弥漫性高信号(diffuse excessive high signal intensity，DEHSI)是在T2WI以正常无髓鞘化白质为参考，在双侧脑室周围及皮层下白质(white matter，WM)表现为信号增高的一种象^[1]。相关研究^[2]表明，DEHSI可能导致患儿认知及精神障碍，相关神经发育落后所致的运动及语言功能障碍等。近年来磁共振成像技术的飞速发展，使得其在新生儿中枢神经系统疾病的诊断中得到了广泛应用，为DEHSI的早期诊断及预后评估提供了依据。

1　资料与方法

1.1　临床资料

       选取2013年1月至2014年6月宁夏医科大学总医院新生儿科124例新生儿为研究对象，包括37例适于胎龄早产儿和87例正常足月儿。所有新生儿均无神经功能障碍和窒息史；经临床、实验室及影像学相关检查，存在DEHSI并排除先天代谢性疾病、先天性畸形、颅内感染及其它脑损伤等疾病；所有研究对象均有临床随访复查，由儿科一名经验丰富的副主任医师在矫正胎龄的条件下对患儿的粗大运动发育商(gross motor development quotience，GMDQ)、精细运动发育商(fine motor development quotience，FMDQ)、语言发育商(language development quotience，LDQ)、适应性发育商(adaptive development quotience，ADQ)、个人-社交发育商(personal-social development quotience，PSDQ)等进行评价(根据Gesell发育量表)^[3]。本研究经医院伦理委员会批准，检查前均取得受试者家属同意，并与之签订知情同意书。

1.2　检查方法

       采用GE Signa Twin Speed 1.5 T MR扫描仪，在研究对象熟睡时扫描，不能入睡者给予5%水合氯醛50 mg/kg口服镇静。检查需在一名护士或医师陪同下进行，并注意患儿的保暖、听力保护及生命体征的观察。所有研究对象均接受常规MRI检查(扫描参数：T1flair：TR 1784 ms，TE 21.5 ms，矩阵288×192；T2WI：TR 5400 ms，TE 111.1 ms，矩阵320×224；T2flair：TR 7800 ms，TE 146.5 ms，矩阵320×224；所有序列层厚5 mm，层间距0.5 mm，FOV 24 cm×18 cm)。

1.3　磁共振成像分类

       MRI图像分别由两位高年资放射科医师独立阅片评价，意见不一致时经协商统一意见。根据影像学表现将DEHSI定性分类如下：正常：脑白质区无高信号；轻度：脑室前后角旁稍高信号；中度：脑室前后角旁无边界的弥漫性高信号；重度：所有白质区弥漫性高信号^[4,5]。分别测量不同分度额叶T2信号值。

1.4　统计学方法

       采用SPSS 20.0软件包对所得数据进行统计分析，计量资料以±s表示，本组资料中DEHSI与临床指标、矫正年龄后(1个月、3个月、5个月)患儿复查时Gesell评分的相关性采用Spearman相关分析。对矫正年龄后(1个月、3个月、5个月)婴儿正常组与轻度、中重度DEHSI的Gesell评分采用单因素方差分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　DEHSI的分布

       124例受试者中正常无DEHSI 37例，轻度DEHSI 37例，中度DEHSI 35例，重度DEHSI 15例。由于重度病例相对较少，结合文献[6]分类将DEHSI分为3组：无DEHSI、轻度DEHSI、中重度DEHSI (图1)，其T2信号值(±s)分别为(1271.43±249.52)、(1478.53±197.01)和(1536.31±245.14)，见表1。

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图1  T2WI上DEHSI分度图。A：脑白质区无高信号，男，7 d，36+5 w；B：脑室前后角旁稍高信号，可见边界(箭头处),男，3天，35+4 w；C：所示白质区均呈弥漫性高信号，脑室前后角旁无边界，男，7 d，35+2 w。右额叶ROI面积约(30±1) mm²
Fig. 1  Samples of different grades of DEHSI are viewed on T2WI. A: No DEHSI throughout the white matter, male, 7 days, 36+5 weeks; B: High signal intensity is visible only within the crossroads (arrow), male, 3 days, 35+4 weeks; C: Widespread high signal intensity is visible in the entire cerebral white matter, male, 7 days, 35+2 weeks. The ROI of the signal value is measured in the right frontal area, the area is about (30±1) mm².

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表1  不同信号组间的一般情况(±s)
Tab. 1  Each grade of DEHSI in infant of the characteristics(±s)

2.2　围产期临床特点与DEHSI的关系

       124例受试者平均胎龄(37.9±2.5) w；MRI扫描时平均生后年龄(11.3±10.7) d；平均体重(2987.4±685.6) g；平均头围(33.5±2.4) cm(表1)。胎龄、体重和头围之间互呈正相关(胎龄与体重、胎龄与头围、体重与头围分别为r=0.616、0.573、0.817，P均<0.05)。生后年龄、胎龄、头围均与DEHSI程度呈负相关(r=-0.266、-0.303、-0.200，P均<0.05)。DEHSI程度与T2信号值之间呈正相关(r=0.429，P<0.05)。生后年龄与T2信号值呈负相关(r=-0.191，P<0.05)，见表2。

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表2  患儿DEHSI与其临床特点的相关性
Tab. 2  The correlation between DEHSI and clinical index

2.3　关于矫正年龄后1个月、3个月、5个月之间神经行为评估的关联

       124名研究对象临床复查情况：矫正年龄后1个月64例，3个月85例，5个月43例；1个月和3个月均进行临床复查的婴儿43例，3个月和5个月均进行临床复查的婴儿39例。矫正年龄后5个月的婴儿的预后评估：中重度DEHSI患儿中评分低于85分^[7]者所占比例高于无及轻度DEHSI患儿(8/43 = 18.6%vs 0%)，而且评分低于85分的患儿中，早产儿(7/8 = 87.5%)远远多于足月儿(1/8= 12.5%)；适应性异常2例(4.7%)，粗大运动异常8例(18.6%)，精细运动异常3例(7.0%)，个人-社交异常2例(4.7%)，表明Gesell评分低于85分的患儿主要表现为粗大运动延迟。采用单因素方差分析对矫正年龄后5个月婴儿正常组与轻度、中重度DEHSI的Gesell评分进行评估，其中正常组和中重度DEHSI的Gesell评分相比较，ADQ、GMDQ、FMDQ、LDQ和PSDQ等5项指标差异有统计学意义(P均<0.05)；轻度和中重度DEHSI的Gesell评分相比较，只有ADQ差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。DEHSI与矫正年龄后1个月患儿复查时Gesell评分中仅LDQ呈负相关(r=0.024，P<0.05)；DEHSI与矫正年龄后5个月患儿复查时Gesell评分中ADQ、GMDQ、FMDQ、LDQ、PSDQ指标与DEHSI均呈负相关(r=-0.423、-0.499、-0.553、-0.317、-0.453，P均<0.05)见表4。

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表3  DEHSI 3组间5项Gesell评分的单因素方差分析
Tab. 3  One-way ANOVA analysis in gesell scores(5 indexes) among the three groups of DEHSI

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表4  矫正年龄后1个月、3个月、5个月大的婴儿DEHSI与预后相关性
Tab. 4  The relationship between DEHSI and Gesell scores at 1, 3, 5 month corrected age in infants

3　讨论

       胎儿在母体处于动态发育过程，胎儿的体重、头围等呈上升曲线，目前衡量新生儿生长发育的标志很多，如体重、头围等。本组数据证实，随着胎龄的增加，体重与头围呈增长趋势。此外，胎儿出生以后宫外环境暴露时间增加是DEHSI程度减低的相关因素，从而促进婴儿成熟度增高^[8]。Counsell等^[9]认为婴儿脑白质DEHSI是成熟延迟的表现，而非永久性白质损伤。未成熟少突胶质细胞在预产期前最后3个月极其脆弱^[10,11]，因此这一时期未成熟少突胶质细胞受损是最常见的早产儿脑损伤形式^[12,13,14]。一些研究表明，DEHSI可能提示认知发育不良^[2]。DEHSI在T2WI显示为脑室周围及皮层下脑白质的高信号，这种现象也可通过微观结构的变化来解释，延迟成熟或组织损伤时轴突和细胞外水分子的变化可能是T2WI信号变化的原因^[15]。早产儿的白质损伤主要表现为髓鞘化过程中50%~90%少突神经胶质和轴突及胶质细胞成分的枯竭^[16]。文献^[17]报道，DEHSI可能代表少突胶质细胞和/或轴突异常。DEHSI中神经元的降低与未成熟少突胶质细胞损伤及其演变过程中进入轴突障碍有关^[13]。

       近年来，随着新生儿监护水平不断提高及疾病诊治策略的日益完善，新生儿死亡率已明显降低，但新生儿脑损伤致残仍普遍存在。本组数据发现DEHSI的发生率约占3/4，与之前国外的研究结果一致^[18]。DEHSI是国外医学界研究的热点，国内鲜有报道。文献^[19]报道，新生儿脑白质信号异常与神经发育结局不良有一定相关性。本研究表明，婴儿在矫正年龄后5个月的神经行为结果与DEHSI呈显著负相关，随着DEHSI的信号强度增加，Gesell评分越低，预后越差。此外，早产儿神经发育延迟发生率高于足月儿，中重度DEHSI与神经发育结局有一定相关性，且主要表现在粗大运动发育延迟。DEHSI主要表现在双侧脑室旁的额叶、顶叶、枕叶及双侧半卵圆中心，而额叶是控制人体躯体运动功能的神经中枢，同时也负责语言功能。由于特定的白质纤维有助于建立大脑功能信息网的传输，起源于大脑皮质中央前回、额叶及顶叶皮质区的皮质脊髓束是大脑皮质至脊髓前角运动神经元的运动纤维束^[20]，主要支配躯干肌和四肢骨骼肌的运动，而额叶皮层和丘脑由丘脑前辐射链接，因此额叶对认知和执行能力发挥重要作用^[21]。新生儿脑组织少突胶质细胞的损伤可能改变皮质脊髓束和丘脑前辐射的扩散指数，这也从细胞学及解剖学层面解释了DEHSI的发生及运动和认知功能缺陷产生的原因^[22]。

       本组结果表明，无及轻度DEHSI与神经行为的结果没有直接的关联，但是中重度DEHSI可能因白质损伤和相关的轴突病变而与婴儿不良神经发育结局有关。Dyet等^[23]研究认为脑白质DEHSI可预测矫正年龄后18~36个月的轻度发育延迟，中重度DEHSI会有较差的认知发展。本研究结果亦证实这一点。DEHSI的细胞学及解剖学基础尚存争议，因此DEHSI能否代表轻度脑白质损伤或成熟延迟有待进一步证实^[15]。笔者认为，DEHSI微观结构的变化改变了脑白质组织^[24]，它可能预测短期神经发育的结果。

       本研究的局限性：(1)T2WI信号可能受到的磁场非均匀性影响，磁场不均匀性与DEHSI信号强度混淆。(2)因为笔者回顾性分析1个月、3个月、5个月年龄之间复查神经发育测试的婴儿，使得这项研究可能存在选择偏倚。另外，由于随访时间相对较短，仍需延长随访时间继续观察。(3)本研究仍需扩大样本量进一步随访以完善神经系统发育的评估。随着新生儿重症监护的进步，神经影像学或病理学检查对脑白质损伤的认识明显转变^[25]。MRI诊断弥漫性脑室周围白质损伤可能在新生儿早期诊断及预后评估中产生影响，准确地揭示DEHSI严重程度的模式和量化，识别潜在高危早产儿并行神经保护和早期干预治疗是解决问题并受益的关键。