乳腺叶状肿瘤是一种少见的乳腺纤维上皮源性肿瘤，占女性乳腺肿瘤的0.3 %～1 %^[1]。其发病年龄通常在45~49岁，青春期发病罕见。乳腺叶状肿瘤无论良恶性，都有20％的几率局部复发，手术必须扩大切除^[2]。叶状肿瘤和纤维腺瘤无论是临床表现或影像表现都存在很多相似点；由于两者的临床治疗方案不同，因此术前明确诊断很重要。然而运用传统的X线和超声检查两者难以鉴别。本研究回顾性分析23例乳腺叶状肿瘤和59例纤维腺瘤的MRI表现，并与手术病理结果对照，旨在提高对叶状肿瘤及纤维腺瘤的鉴别诊断，有助于临床术前明确诊断及选择治疗方案。

1　资料与方法

1.1　一般资料

       回顾性分析2011年1月至2013年12月我院有完整术前乳腺MRI检查资料，且经手术病理证实乳腺叶状肿瘤患者23例[均为女性，年龄24~64岁，平均（45.35±10.77）岁]；纤维腺瘤59例[均为女性，年龄17~57岁，平均（41.25±9.52）岁]。

1.2　仪器与方法

       应用GE medical system 3.0 T超导MR仪。嘱患者俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于专用乳腺表面线圈内，行常规、增强及DWI检查。常规定位后，先行轴面快速反转恢复T2WI脂肪抑制序列扫描，参数：TR 3200~4000 ms，TE 90~102 ms，层厚5 mm，层间距0.5 mm，FOV 30 cm×30 cm~34 cm×34 cm。DWI使用SE-EPI序列，参数：TR 4275 ms，TE 66.6 ms，层厚5 mm，层间隔1 mm ，FOV34 cm×34 cm，矩阵96×96，在x、y、z轴3个方向上施加扩散梯度，扩散敏感因子b值为1000 s/mm²。采用乳腺评估容积成像（volume imaging for breast assessment, VIBRANT）技术行双侧乳腺横断面或矢状面多期动态增强扫描，参数：TR 5 ms，TE 1.9 ms，层厚3.8 mm，FOV 22～25 cm，共扫描10期，第1期为平扫，后9期为增强，每期扫描时间约38~53 s。对比剂采用钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），剂量0.1 mmol/kg体重，流率3.0 ml/s，通过高压注射器由肘正中静脉注入，继而快速推注10 ml生理盐水冲洗。

1.3　图像分析

1.3.1　形态学

       病变形状分为类圆形、分叶状、多结节融合状、不规则形；边缘分为光滑、不规则或毛刺状。

1.3.2　信号强度

       将病灶与周围正常乳腺组织对比，以病灶主体为准，判断其T1WI（蒙片）及T2WI信号强度以及有无低信号分隔。病灶强化形式分为均匀强化及不均匀强化，并观察其内有无未强化的低信号分隔。

1.3.3　时间-信号强度曲线

       将所得扫描数据传输至GE AW 4.4工作站，运用Functool功能软件包对动态增强图像进行处理。选择病变强化最显著的区域为ROI（面积>3个像素），按照曲线形态分为4型：Ⅰ型，流入型，观察时间内呈持续线性上升；Ⅱ型，平台型，早期信号强度逐渐增加，中晚期强化持续、保持在一个水平；Ⅲ型，流出型，对比剂呈快进快出型，中晚期信号强度明显减低；Ⅳ型，平坦型，峰值强化程度<10%^[3]。

1.3.4　ADC值

       选取病灶最大横截面，沿病灶边缘（略小于病灶）手工绘制ROI，尽量避开肿瘤内囊变坏死区域。记录每个病灶的平均ADC值。

1.4　统计学分析

       应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。比较叶状肿瘤与纤维腺瘤MR表现异同采用χ²检验（Fisher精确概率法）。比较叶状肿瘤与纤维腺瘤发病年龄、病灶大小、ADC值有无差异采用t检验；P值<0.05有统计学差异。

2　结果

       23例乳腺叶状肿瘤患者共检出24个叶状肿瘤病灶（1例为双侧发病），病理诊断为良性9例；交界性11例；恶性4例。肿瘤长径0.9~11.5 cm，平均(4.07±2.95) cm。

       59例患者中检出62个纤维腺瘤病灶，病灶长径0.6~7.4 cm，平均（2.07±1.31） cm。

2.1　形态学表现

       叶状肿瘤以分叶状形态多见（12/24，50.00%），也可出现不规则形态（2/24，8.33%）；边缘不规则更多见：7个（7/24，29.17%）部分边缘不规则，1个（1/24，4.17%）出现毛刺。

       纤维腺瘤以类圆形（29/62，46.77%）和分叶状（27/62，43.55%）多见，无不规则形态出现；边缘多表现为光滑(58/62，93.55%)，边缘不规则少见(4/62，6.45%)。

2.2　平扫信号强度

       叶状肿瘤：T1WI以等信号（12/24，50.00%）或稍低信号（9/24，37.50%）多见。信号多不均匀（18/24，75.00%），其中有11个病灶（11/24，45.83%）局部伴有点状或斑片状高信号，提示局部有出血；T2WI脂肪抑制以高信号（21/24，87.5%）为主；信号多不均匀（19/24，79.17%） ；8个病灶（8/24，33.33%）可见低信号分隔。

       纤维腺瘤：T1WI以等信号（58/62，93.55%）多见；T2WI脂肪抑制以高信号（43/62，69.35%）多见。12个（12/62，19.35%）病灶在T2WI脂肪抑制像上可见低信号分隔。

2.3　动态增强方式

       叶状肿瘤：24个病灶均可见强化，其中7个病灶（7/24，29.17%）呈较均匀明显强化；17个病灶（17/24，70.83%）呈明显不均匀强化。9个病灶（9/24，37.50%）可见未强化的低信号分隔；8个病灶（8/24，33.33%）可见不规则囊变区。

       纤维腺瘤：62个病灶中60个可见强化，2个无或轻度强化。60个强化病灶中，34个（34/60，56.67%）可见低信号分隔，26个（26/60，43.33%）无明显低信号分隔；无一例囊变表现。

2.4　时间-信号强度曲线

       叶状肿瘤：Ⅰ型9个（9/24，37. 50%）；Ⅱ型10个(10/24，41.67%)；Ⅲ型5个（5/24，20.83%）；Ⅳ型0个。

       纤维腺瘤：I型43个（43/62，69.35%），Ⅱ型15个(15/62，24.19%)，Ⅲ型2个（2/62，3.22%），Ⅳ型2个（2/62，3.22%）。

2.5　DWI表现及ADC值

       叶状肿瘤：24个病灶在DWI图像上均呈高信号；共测得22个病灶ADC值（2个病灶由于图像欠佳而未能测量），ADC值为（1.02~2.23）×10^-3 mm²/s，平均ADC值为（1.51±0.30）×10^-3 mm²/s，95％可信区间为（1.38~1.64）×10^-3 mm²/s。

       纤维腺瘤：DWI上高信号45个（45/62，72.58%），等信号17个（17/62，27.42%）；共测量52个病灶的平均ADC值（10个病灶由于图像欠佳，未测量）。ADC值为（0.79~2.78）×10^-3 mm²/s，平均ADC值为（1.67±0.38）×10^-3 mm²/s，95％可信区间为（1.56~1.78）×10^-3 mm²/s。

       叶状肿瘤与纤维腺瘤各参数比较见表1，表2，MRI表现见图1，图2。

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图1  左乳纤维腺瘤。轴面MRI平扫T1WI(A)和T2WI抑脂（B）显示：左乳可见巨大分叶形肿物，边界清楚，于平扫T1WI呈等低信号，T2WI抑脂呈高信号，信号不均匀，内可见低信号分隔。C：DWI示肿物呈明显高信号。D：动态增强晚期，肿物呈明显不均匀强化，可见未强化的低信号分隔。E、F：时间-信号强度曲线呈平台型(II型)
Fig. 1  Fibroadenoma of the left breast. Axial T1-weighted (A) and fat-suppressed T2-weighted MR images (B) demonstrated a giant lobulated mass, with isointense on T1WI and asymmetry hyperintense with hypointensive internal separation on T2WI. C: DWI, the tumor showed high signal. D: Late phase of dynamic contrast enhanced MR images, the tumor showed inhomogeneous enhancement. E, F: Time-signal intensity curve of the tumor showed the plateau pattern (type II).

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图2  右乳交界性叶状肿瘤。A：T2WI抑脂成像，右乳可见巨大分叶状肿物，呈高信号，内可见高亮信号囊变区（箭）。B：DWI示肿物呈高信号。C：平扫T1WI示肿物呈低信号，内可见多发斑片状高信号区。D、E：动态增强扫描，肿物呈明显不均匀强化，囊变区无强化。F、G：时间信号强度曲线，呈平台型(Ⅱ型)
Fig. 2  Borderline phyllodes tumor of the right breast. A: Axial fat-suppressed T2-weighted MR images, a giant lobulated mass in right breast, showed asymmetry hyperintense with cystic components (white arrows) on T2WI. B: DWI, the tumor showed high signal. C: Sagital T1-weighted MR images, the tumor showed hypointense with multiple patchy hyperintense area. D, E: Dynamic contrast enhanced MR images, the tumor showed inhomogeneous enhancement,while non-enhancing were seen in the cystic components (white arrows). F，G: Time-signal intensity curve of the tumor showed the plateau pattern (type II).

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表1  叶状肿瘤与纤维腺瘤MRI表现对照
Tab. 1  Characteristics on MRI of phyllodes breast tumors and fibroadenomas

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表2  叶状肿瘤与纤维腺瘤发病年龄、病灶平均最大径及平均ADC值比较
Tab. 2  The age, size and ADC value of patients with phyllodes tumor and fibroadenoma

3　讨论

3.1　概述

       叶状肿瘤属于纤维上皮性肿瘤，曾有学者认为，叶状肿瘤是纤维腺瘤的一种特殊类型的纤维组织增生或者是由乳腺纤维腺瘤演变而来。叶状肿瘤大体标本多表现为边界清楚肿块，切面褐色或灰粉色，可呈黏液样。较大病变可见到特征性的漩涡状结构。伴有似月牙状弯曲的裂隙，可存在坏死、出血及囊变。组织学上特征为双侧上皮细胞呈裂隙状排列，周围为过度生长的细胞间叶成分，形成典型的叶状结构。纤维腺瘤由乳腺小叶内纤维组织和腺上皮增生而形成，增生的纤维组织围绕在腺管周围，可发生黏液样变性，或伴胶原化和玻璃样变性。病程较久者，肿瘤内的纤维成分发生玻璃样变、钙化，甚至骨化。通常认为叶状肿瘤的发病年龄较纤维腺瘤者高，叶状肿瘤平均发病年龄为40~45岁，纤维腺瘤平均发病年龄为15~35岁。叶状肿瘤通常体积较大（直径>3 cm），纤维腺瘤通常体积较小（直径≤3 cm）^[4,5]。本组研究中，叶状肿瘤平均年龄为45.35岁，纤维腺瘤平均年龄为41.25岁，两者平均年龄无明显统计学差异(P= 0.096)。可能因为本组患者均为手术患者，纤维腺瘤患者不一定手术，本组病例不能代表纤维腺瘤发病年龄。叶状肿瘤平均最大径为(4.07±2.95) cm，纤维腺瘤为（2.08±1.31） cm，两者间有统计学差异(P＝0.004)，提示叶状肿瘤平均最大径大于纤维腺瘤，与文献报道一致。

3.2　MRI表现

       叶状肿瘤与纤维腺瘤在MRI表现上存在许多相似之处。肿瘤较小时多表现为边缘光滑的结节，呈圆或卵圆形，信号均匀，与纤维腺瘤难以区别。肿瘤较大时表现为分叶状、边缘光滑锐利的肿块，为叶状肿瘤较特征性表现^[6]。文献报道叶状肿瘤在MRI上具有一些特征性表现：在T1WI上信号高于正常乳腺组织，囊壁不规则，T2WI略低于或等于正常乳腺组织，这些征象提示恶性的可能；T1WI呈高信号提示出血；不规则囊变提示坏死。而动力学参数对于叶状肿瘤良恶性的鉴别没有必要的帮助^[7]。纤维腺瘤典型者表现为边界清楚的实性结节或肿块，内部可见低信号分隔，T2WI呈高信号；早期强化程度通常较低，之后持续强化、晚期达峰值，时间-信号强度曲线呈流入型^[7]。

       本研究中，叶状肿瘤与纤维腺瘤的形态和边缘表现有统计学差异(P=0.005)，叶状肿瘤以分叶状和多结节融合为主，部分还可以出现不规则形态；纤维腺瘤以类圆形和分叶状为主，无不规则形态出现。纤维腺瘤的边缘多为光滑，边缘不规则少见；叶状肿瘤边缘不规则更多见（7个（29.17%）边缘不规则，1个出现毛刺）。在平扫信号强度方面，有11个（45.83%）叶状肿瘤在T1WI上可见斑片状高信号影，病理结果显示为肿瘤内的局灶性小出血灶；纤维腺瘤无一例T1WI上出现高信号，两者有显著统计学差异(P=0.000)。叶状肿瘤T2WI脂肪抑制上以不均匀高信号为主(21/24，87.5%)，无等或低信号出现；纤维腺瘤T2WI脂肪抑制上等、低、高、混杂信号都有，以高信号为主（43/62，69.35%），这种高信号多相对较均匀，与叶状肿瘤不同；两者表现有统计学差异(P=0.025)。分析叶状肿瘤T2WI不均匀高信号的病理基础可能与间质细胞丰富且分布密集并有裂隙、囊变坏死有关；而纤维腺瘤T2WI上的信号强度由高到低反映了纤维腺瘤内部的胶原化程度，即间质的广泛硬化；其高信号相对较均匀与间质细胞丰富程度及黏液变性有关。在强化方式上，叶状肿瘤和纤维腺瘤均可表现为均匀或不均匀强化，两者没有显著统计学差异(P=0.513)，但叶状肿瘤没有无强化表现，纤维腺瘤可表现为无或轻度强化(2/24，8.33%)，分析其病理基础与纤维腺瘤内部间质广泛硬化有关。有文献报道低信号分隔征是纤维腺瘤的特异性MRI征象^[5,8]，也有文献报道乳腺叶状肿瘤更容易出现未强化的低信号分隔征象^[9]。本研究中叶状肿瘤和纤维腺瘤在未强化的低信号分隔方面没有明显统计学差异(P=0.149)，是否与样本数量有关，有待笔者今后进一步收集病例。叶状肿瘤有8个（8/24，33.33%）可见囊变区，纤维腺瘤无一例有囊变区，两者有显著统计学差异(P=0.000)。在曲线类型上，叶状肿瘤以Ⅱ型多见，纤维腺瘤以Ⅰ型多见；Ⅲ型曲线更多见于叶状肿瘤，两者表现有统计学差异(P=0.008)。在平均ADC值方面，叶状肿瘤与纤维腺瘤无明显统计学差异(P=0.068)。

       除与纤维腺瘤鉴别外，叶状肿瘤还需与乳腺癌进行鉴别。通常与典型乳腺癌较易鉴别，而与一些边界清楚的特殊类型乳腺癌，如髓样癌、黏液腺癌鉴别有时存在一定的困难。髓样癌因其伴有大量淋巴细胞浸润肿瘤，常表现为小分叶状或边缘浸润，与叶状肿瘤的分叶状形态不同。黏液腺癌MR平扫T2WI病变呈特征性极高信号，DWI上亦呈较高信号，且ADC值通常较高，并稍高于正常腺体的ADC值。动态增强表现与一般乳腺癌相似。髓样癌及黏液腺癌均没有分隔样改变。

       综上所述，叶状肿瘤与纤维腺瘤在MRI表现上存在差异，动态增强MR检查能够提高叶状肿瘤与纤维腺瘤的鉴别诊断，有助于临床术前明确诊断及选择适当的治疗方案。