前下肩关节囊撕裂为肩关节前方脱位的病理损伤之一，其发生率虽然较低，但却对手术方式的选择和预后有一定的影响^[1,2,3,4]。因此，在肩关节前方脱位中，如何在术前准确判断有无关节囊撕裂，其结果将有利于手术规划和预后判断。肩关节MR造影目前是肩关节前方不稳的术前标准影像检查之一，其对前盂唇撕裂的诊断价值基本得到了公认^[5,6]，但其对前下肩关节囊撕裂的诊断价值尚不清楚。笔者通过对肩关节镜证实的病例进行回顾分析，总结前下肩关节囊撕裂的肩关节MR造影表现，并确定肩关节MR造影对前下肩关节囊撕裂的诊断价值。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       自本院PACS系统（Centricity, GE）回顾性查询2008年6月至2011年10月间的肩关节MR造影病例，条件为：(1)肩关节复发性脱位或单次肩关节脱位；(2)具有完整的术前肩关节MR造影资料，并在本院接受了随后的肩关节镜检查；(3)接受肩关节MR造影检查前，无肩关节手术史。共计183例肩关节不稳的患者符合上述条件，包括男134例，女49例，年龄14~59岁，平均（25.2±9.1）岁。其中肩关节复发性脱位162例，单次脱位21例。肩关节MR造影与肩关节镜的间隔时间为1 d至8个月，平均（20.7±16.8） d，中位数13 d。

1.2　检查方法

       所有患者均先在透视引导下进行肩关节腔穿刺。采用前上途径，穿刺成功后注入10 ～12 ml稀释的Gd-DTPA溶液，浓度为2~6 mmol Gd/L。患者充分活动患肩后，在30 min内接受肩关节MR检查^[5]。

       MR检查均在1.5 T扫描仪（Sonata，Siemens）或3.0 T扫描仪（Magnetom Trio Tim，Siemens）上完成。患者常规仰卧、手中立位（拇指朝上），使用包绕式柔软表面线圈包绕患侧肩关节，并尽可能使患肩靠近磁场相对中心位置。扫描序列包括横断面、斜冠状面和斜矢状面的脂肪抑制SE或FSE T1WI，TR 500~700 ms，TE 10~13 ms，并常规补充斜冠状面脂肪抑制FSE T2WI (TR 2800~3200 ms，TE 58～ 78 ms)。以上各扫描序列的FOV均为160 mm× 160 mm，扫描层厚均为3~4 mm，间隔0.4 mm，扫描矩阵220×256~256×256。斜冠状面和斜矢状面均在横断面上定位，前者平行于冈上肌长轴，后者垂直于冈上肌长轴。

       中立位检查后，有175例患者立即补充外展外旋（abduction and external rotation, ABER）位扫描。患者仰卧，患侧上肢肘部屈曲，手掌置于头颈下方，手心朝上，使肩关节呈外展外旋位。采用脂肪抑制FSE T1W扫描（TR 600~700 ms，TE 22 ms，FOV为160 mm×160 mm，层厚4 mm，间隔0.4 mm，矩阵230×230~256×256），扫描定位平行于肱骨的长轴。

1.3　影像资料分析方法

       由2名影像诊断医师(1名主治医师和1名主任医师)采用盲法独立回顾分析所有肩关节MR造影图像，通过综合分析横断面、斜冠状面和斜矢状面图像，判断有无前下肩关节囊撕裂。在肩关节MR造影图像中，连续观察前下肩关节囊本身和下盂肱韧带前束，若出现连续性中断，则判断为前下肩关节囊撕裂。若前下肩关节囊和下盂肱韧带前束的连续性可，但与撕裂或脱落的盂唇相连，认为前下肩关节囊无撕裂。

       盲法独立评价后，对肩关节镜证实前下肩关节囊撕裂病例，2名医师再次共同回顾肩关节MR造影图像，总结前下肩关节囊撕裂的表现。

1.4　肩关节镜评价方法

       所有183例患者均由运动医学科同一专业组医师进行肩关节镜检查，术者于术前掌握肩关节MR影像资料及诊断结果，术中采用常规肩关节镜入路和检查程序，评价有无前下关节囊撕裂，并分为三型：肩盂侧撕裂、体部撕裂、肱骨侧撕裂。

1.5　统计学方法

       以肩关节镜结果为金标准，计算肩关节MR造影诊断前下关节囊撕裂的敏感度、特异度。2名影像诊断医师评价的一致性采用Kappa统计（Kappa值，即K值），采用如下标准：0.80<K≤1，诊断一致性极好；0.60<K≤0.80，诊断一致性好；0.40<K≤0.60，诊断一致性中等；0.20<K≤0.40，诊断一致性较差；0 ≤K ≤0.20时，诊断一致性差^[7]。采用SPSS 16.0.1软件进行所有统计。

2　结果

2.1　肩关节镜手术结果

       183例患者中，肩关节镜证实28例（15.3%）出现前下关节囊撕裂，包括男18例，女10例，年龄16岁～45岁，平均（25.0±8.0）岁。其中，肩盂侧撕裂24例（85.7%），体部撕裂4例（14.3%），肱骨侧撕裂0例。28例前下关节囊撕裂中，27例（96.4%）合并有前下盂唇撕裂，1例(3.6%)为单纯前下关节囊撕裂。

2.2　肩关节MR造影结果

       在盲法评价中，医师甲的诊断敏感度为57.1% (16/28)，特异度为96.7 %(150/155)；医师乙的诊断敏感度为67.9 %(19/28)，特异度为98.7%(153/155)。经Kappa检验，2名医师的评价一致性好(K=0.698)。

       在随后的共同评估中，针对肩关节镜证实的28例前下肩关节囊撕裂，其肩关节MR造影征象如下：14例表现为前下关节囊连续性中断（图1，图2）；5例表现为下盂肱韧带前束撕裂（图3）；6例表现为前下关节囊松弛，前方关节囊附着于肩胛颈，距盂唇1 cm范围之外，但未见明确关节囊或盂肱韧带撕裂（图4）；其余3例的肩关节囊和下盂肱韧带前束则表现为完全正常。

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图1  男，21岁，前下关节囊肩盂侧撕裂。A：肩关节MR造影常规轴面显示前方关节囊撕近肩盂侧的裂口及断端（箭）；B：MR造影外展外旋位显示前下关节囊撕裂及断端（箭），对比剂进入关节周围间隙内（星号）
图2  男，28岁，前下盂唇撕裂伴前下关节囊体部撕裂。A：肩关节MR造影常规轴面显示前方关节囊体部撕裂（箭）；B：MR造影外展外旋位显示前下关节囊撕裂，不连续，对比剂进入关节周围间隙内
图3  女，20岁，前下盂唇撕裂伴前下关节囊肩盂侧撕裂。A：肩关节MR造影常规轴面显示前下盂唇撕裂，关节囊内缘不整，表面隆起；B ：MR造影ABER位显示下盂肱韧带前束肩盂侧撕裂及断端（箭），对比剂进入关节周围间隙内
Fig. 1  Antero-inferior capsular tear near the antero-inferior labrum in a 21-year-old man. A: Axial fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in neutral position shows the complete discontinuity of the antero-inferior capsule (arrow) near the antero-inferior labrum. B: Fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in the Abduction and External Rotation position shows the complete discontinuity of the capsule (arrow) and associated contrast extravasation (star).
Fig. 2  Midsubstance complete capsular tear with a bankart lesion in a 28-year-old man. A: Axial fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in neutral position shows complete discontinuity of the antero-inferior capsule (arrow). B: Fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in the Abduction and External Rotation position shows complete mid-substance discontinuity of the capsule and associated contrast extravasation.
Fig. 3  Tear of the anterior band of the inferior glenohumeral ligament with a bankart lesion in a 20-year-old woman. A: Axial fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in neutral position shows a bankart lesion and irregularity of the deep surface of the antero-inferior capsule. B: Fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in the abduction and external rotation position shows the complete discontinuity of the anterior band of the inferior glenohumeral ligament (arrow) and associated contrast extravasation.

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图4  女，17岁，前下盂唇撕裂合并前下关节囊肩盂侧撕裂。A：肩关节MR造影常规轴面显示关节囊松弛，III型附着，无撕裂；B：MR造影ABER位显示关节囊连续，关节周围间隙内可见对比剂，肩关节MR造影检查漏诊该病例；C：关节镜检查示前下盂唇撕裂（灰星），前下关节囊撕裂（黑星）
Fig. 4  Antero-inferior capsular tear near the torn labrum in a 17-year-old woman. A: Axial fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in neutral position shows lax and intact anterior capsule. B: Fat-saturated T1-weighted MR arthrogram in the abduction and external rotation position shows the intact anterior band of the inferior glenohumeral ligament. C: Arthroscopic image shows torn antero-inferior capsule (black star) and superficial labrum tear (gray star).

3　讨论

       肩关节囊由纵行、斜行以及环形的纤维构成，其肱骨侧主要附着于肱骨解剖颈和肱骨干近端的骨膜，其肩胛骨侧则主要附着于关节盂缘和盂唇。前方关节囊肩胛骨侧附着部存在多种变异，一般分为3种附着类型：Ⅰ型，前方关节囊附着于前盂唇的基底部；Ⅱ型，前方关节囊附着于肩胛颈，距盂唇1 cm范围之内；Ⅲ型，前方关节囊附着于肩胛颈，距盂唇1 cm范围之外。在前方关节囊的内壁，存在上盂肱韧带、中盂肱韧带及下盂肱韧带前束，起到加强前方关节囊的作用。前下关节盂唇、下盂肱韧带前束和前下关节囊构成前下盂唇-韧带复合体，为肩关节前方稳定的最重要功能装置。此复合体在中立位呈相对松弛状态，在肩关节外展外旋体位上则呈紧张状态，维持肩关节的前方稳定性。

       肩关节脱位绝大多数（约95%）为前方脱位，主要为肩部外展外旋下的外伤，软组织结构的损伤主要为前下盂唇-韧带复合体，而且大多数为前下盂唇的损伤，下盂肱韧带前束和前下关节囊的损伤则相对少见。不过，尽管下盂肱韧带前束和前下关节囊撕裂的发病率较低，但其在一定程度上可影响手术方式和预后判断。例如，虽然肩关节盂缘侧的前下关节囊撕裂可通过肩关节镜进行修复，但前方肩关节囊体部撕裂、肱骨侧的关节囊撕裂以及严重的关节囊撕裂均为关节镜的手术禁忌，必须通过开放手术方式进行修复。因此，术前明确有无前下肩关节囊撕裂，具有一定的诊断重要性。鉴于临床症状和体征对前下肩关节囊撕裂的诊断并无特异性，是否可借助于肩关节MRI检查、尤其是肩关节MR造影检查为临床关注点之一。

       目前，国内外肩关节囊撕裂的相关临床及影像报告均较少，已有的文献报道主要集中于肱骨侧的前下关节囊撕裂（humeral avulsion of the glenohumeral ligament，HAGL） ^[8,9,10]。HAGL多见于急性外伤脱位的患者，在肩关节不稳中的出现率约2.0%～9.4%，关节镜检中容易漏诊。在肩关节MRI或MR造影检查的斜冠状面上，HAGL具有2个典型的征象：(1)充盈液体的腋隐窝由"U"型变为"J"型；(2)肱骨撕裂处出现对比剂或关节液向关节外的溢出。不过，肩关节MRI或MR造影对HAGL的诊断也不总是尽如人意，如Bui-Mansfield等^[9]利用MR和平片只发现了3/6的HAGL，而Melvin等^[10]则报告了4例肩关节MR造影诊断HAGL的假阳性病例，后者认为上述2个典型征象也可能代表了下盂肱韧带与前下关节囊实质部的撕裂。然而，在本研究大样本的统计中，却没有发现HAGL病例，一方面证实HAGL的发生率确实很低，另一方面也许反映了不同患者群体和不同受伤机制间的差异性。

       笔者所能查询到的惟一1篇有关肩关节MR造影诊断盂肱韧带损伤的报道为Chandnani等^[11]的研究，他们认为肩关节MR造影诊断下盂肱韧带损伤非常准确，敏感度和特异度分别为88％和100%，不过他们没有对前下肩关节囊本身进行评价。下盂肱韧带为前下关节囊深面的增厚纤维，除下盂肱韧带损伤外，前下肩关节囊本身也可出现撕裂。在本研究中，关节镜检并没有明确区分前下肩关节囊本身和下盂肱韧带前束的撕裂，肩关节MR造影的敏感度(57.1%～67.9%)明显低于Chandnani等^[11]的报道，这种差异可能说明肩关节MR造影发现前下肩关节囊本身的撕裂可能还存在较大的限度。

       在本研究中，前下肩关节囊撕裂的肩关节MR造影表现主要为前下关节囊或下盂肱韧带前束的连续性中断，这个征象尽管敏感度（57.1%～67.9%）不是太高，但具有很高的诊断特异度（96.7%～98.7%）。当前下肩关节囊撕裂时，可能还会出现关节囊内对比剂外溢，但笔者认为此征象并不可靠，因为无论是穿刺注药过程的人为操作因素，还是关节囊自身的解剖缺陷，都可能出现关节囊周围对比剂的渗漏。在本组病例中，肩关节MR造影漏诊的病例大多数表现为前下关节囊松弛（即关节囊的III型附着），但由于此征象在正常和不稳人群中非常常见，因此不能将其作为前下关节囊撕裂的可靠依据。

       本研究存在以下不足：(1)肩关节囊撕裂的诊断金标准是肩关节镜检查，而肩关节镜检结果依赖于术者的经验和认识；(2)本研究为回顾性分析，由于肩关节镜检没有明确区分前下关节囊本身和下盂肱韧带前束的撕裂，因此不能总结出肩关节MR造影对上述两个结构的单独价值；(3)本组病例中，前下关节囊体部撕裂的病例数较少，且没有前下关节囊肱骨侧撕裂的病例，可能影响本次肩关节MR造影的评价结果。

       总之，前下肩关节囊撕裂在肩关节前方不稳中的发生率约为15.3%，而且85.7％发生于肩盂侧。前下肩关节囊或下盂肱韧带前束的连续性中断为前下肩关节囊撕裂的主要肩关节MR造影征象，其诊断敏感度虽并不高（57.1%～67.9%），但具有很高的诊断特异度（96.7%～98.7%）。