乳腺叶状肿瘤（PTs）是一种临床少见、特殊类型的肿瘤，据统计约占乳腺肿瘤的0.3%~1.0%，占乳腺纤维上皮型肿瘤的2.0%~3.0%^[1]。组织学上分为良性、交界性和恶性叶状肿瘤。无论良、恶性，该肿瘤术后均有复发和转移的可能，而肿瘤切除范围不足是复发的主要原因。如在术前能做出诊断，可帮助外科医师选择恰当的手术方式。因此，术前明确诊断非常必要。笔者总结经手术病理证实的乳腺PTs患者的临床和MR影像资料，分析其MRI表现特点，以提高诊断水平，为临床诊治提供帮助。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       搜集2009年1月至2012年8月，于广东省第二中医院行乳腺MRI检查并经手术病理证实的PTs共10例（6例良性，3例交界性，1例恶性）。患者均为女性，年龄25~65岁，中位年龄46岁。左乳、右乳各5例。病程1周至18个月不等。患者均以发现乳腺肿块而就诊，其中7例为无痛性肿块，3例偶有胀痛并肿块短期内进行性增大。乳腺外科查体：肿块最大7.5 cm×6.0 cm×8.0 cm，最小1.5 cm×1.0 cm×1.2 cm，质地硬韧，边界清或伴局部边界不清，活动度尚好，均无皮肤异常改变及乳头溢液，腋下淋巴结未扪及，未发现远处转移病灶。

1.2　MRI检查

       采用美国GE 1.5 T Signa Infinity Excite II MR扫描仪，采用体线圈，检查时患者取俯卧位，将双侧乳腺自然悬垂于特制乳腺扫描垫行双侧乳腺同时扫描。平扫采用横轴面SE序列T1WI（TR 520 ms，TE 11 ms）和STIR（TR 5300 ms，TE 46 ms），矢状面FSE序列T2WI脂肪抑制（TR 4560 ms，TE 90 ms），层厚5.0 mm，层间距0.5 mm，矩阵256×256，NEX为2。DWI采用单次激发自旋平面回波序列，为消除各向异性对DWI信号和数值测量的影响，在频率编码、相位编码和层面选择方向分别施加扩散敏感梯度场，扫描参数：TR 4450 ms，TE 77 ms，矩阵128×128，层厚5.0 mm，层间距0.5 mm，NEX为6，b值取0和500 s/mm²。动态增强MRI（DCE-MRI）应用针对乳腺优化的并行采集3D快速梯度回波（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）。动态增强前先扫蒙片，然后由高压注射器经手背静脉以团注方式注入对比剂Gd-DTPA，剂量为0.2 mol/kg体重，流率2.0 ml/s，并同时注射10~20 ml生理盐水，即刻开始扫描，连续采集10个时相，每个时相58~62 s。扫描参数：TR 5.5 ms，TE 2.5 ms，反转角15°，矩阵256×128，层厚3.0 mm，NEX为1。最后行延迟期矢状面3D快速扰相梯度回波（FSPGR）序列扫描。

1.3　MRI资料分析

       数据测量及图像处理在GE AW 4.4工作站上采用FunctoolⅡ软件完成。

1.3.1　形态学分析

       包括病变的形状（圆形、分叶状、不规则形）；边界（清晰、欠清、模糊）。

1.3.2　MR平扫信号强度的评价

       与正常腺体相比较，将其分为低、等、高和极高信号；病灶内部信号均匀性分为均匀和不均匀信号。

1.3.3　内部强化特征分析

       包括病变强化均匀或不均匀，有无内部分隔、坏死等。

1.3.4　时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC）

       选择病灶强化最显著部分设置ROI，在工作站绘制TIC，按照曲线的形状分为3型：Ⅰ型为渐增型，Ⅱ型为平台型，Ⅲ型为流出型。

1.3.5　DWI分析

       由工作站自动生成的ADC图测量ADC值。选取病变所在层面，根据病变大小选取ROI，ROI大小取决于病变大小且略小于病变范围。根据病变大小不同测量3~5次，取平均值为该病灶的ADC值。同时测量同侧或对侧正常乳腺组织的ADC值作对照。

1.4　统计学分析

       采用Spss 13.0统计学软件，利用配对设计资料的t检验比较PTs和正常乳腺组织的ADC值，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

       10例患者中，术后组织病理学诊断良性PTs 6例，交界性3例，恶性1例。病灶最大径1.2~8.0 cm，平均3.0 cm。（1）形态学表现：7例边界均较清晰，3例边界欠清；6例为分叶状，4例为圆形。所有病例均未见包膜显示。（2）信号表现：平扫T1W I上病灶呈低信号，8例信号较均匀，2例肿块巨大者信号不均，内见多发裂隙状T1WI囊性极低信号影；T2WI脂肪抑制或STIR示病变均呈高信号（图1，图2），6例信号不均匀，其中2例内见多发低信号分隔，似由多发小结节堆积而成的分叶状（图1），2例内见裂隙状T2WI囊性极高信号影，囊壁不规则（图2）。（3）动态增强扫描特征：10例初始期均表现为快速强化，初始期后信号持续性升高或维持于"平台"水平；8例呈均匀强化，其中2例伴无强化的内部分隔（图1）；2例呈不均匀强化，内见多发不规则低信号未强化囊变坏死灶（图2）。TIC类型：Ⅰ型2例，Ⅱ型8例（图1，图2），无Ⅲ型病例。（4）DWI表现及ADC值分析：10例患者中9例行了DWI检查。b值为500 s/mm²时，9例肿瘤实性部分DWI上均表现为高信号（图1），肿瘤平均ADC值为（1.32±0.18）×10^-3 mm³/s；正常乳腺组织ADC值为（1.90±0.21）×10^-3 mm³/s，二者差异有统计学意义（t=2.33，P<0.05）。

点击查看大图

图1  女，25岁，右乳腺良性叶状肿瘤（PTs）。T2WI脂肪抑制矢状面示分叶状肿块，似由多数小结节堆积而成，境界欠清，肿块呈高信号，内见多发低信号分隔（A）；动态增强后1（B）、2（C）和8（D）min脂肪抑制T1WI，肿瘤初始期表现为快速明显强化，初始期后仍呈较均匀的明显强化，内见低信号无强化分隔；DWI示肿瘤呈较明亮高信号（E）；时间-信号强度曲线（TIC）表现为Ⅱ型（F）
图2  女，65岁，右乳腺交界性PTs。轴面STIR（A）和矢状面T2WI脂肪抑制（B）示一巨大浅分叶状肿块，边界清，肿块呈不均匀高信号，内见裂隙状囊性极高信号；增强后脂肪抑制T1WI示肿块呈不均匀明显强化，内见多发小片状无强化囊变坏死区（C）；肿块实性部分TIC表现为Ⅱ型（D）
Fig. 1  25-year-old woman with benign phyllodes tumor of the right breast. Sagittal T2-weighted image with fat suppression showed the high signal intensity with low signal septations of the tumor, which was lobular with ill-defined margins, pilled up like most small nodules (A). Dynamic T1-weighted with fat suppression images 1 (B), 2 (C), and 8 (D) min after contrast administration showed rapid initial enhancement and plateau phases in late phase with nonenhancing internal septations. DWI image showed the high signal intensity (E). Time-signal intensity curve (TIC) showed Type II enhancement (F).
Fig. 2  65-year-old woman with borderline Phyllodes tumor of the right breast. Axial STIR (A) and sagittal T2-weighted image with fat suppression (B) showed a huge shallow lobulated mass with clear margins, which reveled heterogenerous high signal intensity with hyperintense slit-like fluid-filled spaces. Enhanced fat-suppressed T1-weighted image showed heterogenerous significantly enhanced with multiple small pieces no enhancement cystic necrosis within (C). Time-signal intensity curve of the solid component of the mass showed Type II enhancement (D).

3　讨论

3.1　概述

       PTs是一种双向分化的肿瘤，由Muller于1838年首次描述并命名为乳腺叶状囊肉瘤，并强调该肿瘤为良性；直到1931年Lee等报道了该病有复发和转移的恶性特征^[1]。既往对该病命名较为混乱，国内外文献中其命名有癌肉瘤、假性肉瘤样腺瘤、腺黏液瘤、乳头状囊肉瘤、巨大乳腺黏液瘤等。世界卫生组织（WH0）1982年将该病统一命名为乳腺PTs。组织学上特征为双侧上皮细胞呈裂隙状排列，周围为过度生长的细胞间叶成分，形成典型的叶状结构。根据肿瘤的细胞密度、细胞异型性、核分裂象、肿瘤边缘和有无出血坏死5个方面分为良性、交界性和恶性3种类型^[2]。好发于中年女性，高峰年龄为50岁左右，极少见男性病例报道^[3]。临床上主要表现为无痛性肿块，少数伴有局部轻度疼痛。触诊肿块质地硬韧，边界清楚，可以活动，部分肿块有囊性感，短期内肿块突然快速增大有助于诊断，本组3例自诉肿块在短期内快速增大并偶有胀痛感。PTs的治疗主要为外科手术切除，由于术后有复发和转移的可能，因此要求切除范围应足够大，以减少二次甚至多次手术，并降低术后复发率和转移率。

3.2　乳腺PTs的MRI表现特点

       乳腺PTs的MRI形态学表现主要为圆形或分叶状、边界清晰的肿块。Wurdinger等^[4]报道的24例乳腺PTs中有21例表现为边界清楚、圆形或分叶状软组织肿块。Yabuuchi等^[5]的研究中，30例乳腺PTs（良性19例，交界性6例，恶性5例）均边界清楚，肿块也均呈圆形或分叶状。本组乳腺MRI检查中，10例肿块形状均为圆形或分叶状，其中7例边界清楚，3例边界欠清，未见毛刺状边缘、邻近皮肤增厚、乳头回缩、转移性淋巴结肿大等恶性征象。本组1例交界性（图2）及1例恶性PTs边界清楚，而1例边界欠清者病理学分型为良性（图1），提示肿块的边界可能与肿瘤的分型无关，即肿瘤界线不清并不意味着恶性或恶性程度较高，而边缘清晰亦不能排除恶性的可能。

       PTs在平扫T1WI呈低信号，较大肿块内可见坏死、囊变、出血，信号可不均匀，本组1例肿瘤体积较大，T1WI以低信号为主，内夹杂小灶性高信号影，病理结果显示为肿瘤内的局灶性小出血灶；T2WI呈高至极高信号，肿瘤内信号均匀或不均匀，分析T2WI高信号的病理基础可能与间质细胞丰富且分布密集并有黏液水肿样改变有关。文献报道T2WI及增强后低信号分隔征是PTs的典型MRI特征之一^[6,7]。本组2例瘤内见多发T2WI低信号分隔。瘤体内部出现囊性改变是PTs较为典型征象^[5,8]，Yabuuchi等^[5]进一步对PTs的MRI表现与组织学分级关系进行研究，认为瘤体内囊壁是否规则与组织学良恶性分级相关。本组2例肿瘤体积较大者瘤内伴不规则长T2囊性坏死信号表现，病理上囊性区对应于瘤体内变性和坏死改变，2例组织学分级均为交界性PTs。

       本组10例均行动态增强MRI检查，所有肿瘤初始期表现为快速强化，初始期后信号持续性升高（2例）或呈平台期（8例），2例并可见无强化的内部分隔，2例伴无强化囊变坏死区，无强化的内部分隔及囊变坏死区有助于提示本病的诊断。动态增强初始期快速强化的原因可能是由于PTs中血管生成增加，肿瘤产生血管生成因子，这种血管生成因子刺激肿瘤的间质细胞和上皮成分增长^[5]。Farria等^[6]和Kinoshita等^[8]分别总结了4例和8例良性PTs的动态增强MRI特点，表现为早期快速强化，TIC类型为平台及渐增型。本研究结果与上述文献报道一致，但本组以平台型居多。Yabuuchi等^[5]总结24例PTs（23例良性，1例恶性）的动态增强TIC类型中，Ⅰ型16例，Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，并认为TIC类型与组织学分级无显著相关性。本组无一例表现为Ⅲ型曲线，可能由于本组病例数较少，有待于今后进一步总结。

       国内张淑平等^[9]总结分析了5例PTs的DWI表现，5例PTs于DWI上均呈高信号，ADC值低于正常乳腺组织。本组9例PTs于DWI上亦均呈高信号，ADC值偏低，与上述文献报道一致，DWI上ADC值较低有利于PTs的诊断。Yabuuchi等^[5]进一步研究了肿瘤ADC值与组织学分级的相关性，认为ADC值减低更多出现于交界性和恶性乳腺PTs。由于本组病例数较少，未能对PTs不同组织学类型进行分组研究，有待于今后进一步研究。

3.3　鉴别诊断

       乳腺PTs主要应与纤维腺瘤鉴别。前者好发于中年妇女，初始生长较缓慢，短期内可突然增大，而后者发病年龄稍小，生长一般较缓慢；MR T2WI脂肪抑制或STIR序列中出现裂隙状囊性极高信号改变是PTs的典型征象，因此，中年妇女乳腺肿块近期迅速增大，MRI显示轮廓清楚的肿物内出现裂隙状囊性成分，对诊断PTs有一定的鉴别诊断意义；另外纤维腺瘤强化方式多数为缓慢渐增型强化，DW I上肿块ADC值不减低。肿瘤内低信号分隔征被认为是PTs的典型MRI特征之一，尽管这种表现也可出现在乳腺纤维腺瘤中，但乳腺PTs中更易出现此征象^[10]。

       除与纤维腺瘤鉴别外，PTs还需与边界清楚或大部分边界清楚的的其他肿瘤鉴别，如髓样癌、黏液腺癌等特殊类型乳腺癌。与它们的鉴别有时存在一定的困难。髓样癌因其伴有大量淋巴细胞浸润肿瘤及其周围组织，影像学上小分叶状或浸润边缘常见，不同于PTs的分叶状形态；另外，可借助X线钼靶检查显示髓样癌瘤灶内的短杆状或泥沙样钙化帮助鉴别。患者年纪较大，病程进展缓慢，肿块边缘清晰或呈小分叶状改变时，有黏液腺癌的可能，但黏液腺癌MR平扫T2WI病变呈明显高信号，DWI上亦呈较高信号，且ADC值不减低，并稍高于正常腺体的ADC值，动态增强表现与一般乳腺癌相似^[11]。

       总之，边界清楚的圆形或分叶状肿块，T2WI脂肪抑制或STIR上示裂隙状囊性极高信号影，无强化的内部分隔，动态增强扫描初始期快速渐进性强化，TIC多表现为平台型或持续性强化型，ADC值低于正常乳腺组织等这些表现有利于PTs的诊断与鉴别诊断，尤其是脂肪抑制T2WI或STIR上裂隙状囊性极高信号影是PTs的较具特征性表现。但PTs的最终诊断仍必须依靠组织病理学检查。