病理研究表明，脑微出血的主要病理改变是脑内微小血管病变所致微小出血，受损血管周围小的灶性陈旧性出血或含铁血黄素沉积^[1,2]。这种陈旧性小出血与脑内叶性出血不同，CT和常规MR检查序列都难以观察。随着影像技术的高速发展，T2^*GRE的出现使小的出血灶和出血产物得以显示并称之为脑微出血（cerebral microbleeeds，CMBs）^[3]。近年来，在T2^*GRE的基础上进一步改进的SWI序列对出血或出血产物更加敏感^[3]，本文利用SWI对CMBs进行观察，研究CMBs与高血压的关系。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       收集2012年4月至2014年5月头颅MR受检者524例，其中男316例，女208例，年龄21~96岁，平均年龄（57.34±11.77）岁。明显脑出血、颅内占位、脑血管畸形等患者未纳入研究。在患者知情同意后获得详细临床资料：高血压病史、糖尿病史、抗凝药物治疗史、吸烟史、饮酒史及上述疾病诊断的家族史，对以上信息进行筛选，存在上述除高血压以外的任何一项者均不纳入本研究。并在MRI检查前得到每位患者当前的血压水平。

       高血压定义为收缩压持续大于140 mmHg和/或舒张压持续大于90 mmHg，或临床需要降压治疗者^[4]。依据2004年中国高血压防治指南修订委员会制定的标准进行分级：0级或血压水平正常者（收缩压<140 mmHg，舒张压<90 mmHg），高血压1级（收缩压140~159 mmHg或舒张压90～99 mmHg），高血压2级（收缩压160~179 mmHg或舒张压100~109 mmHg），高血压3级（收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg）^[4]。

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图1  为T1WI，双侧基底节区似见小斑点状略长T1信号
图2  为T2WI，显示双侧基底节区斑点状长T2信号，双侧侧脑室周围晕状长T2信号
图3  为FLAIR图像，显示双侧基底节区小斑片状及点状高兴。侧脑室周围见晕状高信号
图4  为DWI，未见明显高信号
图5~6  为SWI及MIP图，显示双侧基底节区数个类圆形低信号灶，周围无水肿
Fig.1  T1WI sequence, showed long T1 signal on the Ganglia areas.
Fig.2  T2WI sequence, showed punctate long T2 signal on the Ganglia areas and around the later ventricle.
Fig.3  FLAIR showed the Ganglia areas and around the later ventricle high signal.
Fig.4  DWI showed no abnormal signal.
Fig. 5—6  SWI and MIP, showed the Ganglia areas multiple round low signal lesions, peripheral edema.

1.2　MR检查设备与成像参数

       使用Siemens1.5 T超导型磁共振扫描仪。524例受检者均行头颅常规MR(T1WI、T2WI、FLAIR)、DWI及SWI扫描。SWI扫描参数：TR：49 ms, TE：40 ms, FOV：230 mm×230 mm，矩阵：256×256，层厚：2 mm，层数：56。

1.3　图像处理和数据分析

       将扫描的原始数据传至西门子3D工作站，对图像进行后处理。常规序列（T1WI、T2WI、FLAIR）及DWI图像可显示无明显异常信号，或不同部位的长T1长T2及高或低的FLAIR信号，SWI序列部分受检者可表现出类圆形低信号，边界清晰，无水肿。CMBs在SWI上被界定为2~5 mm圆形及类圆形的低信号，边界清晰，周围无水肿。有别于脑出血、流空血管、血管间隙及脑内钙化，流空血管根据最小密度投影中血管的连续性除外，脑内钙化根据相位图上高信号除外。CMBs的发生部位分为以下区域：皮层-皮层下区（cortical subcortical area，CSC）、基底节-丘脑区（deep gray matter basal ganglia & thalamus area，DGM）、幕下区（infratentional area ；brainstem and bellum area，IT）。CMBs的严重程度依据病灶数量分为4个等级^[5] ：0：无CMBs ；1：轻度，1~4个；2：中度，5~9个；3：重度，10个以上。由两名高年资医师对SWI图像进行分析,统计发生CMBs的例数、发生部位，并依据CMBs个数进行CMBs的严重度分级，同时统计常规序列MR表现意见不一致时协商决定。

1.4　统计学分析

       将病例分为CMBs组和无CMBs组，用χ²检验比较患者性别、高血压患病率、高血压级别、CMBs的部位分布在组间的差别。用t检验比较患者年龄、平均收缩压、舒张压及患高血压病周期（年）的组间差别。用Pearson相关性检验分析CMBs严重度分级与年龄、收缩压的相关性，用Spearman相关性检验分析CMBs严重度分级与血压分级的相关性。所有数据处理均用SPSS13.0软件包进行分析，双侧检验，P<0.05有统计学意义。

2　结果

       524例受检者腔隙性脑梗塞117例，脑白质脱髓鞘234例。

       524例受检者中有CMBs者111例，年龄为（62.92±12.94）岁，无CMBs者413例，年龄为(55.67±14.53)岁，两者差别有统计学意义(P=0.000)。CMBs组男74例，女37例，非CMBs组男252例，女161例，差别有统计学意义(χ²=4.884，P=0.027)。CMBs组高血压发病率为79%(87/111)，显著高于无CMBs组（57%，χ²=18.189, P=0.000），见表1。CMBs组和非CMBs组的高血压病史及血压值均有统计学差异，见表2。

       将有CMBs的患者发生CMBs不同区域进行区域性比较及组间差异性比较，显示CMBs发生的不同区域间有统计学差异(χ²=35.265 ，P=0.000)，见表3。相关性分析显示CMBs严重度分级与年龄、收缩压、舒张压、血压分级及脑白质脱髓鞘有相关性(P=0.000)，r为相关系数，数值大于0，说明CMBs严重度与以上因素呈正相关，数值越大，说明相关程度越大，见表4。

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表1  CMBs组和无CMBs组高血压患病率的比较(%)
Tab. 1  The ratio of the patients with hypertension with and without CMBs

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表2  CMBs组和无CMBs组的平均血压(mmg)及高血压病史（Y）的比较
Tab. 2  Comparison of blood pressure (mmg) and the hypertension period (years) between patients with and without CMBs

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表3  CMBs在不同区域的分布情况
Tab. 3  CMBs location of different areas

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表4  CMBs的严重度分级与年龄、血压分级、收缩压、舒张压、腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓鞘间的相关性
Tab. 4  The correlation between the CMBs grade and the age, blood pressure grade, systolic Bp and diastolic BP, lacunar cerebral infarction, cerebral white matter demyelination.

3　讨论

       随着MR在神经系统的广泛应用，特别是对出血敏感的T2^*GRE序列的应用，很多研究者发现在T2^*GRE上脑实质内会出现明显的无法用其他原因解释的小的斑点状低信号灶。后经研究发现，这种低信号灶是微血管周围陈旧性的血液外渗、含铁血黄素沉积^[1,2]。为了与脑内大范围的叶性出血(lobular bleed)相区分，这种影像表现被称为脑微出血^[1,6,7,8,9]。

       关于CMBs的研究目前有大量文献报道，例如年龄、性别、体重、高血压、冠心病、糖尿病等与CMBs的相关性，研究发现CMBs与性别、体重无明显相关性，但与年龄、高血压、冠心病、糖尿病等有明显相关性^[1,2,3]。缺血性及出血性脑卒中也与CMBs明显相关^[3]，而高血压又是脑卒中的重要危险因素，因此对人群的血压与CMBs间的联系进行研究是有必要的。

       有文献报道高血压性CMBs的患病率为28%^[3]，高忠宝等^[8]研究发现高血压受检者CMBs的患病率约51%(58/113)，而无高血压受检者CMBs患病率仅为21%(7/35)。本研究中CMBs的患病率为21%(111/524)。本研究发现CMBs组的平均收缩压、舒张压均高于无CMBs组，并且CMBs组有较长的高血压病史。杨昂^[10]对59例高血压患者CMBs组和无CMBs组的收缩压、舒张压水平进行对比，发现CMBs者的收缩压水平、舒张压水平均高于无CMBs者。刘德国等^[4]也对此做了研究，发现存在CMBs的人群其收缩压及舒张压水平均高于无CBMs人群。本次研究与以上文献报道基本一致，笔者推断高血压对脑内细微穿支动脉的损害最终导致血管脆性增加、狭窄或微小动脉瘤样扩张可能是CMBs形成的病原学基础。有人对缺血性中风或短暂性脑缺血患者进行为期5.5年的随访中发现，血压水平能够预测微出血的发展，收缩压>150 mmHg的患者都有新的CMBs产生^[11]。以上结果表明，在高血压患者尤其是存在CMBs的患者中控制血压是非常必要的，对血压的有效控制，不仅能够减少CMBs的形成，还有助于防止小血管破坏的进展及新的微出血的出现。

       Chan^[1]发现高血压患者CMBs主要分布在基底节丘脑区。一些研究表明高血压者CMBs主要分布于包括基底节、丘脑等深部区域，血压正常者主要分布于皮层及皮层下区^[8,9,10,11]，认为分布的不同揭示了二者的病理生理学基础可能不同，前者主要为慢性高血压或动脉粥样硬化引起以穿透支为主的微小血管病变，后者主要为皮层-皮下区的微小血管变性，两者对脑实质的损害相互作用共同存在。林莉^[12]在高血压患者CMBs特点的研究中发现，高血压患者CMBs的分布以皮层-皮层下区及基底节区多见。以上文献报道的结论不尽一致。本研究结果显示不同血压分级其CMBs的分布情况无明显统计学差异。本文将524例受检者纳入研究，入组标准也比较严格，笔者认为此结论可能更具客观性。

       CMBs与脑出血间的联系方面有相关报道，Roob等^[13]研究发现症状性脑出血发病区域与CMBs的分布位置相关。Lee等^[14]也曾经对227名患者CMBs的分布位置与脑出血的关联进行研究，结果也证明二者强相关。对于高血压缺血性脑卒中患者出现CMBs，在实施溶栓、抗血小板、抗凝药物治疗后会增加脑出血风险^[15,16]，Ghelmez^[17]对26例脑出血患者进行研究，2例为继发性脑出血者除外，其余24例脑出血患者中有12例患者存在CMBs，并且这12例患者都患有高血压病，存在CMBs的脑出血患者其出血灶平均体积较无CMBs患者高出42%，有8例发生在基底节区，10例发生在丘脑区，2例发生在幕下区。Gregoire等^[11]认为，脑出血就像雪崩或者级联反应一样，一处病变的小血管破裂，会诱发邻近的多处正常小血管破裂。CMBs和脑出血之间存在一个出血体积转化阈值，当CMBs体积达到一定程度，就会向脑出血方向转变^{[13, 18]}。

       本研究有些不足之处，首先作为回顾性研究，难免存在选择性偏倚，其次对影响脑出血的其他因素，如糖尿病、动脉粥样硬化等疾病未考虑在内，在研究过程中部分患者存在腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓鞘等病变，相关分析显示脑白质脱髓鞘与CMBs亦存在相关性，而本文仅就高血压这一影响因素进行了探讨，得出的结论可能存在偏差。在以后的研究中应收集临床多个因素综合考虑，得出的结论会更加准确。