微小乳腺癌与临床的早期癌及原位癌定义不同，是指无论是否有局部淋巴结或其他部位的转移，影像学表现病灶直径小于15 mm的乳癌以及大于15 mm(但临床未能触及肿块)仅以单纯钙化为表现的乳腺癌^[1]。本文就我院经手术病理证实的31例微小乳腺癌X线及MR影像进行回顾性分析，旨在提高对微小乳腺癌的影像学表现的认识。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       2012年2月至2014年10月在我院乳腺门诊就诊及健康体检女性共3440人进行了全数字化X线乳腺钼靶摄影(mammography，MG)检查。根据乳腺影像和报告系统(breast imaging reporting and data system，BI RADS)^[2]进行分级，MG的诊断结果为Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级者共395例，一周内行MR检查者113例，经手术病理证实符合微小乳腺癌(肿瘤直径≤15 mm)者31例。本研究选取这31例有完整MG、MRI及手术病理资料的病例为研究对象。本组手术患者中年龄最小的33岁，最大的72岁，平均年龄47岁。全部31例受试人员均签署知情同意书。

1.2　检查方法

1.2.1　MG检查方法及图像分析

       MG检查使用GE公司制造的senographe 2000D型号全数字化钼铑双靶乳腺摄影机，全部病例均拍摄双侧乳腺头尾位(CC)和内外斜位(MLO)片，必要时加摄局部点压放大片。

       MG图像分析：主要分析指标包括病灶大小、形态、数目、边缘、密度和钙化情况，是否有结构扭曲变形、局部不对称等异常改变。

1.2.2　MRI检查方法

       使用德国西门子Skyra 3.0 T磁共振，患者在乳腺表面线圈上俯卧，双侧乳房自然悬垂于线圈孔洞内，扫描范围包括双侧乳腺及腋窝区域。行常规序列T1WI、T2WI、DWI、TIRM相扫描，然后行乳腺动态增强扫描。乳腺动态增强扫描采用T1-f13d轴位序列，共7次扫描。动态扫描采用块扫描，每次扫描包含160层。第1次采集图像作为蒙片，暂停20 s注射对比剂，对比剂采用Gd-DTPA，注射剂量为30 ml，注射速率为2 ml/s，快速团注，随后快速推注20 ml生理盐水。然后分别采集6次。扫描结束后，7次扫描图像分别与蒙片自动减影得到减影图并分别计算出造影剂流入图、流出图、造影剂达峰时间图。双侧乳腺矢状位延时扫描：用T1-f13d矢状位3D容积扫描。

       所有病例的MG及MRI影像学资料均由2名有经验的影像科医师采用双盲法判定。共分为BI-RADS I~Ⅴ级。若意见不同，则通过讨论取得共识，作出评分、分类及诊断。

1.3　病理学检查

       以患者术后石蜡病理报告作为诊断金标准。对标本进行连续切片，然后测量肿瘤的大小。对微浸润病灶，HE染色后用目镜测微尺测量微浸润灶长径，同时计数浸润病灶的数量。

1.4　统计学处理

       应用SPSS 16.0进行统计学处理，MG、MRI联合和单独应用的诊出情况用率表示，比较MG、MRI单独和联合应用的诊断准确率采用T检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

       乳腺癌MRI、X线与手术病理对照结果见表1。

       31例乳腺癌中，手术病理类型：浸润性导管癌19例，浸润性小叶癌5例，导管原位癌4例，黏液腺癌2例，导管内乳头状瘤癌变1例。

       钼靶X线正确诊断20例，2例多灶者漏诊子灶，3例单纯钙化者误诊为良性，2例原位癌漏诊，1例因边缘光滑诊断为良性，1例结构扭曲者误诊为炎症。肿瘤在钼靶乳腺X线摄影上常为不规则软组织肿块，其内可见砂粒样钙化，边界呈分叶状，少数边界光滑。

       MRI诊断31例，共发现33个病灶(其中2例为多发病灶)，正确诊断28例，2例因边缘光滑误诊为良性肿瘤，1例误诊为炎症。微小乳腺癌在T1WI相为略低或等信号，T2WI相及TIRM相为稍高或高信号，病灶边界模糊，与周围腺体组织分界不清。增强后均呈明显强化的结节。结节边缘清晰光滑的2例，呈分叶状25例，边缘可见毛刺19例，不规则形状6例，胸壁受侵2例，乳头受侵2例，淋巴结肿大6例。增强时间-信号强度曲线(time-signal intensity curve，TIC)参照Kuhl等^[3]的分型方法分为3型：Ⅰ型是单向型，感兴趣区信号强度持续增加，曲线呈上升型，本组共4例；Ⅱ型是平台型，早期信号强度增加，后期曲线不再上升，本组共有9例；Ⅲ型为流出型，早期信号强度迅速增高，达到峰值后信号强度下降超过10%，共18例。

       动态增强MRI及MG测量所得到的肿瘤的最大径与术后病理标本测得的肿瘤最大径行T检验，证实两者均无显著性差异(P>0.05)。动态增强MRI的测量结果与术后病理结果更接近。术后病理显示2例共有2个额外的癌灶，动态增强MRI对多灶性病灶的检出率为66.7%，明显高于钼靶X线的检出率0%(P<0.05)。19例砂粒样钙化病灶中，MRI均未显示，钼靶X线检出17例(89.4%)，两者有显著差异(P<0.05)。在对周围结构侵犯判定方面，动态增强MRI与病理结果无显著性差异(P>0.05)，MG与病理结果有显著性差异(P<0.05)。在对乳腺癌的淋巴结转移的判断方面，MRI、MG与病理结果均有显著性差异(P<0.05)。图1,图2,图3为1例浸润性导管癌图片分析，图4,图5,图6为1例导管内乳头状瘤癌变图片分析。

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图1~3  女，44岁，右乳外下象限结节，直径约12.7 mm，DIC曲线呈廓清型。术后病理：浸润性导管癌
图4~6  女，36岁，右乳内侧象限结节，直径约5 mm，DIC曲线呈廓清型。术后病理：导管内乳头状瘤癌变
Fig.1—3  Female, 44 years old. The nodules is in right breast outside quadrant, 12.7 mm in diam, DIC type curve is clear. Pathological diagnosis: invasive ductal carcinoma.
Fig.4—6  Female, 36 years old. The nodules is in right breast inside quadrant, 5 mm in diam, DIC type curve is clear. Pathological diagnosis: intraductal papillary adenoma canceration.

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表1  乳腺癌动态增强MRI、MG检查结果与手术病理结果的比较
Tab. 1  Comparison of inspection results to dynamic enhanced MRI, MG in breast cancer and operation pathological findings

3　讨论

       肿块与钙化是乳腺癌的最常见直接征象^[4]，本组微小乳腺癌以肿块表现为主，共19例，约占61.3%，伴发钙化11例。钙化是MG最易发现的征象，约1/2未触及肿块的乳腺癌中，大约有70%的病灶的检出应当归功于微小钙化灶(特别是成簇分布的大小不一的钙化)的发现。本组有钙化病灶共17例(54.8%)，其中单纯钙化5例，肿块伴钙化11例，结构扭曲伴钙化1例。本组恶性钙化主要表现为段样分布的成簇钙化，钙化灶大小不一，形态不规则，边缘多模糊。国内外研究显示^[5]，单纯钙化是导管内原位癌的重要征象，微小乳腺癌最易忽略和漏诊的征象就是结构扭曲及非对称性的致密影，尤其是非对称的致密影，只在1个投照位置上出现而不表现为肿块，可合并钙化。本组病例这2种表现共5例，伴发钙化1例，术前均为BI-RADS0类，经MR检出肿块范围<15 mm，此类病例一定要结合其他检查，若伴有钙化，则恶性可能性更大，应及时活检，避免漏诊。

       MG依据病变的大小、形状、边界、钙化及伴随征象等多个征象的分析，可以较为准确地诊断微小乳腺癌及其他病变。但MG主要是通过肿块与周围组织的密度差别来构划病灶的轮廓，对于较小的肿瘤，无法清晰显示肿瘤的边缘与轮廓，极易漏诊。MG在摄片范围及方法上也有一定的局限性，尤其是在致密型乳腺的检查中敏感性明显降低，对于乳腺内靠近胸壁的病变容易漏诊，且经常不能完整显示腋窝淋巴结，至于胸壁是否受累，MG常无法确诊。因此，MG检查具有一定的局限性。

       与MG相比，MRI对于病灶的检出不受腺体密度的影响，并且能够直接显示病灶的内部结构^[6]。本组病例中MRI平扫的特异性不强，动态增强扫描对于显示肿瘤的大小及形态特征有极佳的效果，而且能够反映肿瘤的血供情况。增强后TIC曲线对于乳腺癌的诊断及鉴别诊断具有重要作用。本组病例中TIC曲线为Ⅲ型者18例，占58%，与文献报道相似^[7]。MRI动态增强扫描序列所提供的病变血流动力学方面的特点及DWI成像所提供的病变准分子的功能变化，对提高乳腺癌的诊断正确率有着极其重要的意义^[8]。动态增强MRI还可明确诊断肿块大小、侵犯范围及淋巴结转移情况，对于制定手术方案有重要意义^[9]。本组资料结果表明MRI诊断准确率为90.3%，MG诊断准确率为64.5%，联合应用诊断准确率(96.7%)与单独应用MG、MRI检查有显著性差异。

       MG和MRI对微小乳腺癌诊断价值的对比。

       肿瘤大小判定：因本组肿瘤较小，临床触诊所估计的肿瘤范围与病理学测量结果有较大差距。由于肿瘤血供丰富，在动态增强MRI早期呈明显强化，能够与周围组织的反应性改变及正常乳腺组织相区别，所测量的结果较准确反映了肿瘤的范围。经t检验证实本组资料MRI及MG测量的肿瘤最大径与术后病理测得的肿瘤最大径两者之间的差异无统计学意义(P>0.05)。动态增强M RI较乳腺钼靶X线摄影测量肿瘤最大径与术后病理结果更接近，与文献报道一致^[10]。

       隐匿性、多灶性、多中心乳腺癌灶观测：钼靶X线摄影是检测乳腺癌的基本影像学方法，但它的敏感性和特异性较低，MG对一些多灶性、多中心乳腺癌病灶常常显示不全。本组资料显示钼靶X线摄影对多灶性病例的检出率仅为0%，动态增强MRI对多灶性病例的检出率为100%，说明动态增强MRI对多灶性、多中心病变检出具有明显优势。

       周围结构侵犯判定：MRI具有较高的软组织分辨能力，可清晰显示乳头凹陷、乳晕区和皮肤水肿、胸大肌及胸壁等结构侵犯；而MG对观察乳腺癌侵犯胸肌筋膜及胸壁的情况有限。本组资料显示，MRI发现胸肌侵犯2例，乳晕侵犯2例；动态增强MRI判定和病理结果间无显著性差异。MG显示侵犯胸肌1例，侵犯乳晕1例；钼靶X线摄影判定和病理结果间有显著性差异。本组资料与文献^[11]结论相符。

       砂粒样钙化检出：部分导管内原位癌和早期癌可仅表现为砂粒样钙化，钼靶X线是检出砂粒样钙化的最佳方法。本组资料显示，17例砂粒样钙化病灶中，MR未显示砂粒样钙化，钼靶检出15例(88.2%)。钼靶显示乳房内广泛钙化5例。MG在判定乳腺癌钙化方面优于MRI，与Yabuuchi等^[12]研究结论一致。

       淋巴结转移判定：腋窝淋巴结是否有转移以及转移的数量是判断病情、制定手术方案和术后辅助治疗方案极为重要的参照指标。De Bresser等^[13]认为MRI较MG有明显较高的检出率和诊断准确率。本组资料显示，6例有淋巴结转移乳腺癌中术后病理腋窝淋巴结转移的共23枚，动态增强MRI发现腋窝转移淋巴结27枚，钼靶X线摄影仅检出11枚。与病理结果相比较，MRI、MG与病理结果差异有统计学意义(P<0.05)，说明MRI对于炎性和转移性淋巴结难以区分，MG对淋巴结转移的检出率较低。