泪腺是眼眶最大的腺体，也是眼眶内惟一同时含有上皮细胞和淋巴细胞的组织，其组织结构的复杂性决定了泪腺肿瘤的多样性。主要包括上皮性肿瘤、淋巴细胞性病变以及炎性假瘤^[1]。其中泪腺上皮性肿瘤是泪腺区最常见的肿瘤，各家报道比例不一，有报道约占泪腺肿瘤的50%^[2]。由于泪腺上皮性肿瘤临床表现缺乏特异性造成临床诊断困难，影像学检查特别是MRI成为本病的重要检查手段。其中良性混合瘤治疗不恰当易复发，多次复发具有恶变倾向；腺样囊性癌恶性程度高，早期可局部蔓延甚至远处转移。现有的常规方法鉴别其良恶性仍是个难题，因此探索更先进的检查技术观察泪腺上皮性肿瘤的特征是必不可少的。

       DWI技术近年来已经成为放射学领域的研究热点并广泛应用于临床，其价值得到明确肯定。已有研究表明，DWI对眼眶肿瘤良恶性的诊断及鉴别诊断具有重要意义^[3,4]。因此，笔者采用3.0 T MR仪，联合常规MRI和DWI影像特点分析病灶，着重观察DWI及ADC值对良、恶性泪腺上皮性肿瘤的诊断价值。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       搜集2012年1月至2013年12月北京武警总医院眼眶病研究所42例泪腺上皮性肿瘤患者的完整资料并进行回顾性分析，所有患者术前1周内均行MRI检查，且所有病灶均经手术病理证实。其中良性肿瘤17例，均为多形性腺瘤，男9例，女8例，年龄10~74岁，中位年龄41岁，复发者3例。恶性肿瘤25例，包括腺样囊性癌16例，男6例，女10例，年龄13~71岁，中位年龄47岁，复发者3例；黏液表皮样癌5例，男3例，女2例，年龄32~65岁，中位年龄55岁，复发者1例；低分化腺癌3例，男2例，女1例，年龄38~70岁，中位年龄44岁；中分化腺癌1例，男性，50岁。临床表现：患者多以眼部症状首诊，2例因头晕、头痛就诊。良性者主要表现为眼眶外上方无痛性缓慢生长肿块，眼球轻度突出，上睑肿胀伴酸涩不适，抬高受限，流泪，3例伴视物模糊；眼科检查：泪腺区可触及质中或质韧肿块，无触痛，有压痛或轻压痛，眼球上转受限，余方向运动到位，1例眼球不能活动。恶性者除以上表现外，病史相对较短，可伴疼痛，1例腺样囊性癌侵犯鼻窦患者曾有鼻窦炎手术史及鼻根部外伤史。

1.2　检查方法

       采用西门子公司3.0T超导型MR扫描仪(Siemens Trio Tim)，8通道头颅相控阵线圈，扫描前嘱患者闭眼保持不动，不能配合者采用药物镇静处理，采取仰卧位扫描。

1.2.1　常规MRI

       首先行定位扫描，平扫行轴面及冠状面T1WI、T2WI序列扫描。扫描参数：FLASH T1WI：TR 200 ms，TE 2.46 ms，TSE T2WI：TR 3400 ms，TE 108 ms，FOV 190 mm×190 mm，矩阵256×320，层厚3 mm，层间距为10％层厚，1次扫描获得19幅图像。

1.2.2　DWI

       DWI采取横轴面，应用平面回波成像（Echo Planar Imaging，EPI）技术，单次激发。扫描参数：TR 3300 ms，TE 99 ms，FOV 210 mm×210 mm，矩阵192×192。层厚3 mm，层间距为10％层厚，b值选取0 mm²/s、500 mm²/s、1000 mm²/s，扩散敏感梯度应用在层面编码方向，激励4次，用时1 min 44 s。

1.2.3　增强扫描

       通过肘静脉推注对比剂钆喷酸葡胺注射液，剂量为0.1 mmol/kg。注射对比剂后立即行轴面、矢状面、冠状面FLASH T1WI序列扫描，轴面增强TIWI同时应用脂肪抑制技术。扫描参数：TR 200 ms，TE 1.5 ms，FOV 190 mm×190 mm，矩阵256×320，层厚3 mm，层间距为10％层厚，1次扫描获得19幅图像。

1.3　图像分析

       肿瘤的影像分析标准：(1)部位：单侧或双侧、局限性或弥漫性，是否累及眼睑、眼外肌、肌锥内、眶尖等结构；(2)信号：平扫T1WI、T2WI、DWI、ADC特点，增强后病灶信号改变；（3）形态、边缘及毗邻结构的改变及远处转移；(4) DWI分析及ADC值测量：预先设定b=0、1000 s/mm^2[3]，工作站自动处理DWI原始数据并生成相应的ADC图，由2名有经验的医师在不知病理结果的情况下，结合平扫及增强图像，共同协商选取感兴趣区（ROI）进行ADC值测量。ROI面积^[3]4 mm²，圆形，选取肿瘤实性部分，避开病灶内囊变、出血、钙化及病灶边缘，尽量选取病灶扩散受限最明显区。

1.4　统计学分析

       使用SPSS16.0软件进行统计学分析。良恶性肿瘤的ADC值比较用Mann-Whitney U检验，P<0.05表明差异具有统计学意义；绘制ADC值诊断泪腺上皮性肿瘤良恶性的受试者工作特征(ROC)曲线，利用ROC曲线分析得出良恶性肿瘤ADC值的界值。肿瘤的ADC值大于界值时考虑为良性，ADC值小于或等于界值时考虑为恶性，计算ADC界值诊断肿瘤良恶性的灵敏度、特异度、准确度。

2　结果

2.1　一般情况

       所有肿瘤均为一侧发病，右眶23例，左眶19例。良性肿瘤17例，均为多形性腺瘤，复发者3例。恶性肿瘤25例，包括腺样囊性癌16例，复发者3例，黏液表皮样癌5例，复发者1例，低分化腺癌3例，中分化腺癌1例。

2.2　常规表现

       良性肿瘤中12例表现为泪腺窝内边界清楚的类圆形或椭圆形软组织肿块（图1），2例呈浅分叶状，T1WI肿瘤呈稍低信号，病灶内偶可见点状低信号，T2WI肿瘤呈稍高信号，病变信号较均匀，增强扫描肿瘤呈中度均匀或较均匀强化，1例肿瘤内部囊变区未见强化；2例复发者肿块形态不规则，1例复发者呈多发结节状，3例复发者肿瘤沿眶外侧壁向后或向眼球后方延伸，T1WI呈不均匀等信号，T2WI呈不均匀长或稍长T2信号，增强后呈中度至明显不均匀强化。25例恶性肿瘤表现为泪腺正常形态消失，泪腺区可见椭圆形、不规则形、分叶状软组织肿块，均位于泪腺眶部（图2, 图3），1例病变侵犯鼻窦及眶壁骨质，4例肿瘤沿眶外侧壁向眶尖蔓延，1例病变与同侧外直肌、上斜肌分界不清，3例伴同侧上眼睑增厚，2例复发者病变形态极不规则，2例复发者呈多发结节状并部分融合；恶性肿瘤T1WI呈均匀或不均匀等信号，4例呈稍低信号，T2WI肿瘤呈不均匀等或稍长T2信号，增强后肿瘤可见中度至明显不均匀强化，3例表现为边缘及结节状明显强化，1例可见同侧额部脑膜明显增厚强化，1例腺样囊性癌复发者表现为不均匀轻度强化。

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图1  女，46岁，泪腺多形性腺瘤。A~C：轴面平扫及增强示左眼眶泪腺区椭圆形肿块，边界清楚，T1WI呈低信号；T2WI呈稍高信号，信号均匀，增强后呈明显较均匀强化。D：ADC图病灶呈稍高信号，扩散受限最显著区ADC值为1.218×10^-3 mm²/s。E~G：轴面DWI图，依次为b=0、500、1000 s/mm²，病变呈稍高信号，可见病灶信号随b值增加而减低，提示病变扩散受限不显著
图2  男，41岁，泪腺腺样囊性癌（筛状型为主）。A~C：轴面平扫及增强示左眼眶泪腺区长圆形肿块，边缘欠光整，T1WI呈中等信号；T2WI呈稍高信号，信号不均，可见线状低信号影；D：ADC图病灶呈稍低信号，扩散受限最显著区ADC值为0.898×10^-3 mm²/s。E~G依次为轴面b=0、500、1000 DWI图，病变呈高信号，可见病变信号随b值增加减低不明显，提示病变扩散受限
Fig. 1  Case of pleomorphic adenoma in a 46 year-old woman. A—C: Axial MRI show oval mass lesion with edge smooth at fossa for lacrimal gland of left orbit. Pre-contrast scan show homogeneously low signal on T1WI and slightly high signal on T2WI. Post contrast show homogeneous enhancement. D: The ADC value at the lesion with most significantly restricted diffusion was 1.218×10^-3 mm²/s. E-G: DWI reveals a lesion with slightly high signal intensity. The signal of tumor decreases from the b 0 to b 1000.
Fig. 2  Case of adenoid cystic carcinoma in a 41 year-old man. A—C: Axial MRI show oval mass lesion at fossa for lacrimal gland of left orbit. The edge is not smooth. Pre-contrast scan show homogeneously moderate signal on T1WI and slightly high signal on T2WI. The signal on T2WI is inhomogeneous, there are linear low signal in the lesion. Post contrast show inhomogeneous enhancement. D: The ADC value at the lesion with most significantly restricted diffusion was 0.898×10^-3 mm²/s. E—G: DWI reveals a lesion with high signal intensity. The signal of tumor had no attenuation from the b 0 to b 1000.

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图3  男，46岁，低分化腺癌。A~B：横轴面平扫示右眼眶泪腺区等T1WI及等、短T2WI软组织肿块，形态不规则，信号欠均匀，部分包绕眼球。C：ADC图示扩散受限最显著区ADC值为0.815×10^-3 mm²/s。D~F：依次为轴面b=0、500、1000 DWI图，病变呈高信号，病变信号随b值增加无明显减低，提示病变扩散受限。
Fig. 3  Case of poorly differentiated adenocarcinoma in a 46 year-old man. A—B: Axial MRI show mass lesion with edge irregularity at fossa for lacrimal gland of right orbit. Pre-contrast scan show homogeneously moderate signal on T1WI and moderate signal on T2WI. The signal on T2WI is inhomogeneous, there are linear low signal in the lesion. C: The ADC value at the lesion with most significantly restricted diffusion was 0.815×10^-3 mm²/s. D—F: DWI reveals a lesion with high signal intensity. The signal of tumor had no attenuation from the b 0 to b 1000.

2.3　DWI表现及ADC值测量

       17例良性肿瘤中14例DWI表现为较均匀等信号或稍高信号，2例为稍低信号，1例病灶中心可见囊变区，周边实性部分呈稍高信号，随着b值增加17例良性肿瘤的信号强度实性部分可见不同程度下降（图1）；25例恶性肿瘤中20例表现为均匀或不均匀稍高信号，随着b值增加病变的信号强度下降多较良性肿瘤不明显（图2，图3），3例肿瘤表现为极不均匀混杂信号，2例表现为稍低信号。

       42例泪腺上皮性肿瘤ADC值分布如图4所示。所有肿瘤总的ADC平均值为(0.965±0.191)×10^-3 mm²/s。良性及恶性肿瘤的ADC平均值分别为：(1.142±0.096)×10^-3 mm²/s、(0.845±0.140)×10^-3 mm²/s(表1)；两组病变的ADC值差异具有统计学意义(P=0.000<0.01)。

       ROC曲线下面积＝0.936(>0.9)（图5），以扩散受限最显著区ADC≤0.968×10^-3 mm²/s为阈值，诊断泪腺恶性肿瘤的灵敏度为92%，特异度为94%，准确度93%。

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图4  42例肿瘤ADC值分布散点图
图5  ADC值的ROC曲线
Fig. 4  scatterplot of ADC value of 42 cases.
Fig. 5  ROC curve for ADC values.

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表1  不同类型泪腺上皮性肿瘤的ADC值统计结果（10^-3 mm²/s）
Tab. 1  ADC value of different lacrimal epithelial tumor (10^-3 mm²/s)

3　讨论

3.1　病理分类及MRI表现

       泪腺上皮性肿瘤指起源于泪腺上皮组织的肿瘤，良性泪腺上皮性肿瘤多为良性泪腺混合瘤（又称多形性腺瘤），恶性者主要包括腺样囊性癌、恶性泪腺混合瘤、泪腺腺癌、黏液表皮样癌、鳞癌等。良性泪腺混合瘤发生率最高^[5]，病理表现为单发圆形或椭圆形肿块，有完整包膜，镜下可见病变内上皮细胞及间质成分混杂，可产生黏液。因此，MRI表现为泪腺区边界清楚的椭圆形肿块，偶可囊变，一般为长T1、长T2信号，增强后中度至明显较均匀强化，邻近骨质多呈受压改变。腺样囊性癌^[5,6]是泪腺上皮性肿瘤的第二位好发肿瘤，多无包膜或包膜不完整，可有小囊样出血、坏死，实体型瘤细胞排列致密，筛状型腺腔内含黏液；肿瘤呈浸润性生长，沿血管及神经蔓延，可破坏邻近骨质，亦可向鼻窦、颅内侵犯。恶性混合瘤^[5]多无包膜或包膜不完整，镜下可见灶性恶变。腺样囊性癌^[6]MRI表现多种多样，呈边界清楚或不清的软组织肿块，形态多变，一般为等T1、等或稍长T2信号为主，部分病灶中心可见坏死或出血信号，增强后实质部分呈中度至明显较均匀强化，邻近骨质可见破坏征象。

3.2　DWI技术及ADC值

       DWI是一种MR功能成像技术，通过检测活体组织水分子的微观扩散运动，反映人体组织的空间结构信息以及病理生理状态下不同组织水分子交换的功能状态^[7]。临床上常用ADC值来反映不同组织水分子的扩散速度，主要与组织细胞结构、细胞膜完整性及微循环灌注有关^[7,8]。而恶性肿瘤细胞通常增殖活跃，排列致密，数量多，核浆比例高，细胞外间隙小，水分子扩散受限，造成ADC值减低，在DWI图像上呈高信号^[7,8]。临床研究已表明，b值越大所得ADC值越稳定，但DWI图像信噪比下降，解剖结构模糊^[9]。近年来DWI应用极为广泛，尤其在急性脑梗死、腹部、前列腺病变时被列入常规扫描，更有全身^[10]DWI的研究。

       泪腺上皮性肿瘤是常见的眶内肿瘤，但单独对其进行DWI及ADC值的研究甚少，多与其他眶内肿瘤一起报道。且文献对于肿瘤性病变的DWI及ADC值的研究，b值选取多集中在500～1200 s/mm^{2 [11，12]}，而对于眼眶肿瘤，郭健等^[3]采用b=1000 s/mm²。笔者选取b=1000s/mm²，预实验所得图像无明显变形及伪影，可以用于泪腺上皮性肿瘤ADC值的测量。郭健等^[3]对77例眶内肿块进行DWI研究，结果显示良性肿块的平均ADC值高于恶性，当ADC值≤1.05×10^-3 mm²/s时提示恶性可能性大。Sepahdari等^[4]研究47例眼眶肿块，发现当ADC<1.0×10^-3 mm²/s时提示恶性可能性大。以上研究表明，眶内肿瘤病理类型繁多，其ADC值及肿瘤的良、恶性差异与ROI的选择和病例样本分布密切相关。文献也有类似报道^[13]。本研究结果显示，随着b值增加大部分良性肿瘤信号强度可见不同程度下降；多数恶性肿瘤信号强度下降较良性肿瘤不明显。

       本研究测量肿块内扩散受限最显著区域ADC值，结果显示良性肿瘤的ADC平均值为(1.142±0.096)×10^-3 mm²/s，恶性肿瘤的ADC平均值为（0.845±0.140）×10^-3 mm²/s，两组病变的ADC值差异具有统计学意义(P=0.000)。但郭健等^[3,14]将癌与良性实性肿块比较，所得ADC值无差异，与本研究结果不一致。分析认为本研究多形性腺瘤及腺样囊腺癌居多数，偏移较小。郭健等^{[3, 14]}研究中泪腺肿瘤只包括6例泪腺混合瘤和4例泪腺癌，并与血管瘤等一起研究，且无腺样囊性癌，而腺样囊性癌发生率位居泪腺上皮性肿瘤的第二位，仅对于泪腺肿瘤来讲，其研究对象偏移较大。而Wang等^[15]研究结果显示分化较差的癌具有较低的ADC值，明显低于良性肿瘤，与本研究结果一致。

       本研究ROC曲线下面积为0.93，表明用ADC值鉴别肿瘤良恶性的准确度较高。选择以扩散受限最显著区域的ADC值(≤0.968×10^-3 mm²/s)为阈值，诊断恶性泪腺上皮性肿瘤的灵敏度为92%，特异度为94%，准确度93%。对于常规MRI表现具有良性特征的肿瘤，测得其ADC值较低，提示肿瘤的恶性可能，减低了肿瘤的漏诊率。

       综上所述，DWI可以揭示良恶性泪腺上皮性肿瘤的扩散特征，通过对ADC值进行定量分析，为泪腺良、恶性上皮性肿瘤的鉴别诊断提供客观依据。DWI作为一种安全无创的MRI检查手段，可以提供MRI常规扫描无法显示的信息，除了能够显示肿瘤的形态学特征，还可反映组织细胞的功能状态，且ADC值可以定量分析，一定程度上提高了良、恶性泪腺上皮性肿瘤的术前诊断正确率，有利于临床医师选择合理、个性化的治疗方法。另外，由于炎性假瘤等泪腺非上皮性肿瘤多未经病理证实，样本数较少，未被纳入本研究，有待于扩大样本量进一步研究。