瘤样脱髓鞘病变（tumefactive demyelinating lesions，TDLs），又称为脱髓鞘假瘤、肿胀性脱髓鞘或瘤块样脱髓鞘病变，是指直径大于2 cm的孤立的中枢神经系统脱髓鞘病灶，在影像学图像上类似于肿瘤样病变^[1]，其发病机制尚不明确，目前尚无国际公认的诊断标准，临床常被误诊为肿瘤，并行手术治疗。TDLs对激素治疗敏感，复发少，正确诊断可避免损伤严重的手术、放射线等治疗，对临床工作有重要意义。笔者就TDLs的临床表现、病理特点、影像学特征进行综述，为该病的诊断及鉴别诊断提供一定的参考依据。

1　瘤样脱髓鞘病变(TDLs)的临床表现及病理特点

1.1　TDLs的临床特征

       TDLs确切的发病机制及病因尚不明确，目前认为它是介于典型的多发性硬化（multiple sclerosis，MS）和急性播散型脑脊髓炎（acute dissasimated encephamylitis，ADEM）之间的独立中间型，可能与疫苗接种、病毒感染及应用化疗药物等有关^[2]。该病可发生于4~80岁的各年龄段，发病高峰为20~50岁，无明显性别差异^[3]。临床上多数不具有MS复发-缓解的特点^[4,5]，而是症状进行性减轻，且少数患者长期随访有复发倾向^[6]。患者往往以急性或亚急性起病，临床表现无明显特征性，常见症状为头昏、头痛、恶心、呕吐、单个或单侧肢体乏力，也可有语言障碍、意向性震颤、癫痫等症状^[7]。实验室检查亦无特征性，常规及脑脊液检查大多正常，少数低热患者可有白细胞升高及脑脊液蛋白含量升高，若脑脊液中有免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)克隆带或IgG 24 h合成率阳性，对于脱髓鞘疾病的诊断有一定帮助^[8]。

1.2　TDLs的病理组织特点

       目前TDLs的确诊仍然依靠病理组织学检查，病灶在光镜下表现为大量髓鞘脱失而轴索相对保留，同时伴有星形细胞增生及大量淋巴细胞、巨噬细胞浸润，并在血管周围呈袖套样聚集^[9]。一些不典型的表现，如肥胖型星形胶质细胞、细胞异型性及核分裂象的出现，TDLs易被误诊为胶质瘤^[10,11]，所以单独依靠普通的石蜡切片较难对TDLs作出正确诊断，需结合CD68(cluster of differentiation 68)及胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein ，GFAP）等免疫组织化学分析共同诊断。在冰冻切片上，CD68染色阳性可提示巨噬细胞存在，GFAP阳性可提示星形胶质细胞增生^{[7, 12]}。

       尽管目前组织病理学检查结合免疫组织化学分析可确诊TDLs，但是由于组织取材部位的局限性、病灶的位置及标本量的限制等因素，导致病理学对TDLs的误诊，故结合TDLs的典型影像学表现，对TDLs的诊断与鉴别诊断具有较大价值。

2　TDLs的影像学技术及影像学诊断

       MRI在神经系统疾病中的应用较CT更有优势，尤其针对TDLs在CT表现为等密度而占位效应不明显的病灶，MRI检查明显优于CT，所以MRI是TDLs的首选的影像学检查方法。目前的研究多从MRI高级成像技术着手，通过对TDLs的影像学特征进行分析，以提高TDLs影像学诊断的准确度，指导临床应用。

2.1　常规MRI成像对TDLs的诊断

       TDLs多发生在脑白质，也可累及灰白质交界区、基底节、脑干、小脑、胼胝体及下丘脑，当累及胼胝体时，表现为类似于胶质瘤及淋巴瘤的"蝴蝶征"。MRI多表现为脑内单发的局限性肿块，直径大于或等于2 cm，在T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号，液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)序列呈高信号，合并囊变或出血时为混杂信号。病灶多有轻度占位，灶周存在轻到中度水肿，而病灶大小与占位效应不匹配为本病一个特点，即病灶很大但占位效应和水肿程度相对较轻，且随着病程的延长，病灶周围的水肿带逐渐减轻或消退，这与肿瘤病灶周围的水肿有明显不同，故动态随访MRI扫描观察病灶变化可协助诊断TDLs^[13,14]。

       TDLs的强化形式多种多样，可有点片状、团块状、环状、非闭合环状、均匀或不均均等表现，多为明显强化，少数呈轻度强化或不强化，病灶的强化程度认为与巨噬细胞的浸润和血脑屏障的破坏有关，Kobayashi等^[9]认为，血管周围淋巴细胞大量浸润导致血脑屏障的完整性受损，继而巨噬细胞进入中枢神经系统，巨噬细胞的浸润导致病灶的强化。病灶区出现非闭合环状强化即开环征（open-ring sign）为本病的特征性表现^[15]，环的缺口朝向灰质或基底核团，强化部分通常位于白质区代表脱髓鞘部分，中心无强化的核心部位代表炎症的慢性期。开环征常于病程的早、中期出现，随病程推移在较短时间内可出现强化减轻或形状的明显变化^[16]。Medeiros等^[17]强调了开环征在TDLs诊断中的重要价值，并指出若病灶表现为开环样强化，可以作为诊断TDLs的一个标志，并可协助与颅内肿瘤及脓肿鉴别。其次，TDLs有垂直于侧脑室分布的倾向（线样征），可为条索状、火焰状，长轴垂直于脑室，其机制类似于MS的"直角脱髓鞘征"^[18]，可能为病变区域室管膜下引流的小静脉受炎症细胞刺激而扩张^[19]，也有学者认为是一种条索状的垂直脱髓鞘改变^[20]。

2.2　高级MRI成像对TDLs诊断的描述

       常规MRI显示TDLs多为单发，伴有水肿和占位效应，表现类似肿瘤病变，增强扫描也很难做出正确诊断，高级MRI成像技术对TDLs的诊断提供重要价值。扩散加权成像发现TDLs表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值增加，磁共振波谱成像观察到TDLs N-乙酰天冬氨酸／肌酸(NAA/Cr)比值减少、β、γ-谷氨酸复合物（Glx）/Cr峰明显升高，灌注成像显示TDLs灌注减少，磁化传递也提示磁化传递率（magnetization transfer ratio ，MTR）降低等，这些都为TDLs的诊断和鉴别诊断提供了较有价值的依据。

2.2.1　DWI

       DWI技术可以检测脑组织中水分子扩散状态，间接反应组织结构改变。炎症急性期的TDLs扩散程度增高，在DWI表现为轻至中度高信号，但一般低于急性脑梗死、且高于肿瘤病灶信号，随着病程转为慢性期，DWI信号逐渐减低至等信号。文献报道TDLs病灶周围扩散受限，DWI表现为高信号，而病灶中心ADC值轻度增加，借此可鉴别环形强化的TDLs与脑脓肿，而后者病灶中心扩散明显受限，DWI呈均匀高信号，其内ADC值降低^[21]。另有研究报道TDLs的ADC值可减低，其原因可能为病变早期的炎症反应较严重，导致细胞毒性水肿，且过多的炎性细胞浸润可阻碍水分子在细胞外间隙的有效运动，从而使水分子的扩散受限制，使病灶内ADC值降低^[22]。

       DWI对于早期发现TDLs有一定优势，可辅助区分新旧病灶，对TDLs与脑脓肿的鉴别意义较大，而与颅内肿瘤的鉴别目前报道的文献较少，且目前研究结果不完全统一，其价值有待进一步探究。

2.2.2　磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy ，MRS）

       MRS是目前惟一无损伤性研究人体器官、组织代谢、生化改变及化合物定量分析的方法，在活体无创性诊断中具有重要的意义，可通过对如NAA、Cr、Cho、Glx等代谢产物浓度的检测，协助TDLs的诊断及鉴别诊断。文献报道TDLs病灶中NAA/Cr比值减少、Cho/Cr比值增加，以及出现谷氨酸／谷氨酰胺（Glu/Gln）比值增加或乳酸峰^{[23,24,25,26,27]}。TDLs在病程早期NAA峰可正常或仅有一过性小幅度降低，提示神经元或轴索损伤很小，而在浸润性胶质肿瘤中NAA明显下降，且病灶中心平均NAA/Cr比值较TDLs明显降低，二者病灶的其他区域NAA/Cr比值没有明显差别，可作为二者的鉴别点之一^[23,24,25]。Lu等^[26]的研究也得出了相似的结论，在TDLs病灶NAA峰降低、Cho峰升高，但Cho/NAA、Cho/Cr比值的升高没有原发性中枢神经系统淋巴瘤显著。罗海营等^[27]发现脑内TDLs病灶区的β、γ-Glx/Cr峰明显升高，其原因可能与TDLs内Glx代谢异常有关，Glx包括Glu和Gln，TDLs病灶区域Glu代谢异常，导致Glu及其代谢物的滞留，从而使得β、γ-Glx峰的升高。

       目前MRS应用于TDLs的研究相对较成熟，其特征性的表现对TDLs与颅内肿瘤的鉴别诊断有较大价值，但这种影像技术尚未在临床广泛应用，其是否可代替病理组织活检而取代有创性检查尚未确定，有待更大量的样本证据支持。

2.2.3　MR灌注成像（perfusion weighted imaging ，PWI）

       PWI是脑功能成像的一种，主要反应组织中微血管分布和血流灌注情况。组织病理学上，TDLs与颅内肿瘤性病变的最本质区别在于，前者无不成熟的肿瘤血管生成，而恶性肿瘤局部微血管增多，故在灌注成像上，TDLs中脑血容量明显低于肿瘤性病灶。李咏梅等^[28]发现TDLs病灶灌注图像上有线条状影，考虑为扩张、充血的静脉，认为可能为脱髓鞘炎症反应的刺激所致，并测量出TDLs的最大相对局部脑血容量（rCBV）较肿瘤明显减少、最大相对局部脑血流量(rCBF)明显降低、最大相对局部平均通过时间(rMTT)较恶性肿瘤短，故用MRI灌注成像对鉴别TDLs和颅内恶性肿瘤具有较大价值。

       PWI也具有一定的局限性，当血脑屏障完整时，对比剂局限于血管内，测量结果较准确，若有明显的血脑屏障破坏或缺乏血脑屏障时，导致对比剂外渗，从而低估实际的rCBV，故结合DWI及MRS等技术，更有助于与脑脓肿及颅内肿瘤等相鉴别。

2.2.4　磁化传递成像（magnetization transfer imaging，MTI）

       MTI是一种选择性抑制组织信号的技术，其特点为可以提高组织的特性，增加不同组织之间的对比度，目前多用于神经系统疾病的研究^[29]，尤其对MS的研究开展较为成熟，对于TDLs尚缺乏大量的研究报道。MTR的变化可反映髓鞘的脱失以及轴索密度的变化，可协助诊断脱髓鞘疾病。有个别研究报道TDLs病例与MS有类似特征，其病灶中心MTR减低^[30]。随访研究发现，MTR值的降低主要发生在病变中心，可能代表由于严重的髓磷脂破坏和轴索损伤引起较大的破坏区^[31]。随访的磁化传递图像显示，只有病灶周围的MTR会恢复到病变前的水平，病灶中心表现为不完全恢复，进一步证实了病灶的主要损伤位于其中心部位^[31]。

       可利用MTI技术能增加正常背景组织与病灶组织之间对比的优点，有望能较早发现亚临床病灶，尤其对于常规MRI显示出无病变的脑组织，MTI可作为一种重要的补充手段监测有无病灶的存在。

3　小结

       TDLs在MRI上表现为开环样强化、病灶大小和水肿不符、病灶中央扩张的静脉及MRS中NAA正常或仅有很小的降低和β、γ-Glx峰的升高等为TDLs的特异性征象，对TDLs的诊断及鉴别诊断（尤其与胶质瘤的鉴别诊断）有重要的意义。尽管如此，TDLs仍易被误诊，提高对其影像学特征的认识，并密切结合临床，是减少误诊的关键。目前TDLs的影像学研究已取得了一定的进展，但尚需进行大样本和多中心研究，且很多结论尚待临床验证及统一，随着影像学水平的不断进步，在TDL的诊断中能否有更明确的认识及更新的技术，有待于进一步探索与研究。