目前，我国每年出生的新生儿中约4%～6%存在先天畸形或存在缺陷^[1]，其中神经系统病变发病率最高，致残致畸形最为严重^[2,3,4]。胎儿先天发育异常治疗往往费用昂贵或无法治愈，给家庭带来沉重的经济和精神负担。因此，准确监测胎儿发育过程，对先天发育异常胎儿及早进行临床干预、治疗，对家庭、社会均有重大意义。超声检查一直是胎儿监测的首选方法^[5]，但超声检查具有较强的操作者依赖性，在羊水少、母体腹壁过厚、胎头位置偏低等情况下影响诊断^[5]。随着MR快速成像技术的发展，多种序列正逐渐应用于MRI检查。本研究应用HASTE序列对超声诊断胎儿发育异常或疑诊病变的孕妇行进行检查，回顾性分析二者诊断差异，以探讨HASTE序列在胎儿颅脑疾病的诊断价值。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       搜集我院自2013年3月至2014年12月期间行MR-HASTE序列检查及超声检查的胎儿病例，进行回顾性对比分析。纳入标准：(1)超声报告单提示或疑诊胎儿颅内病变；(2)胎儿超声检查后1周内行MRI检查。排除标准：(1)超声报告单提示侧脑室扩张或枕大池增宽但无测量值者；(2)MR图像有明显伪影。满足以上条件病例共46例，孕妇年龄20~ 38岁，平均为（25.8±4.1）岁；胎龄21~ 38周，平均（34.2±3.3）周。

1.2　超声

       使用西门子ACUSON, Sequoia 512超声诊断仪，探头频率3.5~ 6.0 Mhz，按照超声产前诊断规范要求对胎儿头颅、颜面、腹部、脊柱、心脏、四肢、脐带、胎盘、羊水顺序逐一扫查，对异常回声部位进行测量和记录，并进行检查评价。

1.3　MRI检查

       检查前取得孕妇同意并签署知情同意书，对孕妇行屏气训练并告知检查注意事项，孕妇取仰卧位，足先进。采用德国西门子公司生产的超导MRI仪对孕妇进行检查；仪器型号：Magnetom Symphony 1.5 T system，8通道体部表面阵列线圈。先对孕妇的中下腹部行轴面、冠状、矢状面定位扫描，扫描范围包含整个子宫。再采用HASTE序列，根据以上三轴面对胎儿颅脑定位，行轴面、矢状面、冠状面扫描。HASTE扫描参数为: TR 1000 ms，TE 121 ms；FOV 400 mm × 360 mm，激励次数(NEX)为1，带宽488 Hz/pixel，矩阵256 × 128或352 × 192，反转角170° ，采集次数1次，层厚5 mm，间隔1 mm。将图像输入图像处理工作站，进行图像角度矫正。

1.4　图像分析

       由2名从事儿科影像诊断的资深MRI医师对胎儿头颅MR图像按中线结构、脑实质、脑室系统、脑池、脑沟及脑裂顺序进行详细阅读，记录异常信号，对超声检查提示或疑诊病变部位进行重点观察，以共同意见为准。诊断标准：(1)脑室扩张：横断面脑室最大横径线大于10 mm。同一患者出现单侧或双侧侧脑室扩张，只记录1次侧脑室扩张；侧脑室扩张伴发其他病变者，记录侧脑室扩张及相应病变。(2)枕大池增宽：矢状面枕大池前后径大于10 mm；超声描述后颅窝池增大者归入枕大池增宽。枕大池增宽伴发其他病变者，记录枕大池增宽及相应病变。对于侧脑室扩张或枕大池增宽病例，根据超声测量的异常值是否大于正常值3 mm分为两组（11~ 12 mm组和13 mm以上组），与MRI测量值进行比较。其余颅内病变诊断标准依据文献^{[2,3,4,5,6,7,8,9]}。

2　结果

       46例中，超声共提出诊断或疑诊病变49个，其中提出诊断34例，疑诊（可疑异常征象未明确诊断）病变12例。HASTE共发现病变35例，检出病变45个。两者诊断结果比较见表1。

2.1　超声提示诊断与HASTE比较

       超声提示诊断胎儿颅内病变34例中，对液性病变与HASTE具有较好一致性。超声测量侧脑室或枕大池增宽异常值≥3 mm组27例，HASTE测量除1例在正常范围外，其余均有异常(≥11 mm)，二者诊断符合率达96% (26/27)。其中，3例超声仅提示侧脑室扩张者，HASTE诊断为胼胝体发育不全并侧脑室扩张（图1）；2例超声仅提示后颅窝池增宽者，HASTE诊断为Dandy-walker综合征（图2）。超声测量异常值≤2 mm组12例，脑室扩张7例（11 ～12 mm）、枕大池增宽5例（11 ～12 mm）；MRI测量值见异常（11~13 mm）3例，两者诊断符合率为25% (3/12)。在脑中线结构病变及脑实质病变中，2例超声提示脑内多部位异常回声（其中1例描述为颅内结构紊乱）者，1例HASTE诊为Galen静脉瘤伴脑发育不全，另1例HASTE诊断为脑穿通畸形（又称先天性空洞脑）（图3）。在超声诊断蛛网膜囊肿及脑膜膨出各1例中，后者HASTE序列尚见胼胝体发育不全（图4）。其余诊断二者相一致。

点击查看大图

图1  孕妇27岁，胎龄36周，胼胝体发育不全。A：轴面显示侧脑室后角增宽、分离，呈泪滴样改变；B：矢状面显示显示胼胝体发育不全（箭）
图2  孕妇31岁，胎龄22周，Dandy-Walker综合征。A、B：轴面显示小脑蚓部完全缺如，四脑室与后颅窝池相通（箭）
图3  孕妇19岁，胎龄27周，脑穿通畸形（先天性空洞脑）。A、B：轴面、冠状面显示脑实质内多发不规则高信号，右顶部病变与侧脑室相通
图4  孕妇34岁，胎龄26周，颅内多发畸形。A、B：轴面显示双侧侧脑室后角及三脑室扩张，左侧顶部脑膜膨出（箭）；C：矢状面显示胼胝体体部部分缺如（箭）
图5  孕妇29岁，胎龄27周，脑裂畸形。左侧额叶见一脑裂与侧脑室相通
Fig. 1  A 27-year-old pregnant woman, gestational age 36 weeks，with agenesis of corpus callosum. A: Axial plan displays dilatation and separate of postcornu of bilateral Lateral ventricles, presented as teardrop. B: Saggital view reveals agenesis of corpus callosum (arrow).
Fig. 2  A 31-year-old pregnant woman, gestational age 22 weeks, with Dandy-Walker malformation. A, B: Axial plan displays cerebellar vermis agenesis, the fourth ventricle c onnecting with the posterior cranial fossa (arrow).
Fig. 3  A 19-year-old pregnant woman, gestational age 27 weeks，with porencephaly malformation (congenital empty brain). A, B: Axial and coronal plane display multiple irregular long T2 signal intensity within the brain parenchyma, interlinked with lateral ventricle at the top of the right brain lesions.
Fig. 4  A 34-year-old pregnant woman, gestational age 26 weeks, with intracranial multiple malformations. A, B: Axial plan display dilatation of the bilateral lateral ventricles and third ventricle, a bulging meningocele connected with the left top of the head (arrow). C: Sagittal reveals agenesis at the body portion of corpus callosum (arrow).
Fig. 5  A 29-year-old pregnant woman, gestational age 27 weeks, with schizencephaly. A schizencephalyin the left frontal lobe connects with left lateral ventricle.

2.2　超声疑诊病例与HASTE比较

       超声报告结论中，疑诊胎儿颅内异常12例中，疑诊侧脑室增宽4例（11~ 12 mm）、疑诊枕大池增宽5例（11~ 12 mm）及疑诊脑内信号异常2例，MRI均未发现明显异常；超声疑诊胎儿胼胝体回声异常1例者，MRI诊断为胼胝体发育不全。MRI诊断脑裂畸形2个（图5），超声检查未提示异常。

点击查看表格

表1  HASTE序列与超声检查对胎儿颅脑病变诊断对比（病变个数）
Tab. 1  Comparison of HASTE sequence with ultrasound in diagnosis of fetal brain abnormality (number of lesions)

3　讨论

3.1　MRI在胎儿检查的优势

       超声检查一直是胎儿监测重要手段，但随着MRI技术的迅速发展，MRI在胎儿先天疾病诊断方面发挥着越来越大的作用。MRI检查具有软组织分辩率高，不受胎儿颅盖骨骨化、母体肥胖、胎儿体位、羊水过少等影响，可以清晰显示胎儿脑实质图像^[5]。MRI可以多角度、多序列成像，操作灵活，受操作者主观影响较小，而且扫描范围广，可以同时观察胸腹情况。MRI在胎儿各器官的研究报道越来越多，对胎儿体表正常结构和畸形^[10]、胎儿肠道病变^[11]、正常胆囊与胆汁^[12]、胎儿宫内行为^[13]等均有研究报道，这些研究既充实了正常胎儿MR影像知识，又对认知疾病奠定了基础。目前，无确切的证据证明1.5 T以下的MRI检查对胎儿发育有不良影响。但是由于磁场潜在尚不完全知晓的影响，一般认为妊娠前3个月，胎儿发育可能会受到物理因素的影响而不宜做MRI检查^[5]。因此，本组病例所有胎龄均大于3个月(21~ 38周)。

3.2　HASTE序列原理

       HASTE序列属于单次激发快速成像序列，在1次脉冲激发后，使用128个180°聚焦脉冲，采集128个回波信号，填写在240 × 256的k空间内。它仅对正相位编码行、少数负相位编码行及零相位编码采集，然后利用k-空间的数学对称原理对正相位编码数据进行复制，最终由采集数据以及复制的数据重建成一幅完整图像。因为仅采集一半多一点的数据，所以扫描时间减少了近一半^[14]。单层成像时间不到1 s，大大减少了胎儿运动其他生理性运动对图像质量的影响。同时再使用单次激发技术再次缩短扫描时间，即使有胎动的情况下也能获得满意的诊断图像。HASTE序列的优点是对患者运动和呼吸不敏感使它非常适合胎儿成像，不足之处在于T2在采集的N个回波链可使图像信躁比降低，SAR值相对偏高^[15]。

3.3　HASTE序列与超声检查比较

       HASTE序列对含水性病变较为敏感，在胎儿中枢神经系统的应用价值已得到广泛认可。本组病例中，超声在诊断液性病变方面具有较高的诊断准确性，如在诊断蛛网膜囊肿及脑膜膨出与HASTE一致，在诊断侧脑室扩张、枕大池增宽异常值大于或等于3 mm组与HASTE诊断符合率达96％。但超声检查易受操作者手法、测量角度、孕妇体型及颅骨回声的影响，对于异常值小于3 mm的病例测量偏差较大，与HASTE符合率仅25%。MRI扫描有标准定位，且在后处理工作站上可以调整角度得到标准的横断面、矢状面和冠状面，因些测量值较超声可靠。

       HASTE序列能清楚显示脑中线结构（如丘脑、大脑脚、胼胝体、小脑蚓部等）及脑实质。本组病例均能区分脑灰、白质，脑灰质在HASTE表现为等信号，脑白质在HASTE表现为稍高信号，其原因在于胎儿髓鞘发育尚未成熟，含有较多脂质。肖怀春等^[16]应用HASTE序列和真稳态快速成像序列（True FISP）对胎儿颅脑图像做对比研究，认为HASTE序列图像质量优于True FISP序列，能清晰显示后颅窝、灰白质交界区等。本组病例中，对于中线结构及脑实质内病变的显示，HASTE序列明显优于超声势，如胼胝体发育异常（缺如或部分缺如发育不全）、Dandy-walker畸形、脑发育不全和或脑裂畸形，HASTE发现病变明显多于超声，与董素贞等^[6]和Doneda等^[17]等的研究结论相似。

       另外，HASTE序列检查在显示胎儿颅内多发畸形方面亦较超声更显优势。本组病例中有1例脑穿通畸形（又名先天性空洞脑）的病例（图3），超声仅描述颅内结构紊乱，对脑实质内征象不能准确表达，HASTE图像清楚显示双侧大脑见多发不规则高信号，部分与脑室相通，脑沟脑裂非均称性增宽，胼胝体膝部发育不全等。超声受胎儿颅盖骨骨化、后颅窝解剖结构及操作者手法影响，对2例Dandy-walker畸形胎儿仅提示后颅窝池增大；HASTE序列图像可以清晰显示小脑下蚓部发育不良，后颅窝池及第四脑室增宽，两者之间见一管状高信号相通，故诊断为Dandy-walker综合征（图2）。

       本研究在在一些不足之处，(1)本研究以超声报告提示或疑诊病例为MRI的研究对象，且以毫米为测量单位，两种方法间难免存在一定偏差。(2)未采用多序列扫描进行序列间对比分析，只对HASTE序列和超声诊断结果进行对比分析，部分诊断仍有待出生后追踪或病理诊断进一步证实，但一些已有追踪或病理证实的研究已证实了MRI诊断的可靠性^{[2,3,4, 6, 18,19]}。(3)本组病例的疾病分类病例相对较少，未能进行统计学分析。

3.4　结论

       HASTE序列成像速度快，可以清晰显示胎儿颅脑正常解剖结构及病变，且在显示中线结构病变及复杂性颅脑病变方面明显优于超声检查，对超声测量侧脑室扩张或后颅窝池增大异常值小于3 mm的病例，能进一步明确有无异常及明确是否合并伴发畸形，进一步验证或修正超声诊断，为产前保健和产科决策进一步提供依据。