近年来，随着医学影像技术的发展，儿童动脉缺血性脑卒中（arterial ischaemic stroke，AIS）的检出率也越来越多，对AIS进行及时、准确、无创的非侵入性的诊断至关重要。MRI安全、无辐射，3D TOF MR血管成像（3D TOF MRA）是非侵入性检查方法，其优势是无对比剂毒性和并发症，可重复检查。笔者旨在总结分析儿童AIS的MR图像的特点，进一步指导临床治疗。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       对2008年6月至2012年5月在本院就诊的18例有临床症状且同时行MRI检查的患儿资料进行回顾性分析。所有患儿均同时行MRI常规扫描序列、扩散加权成像及3D TOF MRA扫描。其中，男12例，女6例，年龄2~12岁，平均年龄6.1岁。临床表现为肢体无力，肢体瘫痪，中枢性面瘫，惊厥，意识障碍，失语，头痛。

1.2　检查方法

       采用全新双梯度3.0 T超导MR机（Philips Achieva 3.0 T，Philips Medical Systems），使用16通道Sense神经血管线圈。T1WI (TR 2000 ms，TE 20 ms)，T2WI(TR 2139 ms，TE 80 ms)，和T2-FLAIR(TR ms，TE ms)，层厚5 mm，层距1 mm。DWI采用平面回波序列，2个扩散梯度场，b= 0 s/m m²和b=1000 s/mm²，DWI采集时可同时获得相同层面的b=0 s/mm²的EPI-T2WI图像和b=1000 s/mm²的扩散加权图像。

       3D TOF MRA采用3D FFE序列，头部扫描参数：层数160层，TR 15.0 ms，TE 3.5 ms，像素大小为0.60 mm×1.00 mm×0.60 mm，FOV 220 mm×191 mm×96 mm，矩阵368×190，反转角18°，采集次数1，Sense因子为2。头颈联合3D TOF MRA分头部、颈部、弓上部3段进行扫描，颈部扫描参数：层数180层，TR 20.0 ms，TE 3.5 ms，像素大小为0.85 mm×1.52 mm×0.75 mm，FOV 220 mm×129 mm×135 mm，矩阵260×84，反转角20° ，采集次数为2，Sense因子为3；弓上段扫描参数：层数120层，TR 22.0 ms，TE 3.5 ms，像素大小为1.00 mm×0.60 mm×0.80 mm，FOV 250 mm×238 mm×96 mm，矩阵252×148，反转角22°，采集次数为2，Sense因子为2。以上3段均为层厚2 mm，间隔10 mm，扫描时间总共11 min19 s。扫描范围下缘包括主动脉弓，上缘包括Willis环，扫描范围根据患儿的情况可增大或缩小。分别行头部、颈部和主动脉弓上3D TOF MRA原始图像扫描，然后于后处理工作站行最大密度投影（MIP）处理重建，最后用Philips的Mobiview自动无缝拼接软件融合成1幅图像。

1.3　影像分析

       在PACS上对所有的MR图像进行分析诊断，头部及头颈部MRA采用MIP及容积再现(VR)，结合源图像进行分析诊断。由2名经验丰富的资深MR医师分别对图像进行盲评并达成一致意见。

2　结果

2.1　临床特点

       18例患儿中，肢体无力5例，肢体活动不灵10例，面瘫3例，抽搐2例，头痛1例，恶心1例，失语2例，意识障碍2例，言语不清1例。发病前7例有前驱感染史，3例有外伤史，1例合并布卡综合征和先天性心脏病，1例合并唐氏综合征（21-三体综合征），1例有脑颜面血管瘤综合征。症状发作到就诊的时间为1 h至14 d。

2.2　MRI特点

       13例患儿同时行MRI常规序列、DWI和颅脑3D TOF MRA扫描，5例患儿同时行MRI常规序列、DWI和头颈联合3D TOF MRA MRI扫描。MRI检出梗死灶53处，其中半卵圆中心6处，放射冠区9处，基底节10处，内囊后肢1处，额叶10处，顶叶4处，枕叶4处，颞叶7处，桥脑1处，胼胝体1处。DWI示16例存在急性期病变，9例为多脑叶梗死，4例为大面积脑梗死，1例无脑梗死病灶。15例患儿存在血管病变，8例为局限性的血管病变，7例为烟雾病。MRA检查示15例存在血管狭窄（图1，图2）或闭塞（图3），检出血管狭窄34处，血管闭塞3处。其中狭窄位于大脑前动脉A1段12处（图3）；大脑中动脉13处（图1），M1段9处，M2段1处，M3段3处；大脑后动脉P1段2处；颈内动脉6处，基底动脉1处（图3）。血管闭塞位于大脑前动脉A1段，大脑中动脉和颈内动脉（图3）各1处。

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图1  男，6岁，右侧肢体无力6 h。A、B：左侧基底节片状长T1、长T2信号影；C，D：DWI上病变明显扩散受限，ADC图上信号减低；E ：3D TOF MRA图像示左侧大脑中动脉M3段起始部狭窄
图2  男，5岁，头痛、意识障碍12 h。A：桥脑片状长T2信号影；B：DWI上可见明扩扩散受限；C：MRA显示基底动脉重度狭窄
图3  男，2岁，左侧肢体偏瘫9 h。A：右侧额顶颞叶大片状略长T2信号影；B：FLAIR像上信号略高；C：DWI上可见明显扩散受限；D：头颈部3D TOF MRA示烟雾病（右侧颈内动脉全程未见显示，双侧大脑前动脉A1段狭窄，右侧大脑中动脉纤细，分支减少，双侧大脑后动脉分支增多）
Fig. 1  A 6-year-old boy presents with acute right-sided weakness started 6 hours before MRI. A, B: Axial T2WI and T2WI images demonstrate a cerebral infarction in the basal ganglia with hyperintensity on T2WI image and hypointensity on T1WI image. C, D: Axial DWI and ADC map images demonstrate the acute infarction in the basal ganglia with diffusion restricted on DWI image and hypointensity on the ADC map. E: The 3D TOF MRA shows stenosis of left middle cerebral artery.
Fig. 2  A 5-year-old boy presents with headache and consciousness disorders started 12 hours before MRI. A, B: Axial T2WI and DWI images demonstrate a cerebral infarction in the pons with hyperintensity on T2WI image and diffusion restricted on DWI images. C: The 3D TOF MRA shows severe stenosis of basilar artery.
Fig. 3  A 2-year-old boy presents with left-sided hemiparesis started 9 hours before MRI. A-C: Axial T2WI, FLAIR and DWI images demonstrate a cerebral infarct in the frontal lobe, temporal lobe and parietal lobe with slight hyperintensity on T2WI and FLAIR images and obvious diffusion restricted on DWI images. D: The 3D TOF MRA shows right internal carotid artery occlusion and focal stenoses of bilateral anterior cerebral artery A1 segments. It also shows right middle cerebral artery branch supply decreased and bilateral posterior cerebral artery branch increased.

3　讨论

       以往认为儿童AIS比较少见，但是近年来认为每年有接近2~6/10 000个儿童受累，目前已成为儿童死亡的10大原因之一^[1,2]。AIS有接近25％的复发率，2/3的患儿可有永久性的残疾，导致相当大的社会经济学负担。临床表现由于年龄的不同而多种多样，常和损伤的部位有关。本研究中AIS患儿以肢体无力或肢体活动不灵为常见症状，患儿年龄均>1岁，平均发病年龄为6.1岁，男性多于女性，同文献报道一致^[3]。儿童AIS由于最初的临床症状多无特异性，往往导致临床干预延迟，所以提高对其的认识及早期诊断尤为重要。

       儿童AIS的危险因素和成人不同，动脉粥样硬化相关的血管危险性因素在儿童相对少见。相反，儿童AIS与多种诱因和危险因素相关，包括感染、脑动脉病、心脏病、血液病、头颈部外伤、遗传或（和）代谢性疾病及血栓形成等，有时多种危险因素可同时存在。国外研究发现，AIS患儿中心脏病、凝血障碍、镰状细胞病多见，多种危险因素可同时存在^[4,5,6]；我国有学者报道感染是导致脑梗死的主要原因之一^[7]。本研究中以感染最多见，发病前有感染史者7例（38.9%）；7例为烟雾病(38.9%)，3例有外伤史(16.7%)，2例合并遗传性疾病（11.1%）。

       MRI是非侵入性检查方法，安全、无辐射、无任何对比剂反应、可重复检查、易于为患儿接受而广泛用于临床。3.0 T MRI的优势是信噪比、分辨率明显提高，成像时间缩短。本研究采用16通道神经血管线圈结合并行采集技术，扫描覆盖范围大，能获得从头至主动脉弓的均匀的血管成像，可确保无需对比剂即可在较短采集时间内进行头颈部3D TOF MRA高分辨率快速成像，可全面评价头颈部血管，特别适用于儿童，是本病诊断及随访病程发展的首选方法。

       最近公布的国际儿科中风的调查研究重申了血管成像诊断儿童脑卒中的重要性，文献报道在同时行血管成像并确诊为儿童AIS的病例中约53%有相关的血管病变证据^[8]，其中，25％为局限性的血管病变，22％为烟雾病，20％为动脉夹层，27％为血管炎、镰状细胞病和水痘带状疱疹病毒感染后血管病(PVA)。本研究中83.3%(15/18)患儿存在血管病变，其中53.3%(8/15)为局限性的血管病变，46.7%(7/15)为烟雾病。文献报道AIS的局限性脑血管病变主要累及前循环，通常在大脑中动脉供血区^[9]。本研究中，血管病变主要发生在前循环内，主要累及大脑前动脉A1段（12处，占32.4%）和大脑中动脉(13处，占35.1%)供血区。其次为颈内动脉6例（16.2%），2处（5.4%）大脑后动脉局限性狭窄，仅有1处（2.7%）为基底动脉狭窄。本研究中以累及大脑中和大脑前动脉A1段多见。烟雾病的狭窄-闭塞性病变最初累及颈内动脉颅内段的远端，进展性累及大脑前、中动脉，25％的患儿后循环可受累，主要累及基底动脉远端和大脑后动脉的P1段。本研究中7例烟雾病中仅2例（28.6%）累及后循环，均为大脑后动脉P2段狭窄。其余5例(72.4%)均累及前循环，且大脑前、中动脉和颈内动脉同时受累者6例（85.7%）。

       儿童AIS症状及体征缺乏特异性，发病时间有时难以预测，DWI上的信号特点可用来估计病程。DWI是诊断细胞毒性水肿最敏感的工具和诊断AIS的重要序列，主要用于检出和评价急性脑梗死。在脑梗死的早期阶段，缺血发生后不久，组织尚未发生梗死和永久性损害，脑细胞出现肿胀并从细胞外间隙吸收水分，使细胞内外的水分子扩散受限，局部ADC值降低而DWI为高信号，此时MR常规序列可显示为正常。在梗死发生后6 h，甚至早在30 min DWI即可发现病灶呈高信号，以8~32 h最明显，2~4周病变逐渐变成等或低信号。本研究中2例患儿由于行MR检查时发病较长而DWI上未见扩散受限。

       总之，儿童AIS的诊断要结合临床病因和影像学检查结果，但由于其复杂的临床表现和潜在的不确定性，应用头颅MRI检查的常规序列、DWI和MR血管成像可全面评价其发病的部位、血管狭窄或闭塞程度及发病的时间，有助于早期诊断，对临床具有重要指导意义。