由于我院患者群性质及社会因素影响，临床有较多的孕患产前需明确是否有前置胎盘及胎盘植入。超声科检查可诊断部分病例，仍有部分病例较难确诊。临床产科不但需要影像科判断是否有胎盘植入，还需明确是否穿透性植入及累及周围脏器情况，以期做好充分术前准备，提高患者生存质量。笔者查阅国内外有关MR胎盘成像相关的文献，未发现关于体位变动对胎盘植入诊断结果可靠性的相关研究。笔者即在此基础上初步探讨非增强MR成像不同体位、序列及膀胱充盈度变化对产前胎盘植入诊断的价值。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       研究对象：2012年3月至2014年7月69例在本院就诊患者，孕30~ 7周，67例伴有阴道流血，孕妇年龄23~ 42岁，孕2~ 7次，产0~ 3次，47例有剖宫产史(4例有2次剖宫产史)，42例人工流产史(8例多次)。同时选取20例因可疑胎儿异常进行MRI检查的患者作为正常胎盘参照（无临床症状，排除剖宫产及流产史等不良因素）。所做研究经医院学术及伦理委员会讨论通过，所有患者均签署孕期MR检查知情同意书。

1.2　扫描方式

1.2.1　硬件设备

       GE 3.0T HDX MR仪，相控阵体部表面线圈。扫描序列：冠状面及矢状面（部分应用脂肪抑制）T2WI FSE序列；矢状面LAVA序列扫描；矢状面DWI扫描。T2WI SS FSE，TR 30 000 ms，TE 65 ms；层厚5.0 mm，反转角90° ，矩阵288 × 288，ETL为1，NEX为0.5；LAVA序列，TR 3.6 ms，TE 1.7 ms，层厚2.0 mm，ETL为1，反转角12°，矩阵320 × 224，NEX为0.7，带宽为325；层厚5.0 mm；DWI b值800，TR 4500 ms，TE 61 ms，层厚6.0 mm，矩阵96 × 130，ETL为1，反转角90° ，NEX为6.0，带宽为1953。

1.2.2　体位

       完全包括子宫。仰卧位扫描四个序列，包括冠状面及矢状面T2WI FSE序列，矢状面T2WI抑脂像序列，矢状面T1 (LAVA)扫描；矢状面DWI。下床后休息然后再次侧卧位（常规左侧卧位，不适者右侧卧位）扫描一次矢状面T2WI FSE序列。

1.2.3　膀胱充盈状态

       在两次扫描时采取不同的膀胱充盈状态；若仰卧位时膀胱半充盈，则下床后鼓励身体条件允许的孕妇适量喝水，有尿意后再次侧卧扫描；或膀胱较充盈状态第一次扫描，则嘱咐孕患部分排尿后再次扫描。

1.3　技术指标及诊断标准

       图像质量标准：分为两组分析，(1)仰卧位组(4个序列)；(2)仰卧位＋侧卧位组(5个序列)。完成两次扫描，伪影较少，信噪比高；子宫壁三层结构显示清晰；膀胱充盈状态符合诊断需要，无过分空虚后皱褶形成影响观察。

       胎盘植入及程度参考国外Maldjian等^[1]提出胎盘植入的MRI分类法，0型：子宫肌层形态、厚度正常；1型（胎盘粘连）：胎盘粘着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入；2型（植入肌层）：胎盘侵入肌层，肌层与胎盘组织融合；3型（穿透性植入）：胎盘穿越肌层，侵入毗邻器官、组织。补充诊断标准：Morita等^[2]总结胎盘植入的征象：子宫肌壁局部变薄或缺失、胎盘与子宫交界处呈结节样、子宫外突、胎盘信号不均、T2WI中胎盘内低信号条带及胎盘与膀胱之间组织消失。DWI胎盘植入标准采用Dwyer等^[3]的研究结果：子宫肌壁局部明显变薄，有胎盘高信号侵入。

       MRI征象由从事产科影像诊断的高年资医师读片，若存在异议则课内讨论后再形成共同判断，并与剖宫产术后结果（子宫切除的与病理结果对照）进行对比分析。

2　结果

       临床及超声诊断前置胎盘或可疑胎盘植入孕患81人次进行胎盘MR扫描，79例扫描结果符合研究设计，69例行剖宫产手术的病例纳入最终统计。

2.1　图像质量观察

       分为：(1)良好，完全满足诊断需要，63例。(2)一般，稍有伪影略影响观察，3例；一般，膀胱状态不满意稍影响观察，1例；差，伪影较大，部分序列严重影响观察，2例（患者腹部较膨隆，呼吸控制不好，卷褶伪影明显）。两分组具体情况见表1。

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表1  不同体位MRI图像质量分析（例）
Tab. 1  Image quality of magnetic resonance imaging in different position (n)

2.2　胎盘植入图像分析

       9例无植入，胎盘(2例胎盘位于后壁)母体面光滑，T2WI FSE序列胎盘信号均匀，子宫肌层三层结构清楚存在；DWI显示胎盘信号稍高于肌层，轮廓光滑。28例胎盘粘连26例可见胎盘母体面毛糙，26例位于前下壁，2列位于后壁宫颈上方；T2WI FSE序列胎盘信号均匀，子宫肌层三层结构连续；DWI无特殊征象显示。26例肌层植入征象：肌层局限性变薄、模糊24例并伴有胎盘增厚及局限性突出17例，胎盘内信号不均19例。6例胎盘穿透性植入征象：6例子宫前下壁肌层信号均未见显示；胎盘肥厚、不规则、怪异，其内信号明显不均匀，T2WI见较多团片状高信号，浆膜面见较多迂曲低信号流空血管影并与宫旁多量血管团相连，4例胎儿呈横位（图1,图2,图3）。

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图1  女，35岁，剖宫产术后证实子宫前下壁小面积粘连。A：侧卧位T2WI抑脂像，子宫前下壁肌层显示不清，与膀胱底部紧邻；B：同一患者，仰卧位T2WI，显示子宫前下壁肌层稍薄，子宫与膀胱间脂肪间隙清晰
图2  女，31岁，手术示前下壁植入肌层未累及膀胱。A：左侧卧位，T2WI抑脂像示胎盘肥厚、膨隆，子宫肌层显示不清，膀胱底部低信号线显示不清；B：同一患者仰卧位扫描，膀胱半充盈量，膀胱底部低信号线显示，与子宫前下壁间脂肪间隙存在
图3  女，38岁，术后诊断胎盘穿透性植入膀胱。A：仰卧矢状面，膀胱尿量较少，膀胱底壁低信号线未见显示；胎盘信号不均、母体面毛糙，肌层消失；B：左侧卧位，膀胱充盈，变形如腊肠状，膀胱底部可见等低信号结节状改变
Fig. 1  Female, 35 years old. Postoperative diagnosis is a small area placenta accreta, not to invade bladder. A: Left lateral position, T2 weighted imaging suppression sequence, the under and forward wall of uterus is fuzzy, close to the bladder bottom side. B: Supine position, T2 weighted imaging, the under and forward wall of uterus is a little thin, the low signal line of bladder bottom side and fat clearance is existent.
Fig. 2  Female, 31 years old. Postoperative diagnosis is placenta implantation, implanted intonot to myometrium, the bladder is normal. A: Left lateral position, the placenta is fat and distended, the low signal line of bladder bottom side is fuzzy. B: Supine position, half-filling bladder，the low signal line of bladder bottom side and fat clearance is existent。
Fig. 3  Female, 38 years old. Postoperative diagnosis is placenta implantation suspected, invade bladder. A: Supine position, half-filling bladder, the low signal line of bladder bottom side disappear, the placenta has heterogenous signal intensity and maternal face is coarse, myometrium disappear. B: Left lateral position, filling bladder like a sausage, the bladder bottom side has low signal and isointensity node.

2.3　手术所见或病理结果对照分析

       69例孕患，术后诊断9例无胎盘植入，60例诊断不同程度胎盘植入，其中胎盘粘连28例（25例可以自勉出，但母体面毛糙渗血；3例需钳夹，病理证实胎膜及蜕膜结构），胎盘植入肌层26例（需钳夹、徒手剥除或子宫小部分楔形切除，胎盘母体面不完整，出血较多），穿透性胎盘植入6例（胎盘表面血管迂曲弩张，打洞取出胎儿后出血凶猛，发现均累及膀胱，行子宫切除6例及膀胱钝性剥离4例或部分切除2例）。MRI诊断58例植入（总计无分级），2例漏诊；程度判断45例符合，24例存在不同程度程度高估及低估。17例胎盘主体位于后壁，成像质量均能满足诊断需要，13例不同程度胎盘植入，MRI诊断符合术后诊断11例。

2.4　统计学分析

       如表1,表2,表3所示。应用SPSS 16.0进行数据清理及分析，比较单一仰卧位扫描与仰卧位、侧卧位联合扫描诊断胎盘植入在检出率、敏感度、特异度及准确度方面的差异性。统计学分析显示综合应用两个体位、多个序列成像对胎盘植入的检查准确度、敏感度、特异度较高；单一体位扫描与两个体位扫描综合判断胎盘植入存在差异，对总检出率、正常胎盘、胎盘粘连及肌层植入三个分级影响不大，但对穿透性植入程度判断及精确解读存在显著性差异。

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表2  不同体位MRI的诊断能力分析(%，例)
Tab. 2  Diagnostic ability of magnetic resonance imaging in different position (%, n)

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表3  胎盘植入程度的MRI与术后结果比较(%，例)
Tab. 3  Compare with The magnetic resonance imaging grade and postoperative diagnosis of placenta increta(%, n)

3．讨论

3.1　产科MR检查国内外研究现状

       现代产科领域随着剖官产术的增加凶险性前置胎盘发生率也随之增加，其发生胎盘植入者高达30%～50%，病死率10%^[4]。凶险性前置胎盘易并发胎盘植入，进一步增加出血的风险及出血量，常致不可预见的大出血^[5]，导致产科急危重症的发生。产前胎盘植入MRI检查，国内外均有报道，但大多样本量较小，并且部分为增强扫描后进行胎盘相关研究。

       超声是目前胎盘定位及诊断植入的首选方法，但超声图像软组织分辨率低，何晖等^[6]指出超声对于胎盘浸润的深度受限制，后壁胎盘常常由于距离声场远导致诊断困难。并且超声诊断胎盘植入的操作者依赖性大。所以当超声高度怀疑前置胎盘伴植入时，建议进行MRI。因此国内申炜等^[7]认为提高植入（侵入）性前置胎盘的产前诊断水平，早期评估胎盘植入深度和风险，对临床指导治疗方案，选择手术时机，改善母儿预后具有重大意义。

       国际磁共振成像安全委员会的指导意见为：当其他非电离辐射影像手段不能明确诊断，且在患者知情同意的情况下可进行胎儿MRI检查。一般情况下不对孕妇使用镇静剂，不要求孕妇屏气，不使用对比剂，因此扫描技术比较特殊，需要应用快速扫描技术，特别是扫描一层出一层图像的序列。早期研究者多报道用造影剂增强来观察正常胎盘结构^[8,9,10]，认为对于富血管器官胎盘，应用对比剂可清晰显示胎盘，但同时对比剂通过胎盘屏障后的副反应也不容忽视。国内朱铭^[11]认为虽然目前还没有有关人胎的金属钆不良影响报道，但对比剂在胎儿体内的半衰期目前尚不清楚，因此一般不主张在产科MRI中使用对比剂。所以，近年来主张用非增强MRI来观察胎盘及胎儿的正常与异常结构。Morita等^[2]用非增强MRI研究100例正常胎盘，从技术水平、图像质量等方面也充分说明非增强MRI用于胎盘分析的可行性。综合国际及国内关于产科MR扫描的实践及经验总结，本研究在设计中采用非增强扫描研究产前胎盘植入。

3.2　扫描方法优化

       对于胎盘植入MR扫描，文献上推荐方法均为仰卧位或侧卧位一种体位，笔者所阅读文献中尚未见采用仰卧、侧卧两个体位成像结合诊断。但在实际工作中，由于孕妇腹部多较膨隆，并且由于胎儿在孕后期生长较快，子宫肌层明显变薄，非增强扫描时判断胎盘与肌层的关系难度明显增大。本研究早期大量图像证实很多时候单一体位扫描方式伪影及假象较多（图1，图2），并且若采用序列成像时间较长，孕妇会出现疲劳、呼吸不畅、腰骶部疼痛等不耐受情况，故笔者将5个常规序列分成两次扫描，提高扫描成功率及成像质量。本研究最初设计序列较多，包括横轴面及抑脂像，随着病例增多及读片、随访患者，发现横轴面扫描时间较长且对诊断指导意义不大，故剔除了部分序列，T2抑脂像由于未增加有价值诊断信息并且有时由于脂肪抑制盆腔脂肪间隙信号减低更易造成假象（如图1A、图1B所示），所以亦被剔除。FIESTA序列成像速度快，并且可进行3D扫描及多方位重建，但SSFSE序列图像对比分辨率较FIESTA好，在显示与周围组织对比差别不大的病灶时要优于FIESTA序列。笔者观察多例胎盘时也认为SSFSE序列图像在细节分辨能力上较好。借鉴盆腔扫描时横轴面DWI，发现效果欠佳，所以在近期扫描时采用仰卧矢状面成像（侧卧成像由于腹部较膨隆易产生卷褶伪影），b值选取800（早期选取3个b值，600、800、1000，前者成像胎盘母体面与肌层分界不清，后者成像时间太长均放弃），Morita等^[2]发现b值等于1000时胎盘与子宫肌壁间对比较T2WI更明显，笔者在b值为800时也可以观察到这种有意义的征象。

       因为产科术前要确定是否有膀胱受累、是否需要泌尿外科联合手术，前期工作中，用单一体位扫描存在两个困惑：(1)胎盘植入膀胱底部膀胱所发生的形态及信号变化如何？(2)如何排除假象？膀胱充盈状态的不同与不同体位的设计目的是为了减少伪影、容积效应等现象，明确胎盘与膀胱间相对位置有无变化（图3A、图3B），推测子宫与周围组织的相对关系是固定不变还是变化明显，从而明确穿透性植入是否存在。优化扫描序列后，通过多个病例扫描发现一个体位上难以明确的征象，结合两个体位假象基本得以排除。

3.3　MRI对产前胎盘植入诊断不足分析

       本组6例手术证实穿透性植入病例，术前MRI诊断4例符合，2例是低估分级的，原因是经验不足，对膀胱底部信号变化认识不足（图1A），还有4例植入肌层的患者高估分级判断为穿透性植入（图2A），原因是对膀胱与子宫前下部间容积效应产生假象认识不足导致误判。笔者认为两种体位扫描相结合不仅适合观察膀胱植入与否，同样也可用于直肠等是否受累的判断，但本组未有直肠植入病例，所以这也是今后穿透性植入观察的重点之一。26例肌层植入术前MR 14 (54%)例诊断符合，影像判断程度过低12例、程度过高6例；28胎盘粘连术前MR 20(71%)例诊断符合，影像判断程度过高12例，程度判断过低2例。与术后对比分析发现误判率较高的是胎盘粘连与局限性浅肌层植入，回顾性评判扫描序列完整、成像质量完全符合诊断需要，因此笔者认为产前胎盘孕后期肌层过薄明显影响诊断分级，但诊断水平不足、征像分析不够等因素影响也是重要因素，虽然这也是目前MRI诊断胎盘植入程度的难点，但以后的工作中逐渐积累经验、仔细读片也许能有所改善。

       胎盘穿透性植入不仅会向前植入膀胱（临床常见），也会向后累及直肠，但在读片中笔者发现，两种体位扫描相结合不仅适合观察膀胱植入与否，同样也可用于直肠等是否受累的判断，但本组未有直肠植入病例，所以这也是今后穿透性植入MRI观察研究的重点之一。

3.4　结论

       随着MRI新技术的不断开发及应用，MRI在胎盘疾病上的诊断上发挥着越来越重要的作用。综上所述，笔者认为在产前胎盘植入诊断中扫描序列、患者体位膀胱状态的优化组合应用，会使得伪影及假象减少、成像更优质，最终诊断结果更可信。本文研究方法的设计对胎盘粘连及部分植入浅肌层优势不明显，但对穿透性植入，尤其膀胱受累能够提供较为明显的影像征象鉴别点，减少容积效应影响，提高诊断准确率。