还能见到双管征（the double duct sign）或胰胆管四段征（the four segment sign）；胰腺导管内乳头状黏液瘤在MRCP上可见囊性肿瘤与明显扩张的主胰管相连且扩张主胰管内可见乳头状充盈缺损，等等。

       有趣的是，笔者在从事胰腺疾病的MRI研究中，发现另一种MRI征象，它表现为主胰管在走行路径上受胰内肿块的推挤而局限性移位，形成一光滑的弧形压迹改变，但主胰管整体连续性仍保存，且主胰管与肿块之间不存在沟通、亦不存在主胰管受侵犯的征象。那么什么胰腺肿瘤能形成上述MRI征象呢？通过对病例的追踪随访，笔者发现是胰腺神经内分泌肿瘤。那么是否是所有的胰腺神经内分泌肿瘤均能见到这一征象，目前国内外尚未见到文献报道，故笔者就本中心的一组胰腺神经内分泌肿瘤资料作一回顾性研究，着重探讨该征象的临床应用价值。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       回顾性搜集我院自2000年1月至2014年1月期间经手术病理证实的胰腺神经内分泌肿瘤患者26例，其中男7例、女19例，年龄26~79岁、平均(47.9±18.2)岁。临床表现为中上腹部疼痛不适、反复低血糖症、腹泻、中上腹部包块共20例和体检发现或检查其他病变时B超意外发现共6例，所有患者的血清CA19-9均在正常值范围内。另搜集我院同时间段经手术病理证实的胰腺腺癌58例作对照组进行研究，其中男41例、女17例，年龄40~80岁、平均（59.8±10.9）岁。所有患者均有术前MR检查，且检查前均签署知情同意书，本研究获得我院伦理委员会的批准。

1.2　MR检查方法

       检查机型为GE 1.5 T MR机（Signa Excite, Milwaukee, USA），采用八通道相控阵体线圈。患者仰卧位，腹带固定用呼吸门控，扫描自肝近膈水平至胰头钩突稍下方层面，胰头巨大肿块者依据肿块下界而调整扫描下界。扫描序列：(1)轴位梯度回波T1加权加脂肪抑制序列，参数：TR 195 ms，TE 1.5 ms，层厚5 mm，层距1 mm，矩阵256×192，视野36 cm×34 cm，激励次数1，带宽20.8 kHz，反转角80° ；(2)轴面快速恢复快速自旋回波加脂肪抑制呼吸门控T2WI，参数：TR 8000~13500 ms，TE 100 ms，层厚5 mm，层距1 mm，矩阵256×192，视野36c m×34 cm，激励次数1 ；(3)冠状面和轴面单次激发快速自旋回波T2WI，参数：扫描间隔2500 ms，TE 197 ms，层厚5 mm，层距1 mm，矩阵256×192，视野40 cm×33 cm，激励次数1 ；(4)2D-MRCP沿主胰管走行方向，多层多角度扫描，每层间隔6000 ms，TE 1000 ms，层厚40~50 mm；(5)动态增强采用肝脏容积扫描（3D-Liver acquisition with volume acceleration，LAVA）序列，参数：TR 3.8 ms，TE 1.8 ms，矩阵256×224，层厚5 mm，视野38 cm×34 cm，激励次数1，反转角15°～20° ；三期动态增强包括动脉期、实质期和静脉期。动脉期采用GE Smartprep软件，自动跟踪触发采集。每一时相采集时间为13~18 s。使用19-G留置针经前臂静脉按0.1 ml/kg钆剂量以高压注射器（Spectris MR Injector System，Medrad，USA）团注马根维显（Gd-DTPA规格：469.01 mg/ml×10 ml Bayer Schering Pharma AG，Berlin，Germany），注射流率3 ml/s，在5~7 s注射完毕后用20 ml生理盐水灌洗以确保对比剂充分使用。

1.3　图像分析

       原始数据传入MR后处理工作站（GE AW 4.1，Sun Microsystems ，Palo Alto ，CA）后，综合各个序列观察肿瘤的部位、形态、大小、数目、边界、平扫及动态增强后信号，着重观察肿瘤与主胰管的关系、计数主胰管扩张率（正常主胰管在胰头部<4 mm，胰体部<3 mm，胰尾部<2 mm，超过上述标准即为扩张）、并在MRCP像上测量主胰管最宽处的直径（最大径）。正如引言中所述，在此介绍一个征象——主胰管绕道征（the bypass sign of main pancreatic duct），是指主胰管在走行路径上受到胰内肿块的推挤而移位，形成一光滑的弧形压迹但主胰管整体连续性仍保存的征象，此征象可出现在同一横断面内，也可在连续几个横断面中去观察（因为胰头体尾的主胰管可能不在一个水平层面上），如图1所示。

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图1  主胰管绕道征示意图。A示正常走行的主胰管；B示较小胰内肿瘤尚未引起主胰管走行的偏移；C示主胰管绕道征（轴面），胰内肿瘤致主胰管（箭）局限性受压移位，形成一光滑压迹改变；D示主胰管绕道征（冠状面），巨大胰内肿瘤致主胰管受压偏移，受压段主胰管（虚线、箭）被肿瘤遮挡，故不显影
图2  女，33岁，因中上腹疼痛2个月，加重5 h入院，B超提示胰头囊实性占位。MR FRFSE T2WI连续层面（A、B）示胰头区一大小约7.2 cm×6.2 cm的类圆形肿块影（M） ；胰体尾部及胰头部主胰管从肿瘤旁绕行而过，即主胰管绕道征（箭）；免疫组化示Syn胞质（+）(C) (　×100)，CK(+)、NSE(+)、Ki67极低表达，支持胰头神经内分泌瘤（WHOⅠ级）
Fig. 1  Schematic diagram of the bypass sign of main pancreatic duct. A: Normal main pancreatic duct. B: A small pancreatic tumor may not result in the displacement of main pancreatic duct. C: The bypass sign of main pancreatic duct on axial plane is demonstrated (arrow). D: The bypass sign of main pancreatic duct on coronal plane is shown (arrow).
Fig. 2  33-year-old woman with pancreatic neuroendocrine tumor. MRI FRFSE T2 WI images (A, B) showing a pancreatic head mass (M) with a size of 7.2cm×6.2cm and the bypass sign of main pancreatic duct (arrow) rounding off the mass. Immunohistochemistry (C) showing Syn(+), CK(+), NSE(+), Ki67(±).

1.4　统计学分析

       计量资料采用均值±标准差表示，计数资料采用χ²检验，若理论频数<1时，则采用Fisher确切概率法。采用评价诊断试验的四格表来计算主胰管绕道征诊断胰腺神经内分泌肿瘤的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。所有统计使用SPSS 16.0进行统计，P<0.05为存在统计学意义。

2　结果

       胰腺神经内分泌肿瘤患者26例，女性占73.1 %(19/26)，年龄为47.9±18.2 (26~79)岁，术前MRI共发现病灶27个(1例含2个病灶)，病变位于胰头区占29.6% (8/27)、位于胰体尾区占70.4%(19/27)。瘤灶最大径为（4.2±2.6） cm(0.8~9.0 cm)，肿瘤边缘清晰或较清。27个肿瘤病灶压脂T1W上呈稍低信号或以稍低信号为主的低等混杂信号，压脂T2W上呈稍高信号或以稍高信号为主的稍低等稍高混杂信号；增强后瘤灶动脉期明显强化、静脉期强化降低者占44.5% (12/27)；动脉期肿瘤囊壁、壁结节、实性部分和内部分隔呈条片状强化、静脉期持续强化伴囊性部分无强化者占33.3% (9/27)；动脉期强化不明显或轻度强化、静脉期明显强化者占14.8% (4/27)；肿块几乎完全囊变者占7.4% (2/27)。76.9% (20/26)的患者见主胰管绕道征（图2，图3，图4，图5），双管征及主胰管截断征为0%(0/26)；主胰管最大径为(2.1±1.1) mm (1~4 mm)；主胰管扩张率仅为19.2% (5/26)、且为轻微扩张（<5 mm）。对照组58例胰腺癌患者主胰管绕道征出现率为0% (0/58)，两组病例比较(χ²=58.558，P=0.000)；60.3% (35/58)患者出现双管征，两组病例比较(χ²=26.897，P=0.000) ；91.4%(53/58)患者出现主胰管截断征（图6），两组病例比较(χ²=64.378 ，P=0.000)。

       胰腺神经内分泌肿瘤患者26例，综合各种MRI表现，术前MRI正确诊断率为76.9% (20/26) ，误诊为胰腺癌或囊腺瘤（癌）5例、误诊为胰腺假性囊肿1例；综合各种MRI表现同时将主胰管绕道征纳入考虑，术前MRI正确诊断率为92.3% (24/26) （与前者比较，χ²=2.364 ，P=0.124），误诊为胰腺囊腺瘤（癌）和假性囊肿各1例、而无胰腺癌的诊断。以主胰管绕道征诊断胰腺神经内分泌肿瘤的敏感度为76.9% (20/26)、特异度为100% (58/58)、阳性预测值为100% (20/20)、阴性预测值为90.6% (58/64)、准确度为92.8% (78/84)。

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图3  女，44岁，因上腹部疼痛不适9 d入院，临床怀疑为胰腺癌。MRI FRFSE T2WI上（A）示胰体一大小约2.8 cm×2.3 cm的椭圆形肿块影(M)，胰体部主胰管及胰头部主胰管（箭）从肿瘤旁（前缘）绕行而过，即主胰管绕道征，且胰体部主胰管受压略扩张；增强后动脉期（B）示胰体肿瘤不均匀强化，亦见主胰管绕道征（箭），而非主胰管截断征。免疫组化示Syn胞质（+）(C；　×100)，NSE(+)、CK(+)、CK18(+)、EMA(±)、Ki-67阳性细胞约10%，支持胰体神经内分泌肿瘤（WHO Ⅱ级）
图4  男，37岁，因上腹部不适半年、右上腹扪及包块就诊。MRI增强扫描示胰体向上生长的不均匀强化肿块影（A；M）、边缘清晰，该肿块的下界位于胰腺内，致胰体部主胰管偏移(B；箭)，即主胰管绕道征；增强后冠状位（C）亦见明显强化的肿块影（M）与主胰管之间的关系为主胰管绕道征（箭）。免疫组化示Syn胞质（+）、CK(+)、EMA(+)、CgA(+)、NSE(+)、Ki-67低表达，支持胰腺神经内分泌肿瘤（WHOⅡ级）
图5  男，44岁，体检发现胰头占位。MRI SSFSE T2W冠状位(A、B)示胰头区一大小约9.0 cm×8.1 cm×7.2 cm的类圆形囊实性肿块影(M)，边缘清晰，主胰管走行至上述肿块灶时呈边缘绕行改变，即主胰管绕道征（箭）；MRCP(C)示绕行段主胰管（箭）受压变细且部分被肿块灶（M）遮挡，未见像胰腺癌那种主胰管截断征或双管征，胰体部主胰管略微扩张（最大径4 mm）；免疫组化示Syn胞质(+) (D；　×100)，CgA(+)，NSE弱（+），EMA灶性（+），Ki-67极低表达，支持胰头无综合征的胰腺神经内分泌肿瘤(WHO Ⅰ级)
图6  小胰腺癌，女，57岁。MRI GRE T1WI增强后静脉期（A）示胰体一大小为1.5 cm×1.7 cm边缘强化的圆形结节影，其上游（胰体尾）主胰管轻度扩张并可见主胰管截断征（箭），未见主胰管绕道征；病理（B）示胰腺中分化腺癌(HE，×100)
Fig. 3  44-year-old woman with pancreatic neuroendocrine tumor. MRI FRFSE T2 WI image (A) shows a pancreatic body mass (M) with a size of 2.8 cm×2.3 cm and the bypass sign of main pancreatic duct rounding off the mass. Contrast-enhanced imaging during arterial phase (B) shows intense heterogenous enhancement of the pancreatic body mass and cystic necrosis in the central area. Immunohistochemistry (C)(×100) shows Syn(+), NSE(+), CK(+), CK18(+), EMA(±), Ki-67:10%.
Fig. 4  37-year-old man with pancreatic neuroendocrine tumor. MRI contrast-enhanced images shows a pancreatic mass (A, M) coming from pancreatic body, and the bypass sign of main pancreatic duct (B, arrow) due to the mass. Enhancement images on coronal plane (C) also shows the bypass sign of main pancreatic duct between the mass (M) and main pancreatic duct (arrow). Immunohistochemistry shows Syn(+), CK(+), EMA(+), CgA(+), NSE(+), Ki-67(±).
Fig. 5  44-year-old man with pancreatic neuroendocrine tumor. MRI SSFSE T2 WI coronal images (A, B) shows a round-like solid-cystic mass (M) with a size of 9.0 cm×8.1 cm×7.2 cm in pancreatic head, and the bypass sign of main pancreatic duct (arrow) due to the mass. MRCP (C) showing the bypass segment of main pancreatic duct (arrow) blocking by the mass (M) and the mild dilation of pancreatic body duct (4 mm). Immunohistochemistry (D) shows Syn(+), CgA(+), NSE(+), EMA(+), Ki-67(±).
Fig. 6  57-year-old-woman with small pancreatic carcinoma. MRI GRE T1WI contrast-enhanced image (A) shows a round heterogenous enhancement nodule with a size of 1.5 cm×1.7 cm in pancreatic body and main pancreatic duct cut-off sign (arrow). Pathological image (B) shows the moderately differentiated adenocarcinoma of pancreas.

3　讨论

       胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，PNET）是一类少见的胰腺肿瘤，年发病率约为4/100万，占胰腺肿瘤性病变的1%～2%^[1,2,3]，它们起源于胰内分泌部的胰岛细胞（也有学者认为其起源于胰腺多能干细胞），肿瘤可为良性、交界性和低度恶性、但以良性居多。依据该瘤分泌的激素是否产生症状分为功能性和非功能性两大类，前者因存在某些特异性症状易被发现；后者常因体检偶然发现或肿块体积足够大而压迫邻近脏器出现腹胀、腹部包块而就诊。实验室方面，胰腺神经内分泌肿瘤患者的血清CA19-9一般在正常值范围内，这点有助于与胰腺癌相鉴别。

       MRI以其无辐射、软组织对比度高、多序列多方位成像等优势在胰腺疾病的影像学研究中愈来愈重要^[4,5,6]。本研究中，发现在MRI上主胰管绕道征是胰腺神经内分泌肿瘤的一个重要征象，而胰腺癌无此征象（两者比较存在统计学意义），故笔者认为，在MRI上观察上述特征，对这两类胰腺肿瘤的鉴别诊断具有重要临床价值，这点暂未见文献报道。之所以出现此类征象，是因为胰腺神经内分泌肿瘤系来源于胰岛细胞系（胰内分泌肿瘤），而非胰腺癌那种起源于胰腺导管上皮细胞（胰外分泌肿瘤），故前者的瘤灶不会像胰腺癌那样与主胰管发生直接关联如见到主胰管围管性浸润生长、主胰管截断征、双管征等，而是出现以下两种情况：(1)肿块状的胰腺神经内分泌肿瘤可推挤邻近的解剖结构，当主胰管受到挤压而偏移正常走行路径而顺着肿块边缘绕行时，就能见到主胰管绕道征；(2)而当胰腺神经内分泌肿瘤较小时，它可能不会影响到主胰管的正常走行，故未见主胰管绕道征。观察此征象，笔者认为MRI压脂T2W轴位连续观察是最佳的、其次是冠状位、再次是MRCP，原因是轴位T2W在显示肿瘤本身的同时还能清晰地显示出高信号的线状主胰管影，当同一个水平面上完整显示主胰管影从瘤体边缘旁绕行而过时，即能见到典型的主胰管绕道征。

       胰腺神经内分泌肿瘤主胰管改变的另一特征为：尽管胰腺神经内分泌肿瘤可生长到很大(>5 cm)，但主胰管管径却多在正常范围内，仅19.2％的本组患者见主胰管轻微扩张，即肿瘤体积与主胰管扩张程度明显不成正比；主胰管稍扩张原因可能与肿瘤挤压主胰管至主胰管上游扩张有关。而胰腺癌常有明显的主胰管扩张（癌灶围管性浸润致主胰管梗阻），且随着胰腺癌的长大、主胰管扩张程度可能更重（如继发阻塞性慢性胰腺炎），这点也有助于两类胰腺肿瘤的鉴别。

       本组病例示胰腺神经内分泌肿瘤以中青年女性为主，多为单发、仅少数见两个或多发肿块，瘤灶胰头、体、尾均可发生，但多见于胰体尾；瘤灶呈类圆形、边缘清晰，可以很小（如<1 cm） ，也可以很大（如>5 cm） ；瘤灶多为T1WI稍低信号或以稍低信号为主的混杂信号、T2WI稍高信号或以稍高信号为主的混杂信号，混杂信号多见于较大的瘤灶呈囊实性者；动态增强后总体而言该肿瘤系富血供肿瘤，但存在多种强化方式。Semelka等^[7]报道的22例胰腺内分泌肿瘤中18例表现为压脂T1低信号、压脂稍T2高信号，19例表现为肿瘤灶全部或部分性中度或明显的早期强化，可呈均匀强化、环形强化或不均匀性强化；另3例表现为轻度强化。笔者认为如动脉期明显强化、静脉期持续强化为典型表现，此时诊断该瘤较容易；如呈囊实性改变的较大瘤灶，增强动脉期肿瘤囊壁、内部实性成分和分隔强化伴囊性区域无强化，此时易误诊为囊变的胰腺癌、胰腺囊腺瘤（癌），需要结合临床特点及更多的MRI征象相鉴别；当肿瘤几乎完全囊变时，易误诊为胰腺假性囊肿，需结合临床病史鉴别之。

       综上所述，当患者为中青年女性、血清CA19-9正常、MRI表现为胰腺单发、边缘清晰的占位、动态增强后呈富血供肿瘤、胰腺肿瘤体积较大但主胰管无扩张或轻微扩张、且见到主胰管绕道征，需考虑胰腺神经内分泌肿瘤。此外，主胰管绕道征是鉴别胰腺神经内分泌肿瘤和胰腺癌的一个重要MRI征象。