艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），机会性感染已成为其主要死因，其中新型隐球菌脑膜脑炎(cryptococcus meningoencephalitis，CM)是艾滋病患者中枢神经系统最常见的继发性真菌感染，早期症状缺乏特异性，误诊率高^[1]；但其转归与预后与是否得到及时的治疗密切相关，因此早期明确诊断十分重要。磁共振成像在中枢神经系统感染检查方面有独特的优势，笔者回顾性分析了确诊的14例艾滋病合并新型隐球菌脑炎患者的临床和MRI资料，以期为该病的早期临床诊断提供影像学依据。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       搜集2014年2~ 12月我院确诊为艾滋病合并新型隐球菌脑膜脑炎患者14例，其中男性11例，女性3例，年龄23~ 71岁，平均年龄45.86岁。所有患者均经过广州市疾病预防与控制中心(CDC)确证为HIV感染，其中4例是确认HIV抗体阳性后直接入我院治疗，另10例是由于发热、头痛、呕吐在其他医院诊治，查明HIV抗体阳性后转入我院，入院后临床诊断为艾滋病合并新型隐球菌脑膜脑炎C3期（符合美国CDC 1993年颁布的AIDS诊断标准）。14例患者经治疗后症状均好转，无死亡病例。所有被试人员均已签署知情同意书。

1.2　病原学检查

       14例患者通过腰椎穿刺术取脑脊液检查，结合常规、生化结果，进一步涂片（墨汁染色）阳性或脑脊液新型隐球菌培养阳性确诊合并颅内新型隐球菌感染，外周血CD4⁺ T淋巴细胞计数平均值55.9 (3 ～177) cells/μl确定分期，同时查血清弓形体抗体IgG、IgM和巨细胞病毒抗体IgM、IgG均为阴性，结核PPD试验阴性，脑脊液涂片未检见结核杆菌。

1.3　影像学检查

       14例患者均行头部MRI平扫及增强扫描，进行抗新型隐球菌治疗后，8例再行MRI检查，间隔15~ 30 d，6例因各种原因无法复查。所有患者头颅MRI检查均采用GE Optima 1.5 T MR扫描仪，扫描序列包括常规SE序列、FSE序列，扫描范围由颅底至颅顶，扫描参数SE序列：层厚6 mm，层间距2 mm，TR 520 ms，TE 12.5 ms，FOV 180 mm×240 mm；FSE序列：层厚6 mm，层间距2 mm，TR 4050 ms，TE 102 ms，FOV 180 mm × 240 mm，获得平扫轴位T1WI和T2WI。同时经肘前静脉快速手推注入对比剂钆双胺（Gd-DTPA-BMA）增强扫描，剂量为0.2 mmol/kg，行FSPGR 3D增强扫描。MRI影像征象的记录由2名影像诊断经验丰富的副高职称以上影像诊断医师共同阅片，结果经讨论以两者意见统一为准。阅片前2名影像诊断医师均未知临床及实验室检查结果。

2　结果

2.1　临床表现

       14例患者临床表现（表1）中头痛14例(100.00%)，呕吐8例（57.14%），发热7例(50.00%)，视力受损5例（35.71%），肢体乏力4例(28.57%)，听力受损3例(21.43%，)，反应迟钝1例(7.43%)。

       神经系统体征：不同程度颈强直9例(62.29%)，克氏征阳性6例（42.86%）。所有患者经抗隐球菌、脱水或双侧脑室外引流减压术治疗后，临床症状均明显好转，无死亡。

点击查看表格

表1  AIDS合并新型隐球菌脑膜脑炎临床表现及实验室检查结果
Tab. 1  The clinical manifestation and laboratory examination results of cryptococcus meningoencephalitis in AIDS Patients

2.2　病原学检查

       14例患者血隐球菌荚膜多糖抗原定性均为阳性，脑脊液检查示13例隐球菌涂片（墨汁染色）阳性，8例培养阳性。血T淋巴细胞计数亚群计数：选取患者CD细胞最低时计数，14例患者CD平均值：CD3⁺ 964.1 (346~ 2147)cells/μl ，CD4⁺ 55.9 (3~ 177) cells/μl，CD8⁺ 849 (202~ 1821) cells/μl，CD4⁺/CD8⁺ 0.085 (0.02~ 0.24)。有4例CD4⁺ T淋巴细胞计数在50 cells/μl以上，其中1例MRI具有脑膜炎表现，发生率为25.00%；其余10例患者CD4⁺ T淋巴细胞计数在50 cells/μl以下，其中3例具有脑膜炎表现，发生率为30.00%。

2.3　MRI表现

       14例患者病变累及部位及病灶形态：基底节11例（78.57%），额叶10例（71.43%），顶叶6例(42.86%)，枕叶5例（35.71%），小脑5例（35.71%），脑膜炎4例（28.57%），颞叶3例（21.43%）；所有病变部位共发现135个病灶，病灶的长径大小3～ 20 mm不等，形态主要以胶状假囊和胶状假囊引起的血管周围间隙扩大为主（42.29%），脑膜增厚呈条片状（28.57%），结节状肉芽肿（21.43%）。

       MRI表现类型：1例未发现病灶(7.14%)；4例呈脑膜炎表现（28.57%），平扫示脑膜病灶增厚、模糊，增强后脑膜呈条片状明显强化；6例主要为脑膜脑炎表现（42.86%），病灶表现为多发椭圆形胶状假囊和胶状假囊引起的血管周围间隙（V-R间隙）扩大，主要位于基底节区，呈对称性分布，平扫T1WI呈低或稍低信号，T2WI呈稍高或高信号，DWI上多呈高信号，增强后主要表现为轻度强化或强化；3例主要为脑炎表现（21.43%），病灶呈结节状，主要位于大脑及小脑各部脑实质，平扫T1WI呈低或稍低信号，T2WI呈稍高或高信号，DWI上多呈高信号，增强后主要表现为结节状及环形强化（表2；图1,图2,图3,图4,图5,图6,图7,图8,图9）。

点击查看大图

图1  女，33岁。MRI示双侧小脑背部脑膜增厚，增强后呈条片状明显强化，以右侧明显
图2~5  男，71岁。MRI示双侧基底节区多发椭圆形胶性假囊和血管周围间隙增宽（V-R），图2示T1WI呈稍低或等信号；图3示T2WI呈稍高或高信号；图4示DWI呈高信号；图5示增强后病灶呈结节状轻度强化或明显强化，右侧内囊前支三角形软化灶无强化
图6~9  男，62岁。MRI示右侧基底节区尾状核头结节状肉芽肿（隐球菌瘤），瘤周见轻度局灶性水肿，可见占位效应，右侧侧脑室前角受压变扁，图6示T1WI呈不均匀等或稍低信号；图7示T2WI呈稍高或高信号；图8示DWI呈高信号；图9示增强后病灶呈环形强化
Fig. 1  Female, 33 years old. MRI showed thickening bilateral cerebellar dorsal meninges, patchy enhancement was seen in these lesions, significantly in the right side.
Fig. 2-5  Male, 71 years old. MRI showed bilateral basal ganglia occurred multiple gelatinous pseudocysts and dilated V-R (Virchow-Robin) spaces. Fig.2: Low or equal signal on T 1-weighted images. Fig.3: High or slightly high signal on T 2-weighted images. Fig.4: DWI showed hyperintense images. Fig.5: Showed variant degree nodular enhancement in these lesions, except of the lesions in anterior branch of right internal capsule triangle.
Fig. 6-9  Male, 62 years old. MRI showed nodular granuloma in the head of caudate nucleus of the right basal ganglia, and the foci were associated with edema or mass effect, the right anterior horn of lateral ventricle compressed. Fig.6: Low or equal signal on T1-weighted images. Fig.7: High or slightly high signal on T 2-weighted images. Fig.8: DWI showed hyperintense images. Fig.9: Showed armillary enhancement in these lesions.

点击查看表格

表2  AIDS患者合并新型隐球菌脑膜脑炎MRI表现
Tab. 2  Magnetic resonance imaging findings of cryptococcus meningoencephalitis in AIDS patients

3　讨论

       新型隐球菌为条件致病菌，其感染多发生于免疫力低下者，尤其是艾滋病患者，隐球菌脑膜脑炎是其常见的神经系统机会性感染疾病^[1]。本病预后不良，是艾滋病患者合并颅内感染最常见的死亡原因之一。

       艾滋病患者合并新型隐球菌颅内感染的MRI表现呈多样化，与其病理改变密切相关。本研究中主要表现为：(1)脑膜炎型：为新型隐球菌侵犯后引起脑膜浆液性液体渗出及坏死，致脑膜增厚、混浊^[2,3]，MRI检查常无特异性表现。本研究中有4例患者为脑膜炎表现，平扫示脑膜病灶增厚、模糊，增强后脑膜呈条片状强化，病灶部位主要位于大脑各叶脑表面、大脑底部及小脑幕（图1）。另外有研究指出，脑膜炎表现可能与患者免疫力水平相关，部分合并隐球菌脑膜脑炎的艾滋病患者由于免疫力低下，缺乏炎症反应，可无脑膜强化表现，其强化程度低于非艾滋病患者^[4]。而本组中有1例患者脑部MRI未发现病灶，其CD4⁺

       T淋巴细胞计数为18 cells/μl，免疫力极低；其余13例患者平均CD4⁺ T淋巴细胞计数较低，4例出现脑膜炎表现，考虑本研究病例数较少，有待大样本研究进一步了解CD4⁺ T细胞数量与脑膜炎发生率两者关系。(2)脑膜脑炎型：常为亚急性期表现，为隐球菌进一步侵袭脑实质后引起，隐球菌沿着血管周围鞘扩展进入脑实质或脑血管引起栓塞^[2,3]，可出现胶状假囊、胶状假囊引起的血管周围间隙扩大、局灶性脑水肿，本文中病灶累及最多的位置为基底节区，大脑半球各个脑叶及小脑累及亦较多。其中胶状假囊、血管周围间隙扩大表现为两侧大脑半球深部白质、基底节区、丘脑及中脑被盖等处形成多灶胶状假囊^[5]，本组病例以双侧基底区为主，在MRI上呈多发边界清楚的椭圆形囊肿，大小为3~ 8 mm，无占位效应，平扫T1WI呈稍低或等信号；T2WI呈稍高或高信号；DWI病灶呈高信号；增强后呈轻度强化或明显强化（图2,图3,图4,图5）。既往众多研究指出胶状假囊、胶状假囊引起的血管周围间隙扩大可能是隐球菌颅内感染特征性影像学表现^[5,6]，本组中也发现病灶以该形态为主，发生率高达60%。(3)脑炎型：常为慢性期表现，隐球菌感染病灶突破血脑屏障后可在脑实质内、沿室管膜或脉络丛形成肉芽肿，呈结节状（隐球菌瘤），大小为5~20 mm^[2,3]，本组中主要出现于双侧大脑半球、小脑及基底节区多发圆形、类圆形结节状肉芽肿病灶，具有占位效应，周围可出现局灶性水肿，MR平扫T1WI呈低或稍低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，增强后病灶呈结节状强化及环形强化（图6,图7,图8,图9）。肉芽肿的出现常为患者免疫反应较强表现，而艾滋病患者后期免疫力低下，出现该种表现较少，本文中只占21.48%。(4)少许病例可见脑积水、腔隙性脑梗死及脑萎缩。

       艾滋病患者免疫力低下，易合并多种颅内机会性感染，临床表现多样性，MRI检查有助于本病与结核性脑膜脑炎及弓形虫脑病相鉴别。(1)结核性脑膜脑炎：脑积水在早期即可出现，成熟结核球的特征性表现是"靶征"，区别于"隐球菌瘤"，同时常有全身其他原发灶表现^[7,8]。(2)弓形虫脑病：病灶广泛，主要表现为"靶征"，增强表现多为环状或连环状强化，常有较重周围水肿，区别于"隐球菌瘤"^[7]。

       艾滋病合并隐球菌脑膜脑炎患者的临床表现缺乏特异性，误诊率高，确诊依靠病原菌检查如脑脊液墨汁染色或隐球菌培养，早期诊治有助于降低死亡率。MRI具有软组织分辨力高、多方位成像、无骨伪影等特点^[9,10]，对隐球菌脑膜脑炎的病灶部位、范围、类型，尤其是微小病变的成像较CT更为清晰、敏感，在一定程度上能够反映其病理学特征，为该病的临床分型、早期鉴别诊断及治疗效果评估提供重要价值。笔者认为艾滋病患者伴有发热、脑膜刺激征及颅内高压等症状，而头颅MRI未发现明确病变或出现上述特征性表现，影像学提示同时合并其他部位隐球菌感染征象时^[11]，应高度怀疑本病，结合病原学检查及早诊断和抗隐球菌治疗。