中医针刺疗法以操作简单、安全、诊断快速、起效、价格低廉等五大优势著称^[1]，越来越被大众所接受。但是，针刺特定穴位作用机制还不够清楚。功能MRI（fMRI）技术的出现，用最直观的方式及最安全的手段，将针刺后在人脑内出现的反应呈现出来，使经络理论的科学意义得到具体的展现^[2]。笔者对足少阴肾经的络穴——大钟穴的针刺机制进行研究，通过讨论其脑激活区的特点，进一步验证临床针刺大钟穴治疗足跟痛及腰痛等疾病的理论根据。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       搜集2013年12月至2014年4月期间黑龙江中医药大学针灸学在读研究生志愿者12名作为受试者，年龄24~32岁，平均年龄为26.3岁，均为男性。

1.2　选择标准

       预试验前进行身高，体重，生化等检测，筛除不符合标准者。纳入标准：右利手，体型适中，体重指数在正常范围之内，既往身体健康，无特殊饮食、睡眠习惯，无吸烟饮酒等不良嗜好，无头部外伤，无精神与神经病史，无脑电图异常，3个月内未曾服用治疗中枢系统疾病药物且无针刺治疗史，针刺部位皮肤无疤痕，对针刺无不良反应，对MRI检查无禁忌症及无不能耐受者。受试者均签署知情同意书。

1.3　试验前准备

       试验前受试者充分了解实验流程，以消除其紧张情绪。试验当天早晨禁食，早8点到达医院，休息30 min后准备进行试验。进入MR检测室前嘱受试者摘去身上金属及磁性物品、电子器械及活动假牙。受试者平卧于检查床上，头部置于头颅线圈内，用海绵垫固定头部两侧，耳道内放入防噪声耳塞，闭目且带好眼罩，嘱受试者尽量保持平静放松状态，以减少其他因素引起的伪激活。

1.4　针刺方法

       取右侧大钟穴。取穴的定位参照中华人民共和国国家标准：中国国家标准化管理委员会制定腧穴名称与定位标准^[3]。本研究在试验中为确保针刺手法的统一，均由同一名资深针灸医师进行操作。穴位常规消毒，采用长为40 mm，直径为0.4 mm的一次性纯银针具，垂直快速刺入受试者大钟穴，进针15 mm。采用平补平泻手法，均匀提插捻转（捻转角度180°±20°，频率60~90次／min）。间隔时间是以待上次针刺效果完全消失为标准，一般为7 d。所有实验均安排在上午9~11点。

1.5　图像采集

       采用梯度场强40 mT/m的飞利浦Achieva 3.0 T TX双源双梯度MR扫描仪和16通道并行采集头颅线圈。首先受试者进行MRI颅脑常规图像采集，待排除脑内病变后进行下一步实验流程。受试者呈仰卧位，先采用三维快速扰相位梯度回波翻转恢复序列(T1WI-3D-TFE-ref)进行扫描；参数：TR 7.4 ms，TE 3.4 ms，视野（FOV）为250 mm×250 mm，矩阵为228×227，层厚为l mm，层间距为0 mm，信号平均次数(NSA)为l，反转角为8° ，扫描层数为160层，获得3D解剖图像。扫描完成后由针灸医师按照既定方案操作针刺穴位，采用Block模式进行任务态扫描，序列为单次激发平面回波成像的梯度回波序列（echo planar imaging，EPI）；参数：TR 3000 ms，TE 70 ms，FOV 230 mm×230 mm，采样矩阵为96×96，重建矩阵为128×128，层厚4 mm，层间距0 mm，NSA为l，反转角90° ，扫描层数为24层，扫描时间为3 min 54 s，扫描过程如图1。

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图1  Block刺激模式
Fig. 1  Block stimulation mode.

1.6　图像处理

       数据处理使用统计参数图软件SPM8，数据处理前先对所有数据进行方位调整，即将大脑的空间方位调整到与标准脑模板方位一致，包括头动对齐，高分辨结构像与平均功能像配准，对配准后的高分辨结构像进行灰质、白质和脑脊液分割，使用分割过程中产生的标准化参数将所有对齐后的功能像标准化到MNI（蒙特利尔神经研究所）空间，标准化后的体素大小为3 mm×3 mm×3 mm，对标准化后的功能像进行空间平滑。所有被试头动平动小于1 mm，转动小到1°。

1.7　统计学处理

       对所有平滑后的功能像进行统计分析，将头动对齐过程中产生的六个维度的头动参数作为协变量，高通滤波采用128 s以去除慢信号漂移。组分析采用组间单样本t检验，统计值P<0.001（未校正），t>4.79，体素数>5认为有统计学差异。

2　结果

       在试验中，针灸师在针刺大钟穴时，指下均有得气感，所有受试者均感"酸、麻、重、胀"，针刺过程中未见明显异常。

       针刺大钟穴主要激活双侧小脑前叶，左侧颞下回BA37，左侧颞中回BA38、BA39，左侧颞极BA38，右侧颞极BA32，左侧脑干，左侧苍白球，右侧额中回BA6，左侧额上回BA6（图2，图3；表1）。

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图2  针刺大钟穴fMRI激活脑区3D图谱
图3  针刺大钟穴fMRI激活脑区轴位图谱
Fig. 2  3D map of fMRI cerebral regions by acupuncture the dazhong point.
Fig. 3  Axial map of fMRI cerebral regions by acupuncture the dazhong point.

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表1  针刺大钟穴fMRI激活脑区MNI坐标
Tab. 1  MNI coordinates of fMRI cerebral regions by acupuncture the dazhong points

3　讨论

       大钟穴属足少阴肾经络穴，《灵枢·经脉》："足少阴之别，名曰大钟。"大钟，指汇聚之意。穴位于足跟后冲（踵）中，是足少阴大络别注之处。足少阴脉气由太溪至此汇聚得以深大，再转注膀胱之脉，故曰大钟。临床上常单独针刺或配伍治疗慢性疾患，益肾平喘，调理二便。特别是在治疗足跟痛和腰脊强痛疗效显著。韩数等^[4]直接针刺38例足跟痛患者的大钟穴，得气留针捻针后30 min，即刻效应明显，总治愈率达到100%。秦玉革等^[5]通过对照实验比较腰痛治疗前后的愈显率及复发率发现，前者以81.4％高于后者的47.1%，且复发率却低于后者，得出单独针刺大钟穴为主是治疗虚证腰肌劳损的有效方法之一。从中医学角度分析，足跟痛是由于经脉淤阻，气血运行不畅，精血不足引起，而肾藏精而主骨；腰肌劳损从脏腑的角度考虑，由于年老体弱，精血不足，从而导致筋骨失于精血濡养，不荣则痛。辨虚证是以肾虚为主。两者从经络学辨证属于足少阴络脉之病变，足少阴肾经络脉从大钟出发当踝后绕跟而行。因此，足跟痛从络脉辨证是足少阴络脉之病变，应取之络穴治之，是其理也。所以针刺大钟穴可以起到疏通局部器械瘀阻的作用。而本实验得出这样的结论：针刺大钟穴主要分布在小脑前叶、额叶、颞叶、脑干、苍白球，如小脑前叶的作用是调节肌紧张及接受躯体传入冲动，额叶的功能负责躯体运动，脑干是躯体感觉的神经传导中枢，颞叶有丰富的纤维与多个脑功能区相连，苍白球能调节机体的运动功能。这些脑激活区都与躯体感觉冲动的传入有关，选取针刺大钟穴治疗足跟痛、腰痛等可能与其在脑内对应的躯体感觉中枢相一致。

       fMRI是一种有效的研究脑功能的非介入手段，第一次出现针刺视觉相关穴位可以引起大脑视觉皮层激活的报道是在1988年^[6]，标志着fMRI开始成为脑功能的研究途径。随后各地学者纷纷以此为手段，从单一穴位、配伍穴位研究，循经针刺等多方面进行研究，不仅在发表SCI收录文章占据首席地位，更为指导临床治疗做出了不可磨灭的贡献^[7]。同时，应用fMRI技术探讨针刺机制，为传统针灸学提供脑激活区fMRI图像依据，更加符合针灸临床治疗的特点^[8]。但是针刺脑功能成像作为一种新兴的手段，其数据采集方式、实验设计、后处理及机体差异等多种因素都会影响所得到的结果，而有些影响因素在实验中并未引起足够重视，或不可避免，这直接影响到功能区的定位；此外，试验所用针具与设备的品牌不同，可能致使结论差异很大；针灸治病主要靠"得气"，针灸医师每一次的手法及对针感理解的不同，都会引起针刺信息的变化，影响了"得气"与脑功能活动的关系^[9,10]；另外，由于纳入标准比较严格，致使样本量较小，则有可能影响最后的结果。所以在今后的实验中，我们还需进一步优化方案，为针刺穴位激活脑功能区的研究找到最科学最合理的方法。