随着临床MRI技术的快速进步，腹部MRI技术已日趋成熟，MRI对肝脏疾病的诊断价值已获得广泛认同，本研究对常规T2WI、DWI和DCEI序列，以及DCEI联合DWI序列对FLLs的检出率和诊断效能进行比较，评价1.5 T MRI常用检查序列在FLLs诊断中的应用价值。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       搜集苏州大学附属第医院在2011年9月至2013年1月间接受Philips 1.5 T MRI肝脏常规T2WI、同相位／反相位成像、DWI、DCEI和延迟增强扫描检查的FLLs患者共23例，男17例，女5例，年龄17~66岁（平均51岁）。9例有明确乙肝病史，其中5例甲胎蛋白（AFP）升高（96.13~1352.00 ng/ml，正常值<7 ng/ml） ，1例AFP在正常水平（3.79 ng/ml），3例未提供AFP数据；5例有明确原发肿瘤病史（1例结肠癌，1例食管癌，1例直肠癌，1例胃癌，1例十二指肠腺癌）。

1.2　检查方法

       全部病例均使用Philips intera achieva 1.5 T双梯度超导型全身磁共振成像系统，6通道体线圈(six-channel body phased array coil)为接收线圈，在全肝范围进行检查。预约时告知患者在检查前6 h禁食、进水，防止胃肠内容物对MRI图像产生影响。患者取仰卧位，剑突下缘对准线圈中心，患者双手置于身体两侧，线圈处施加绑带固定、放置呼吸门控感应装置。检查前予患者呼吸和屏气训练。

       扫描参数：(1)常规T2WI：TR 2~4个呼吸周期（RC），TE (80±10) ms，层厚6 mm，层间距1.5 mm ，NSA 2 ，ETL <20，矩阵256×224，FOV 32 cm×32 cm~38 cm×38 cm。(2)同相位/反相位成像：TR 150~250 ms，TE同反相，层厚6 mm，层间距1.5 mm ，NSA 1，矩阵256×160 ，FOV 32 cm×32 cm~38 cm×38 cm。(3) DWI(b=0、600 s/mm²)：呼吸触发技术，TR 2~4 RC ，TE最小，层厚6 mm，层间距1.5 mm ，NSA 4 ，ETL 128，矩阵128×224 ，FOV 32 cm×32 cm～38 cm×38 cm；ADC图：设备自带的后处理软件在扫描完成后自动生成。(4)DCEI：使用高压注射器（XD2000，德国ulrich公司）经静脉团注对比剂（欧乃影，爱尔兰GE公司），剂量24 ml，速率2 ml/s；于注药开始后作多期动态扫描，各期扫描时间分别为：动脉早期：15~20 s；动脉晚期：25~30 s；门静脉期：50~60 s；平衡期3~5 min。TR最短，TE最短，层厚4 mm，层间距0 mm ，NSA 1，矩阵256×160，FOV 32 cm×32 cm~38 cm×38 cm。(5)延迟增强扫描：在增强后6、8、10、15 min进行延迟增强扫描。TR 150~250 ms，TE Min full，层厚6 mm，层间距1.5 mm ，NSA 1，矩阵256×160，FOV 32 cm×32 cm~38 cm×38 cm。

1.3　图像分析

       在RadiAnt DICOM Viewer1.1.8系统做图像分析，测量病灶直径，完成主观评分。

       (1)病灶检查：采用盲法，由2名研究者（从事肝脏MRI诊断工作的影像科医师），在未告知患者临床病史、实验室检查、病理结果的情况下，对入组的23例患者的常规T2WI、DWI和DCEI图像进行分析。每个序列图像分析均是单独完成，在分析其中一个序列时，不能参考其他序列。对同一病人的不同序列进行分析时间隔1～2 d完成，防止其他序列诊断结果的影响。2名位研究者共同逐层分析各序列图像，记录所检测出病灶的位置（按Couinaud八段分法进行记录），并测量病灶的直径。病灶直径以2名研究者的平均测值为准，并作记录。当2名研究者对病灶的检出和定位意见不一致时，经讨论取得一致结果后记录。

       病灶直径测量方法：选择病灶显示最明显，同时面积最大的层面，测量病灶最大长径。病灶直径以DCEI图像的测量值为准，在DCEI未检出的病灶，以T2WI的图像测量值为准，在T2WI未检测出的病灶，以DWI(b=0)图像的测量为准。

       (2)病灶定性：病灶定性（良恶性）诊断评价：根据病灶的境界清晰度、边缘光整度、信号强度和强化模式等影像表现对采用的三个检查序列(T2WI、DWI、DCEI)所有检出及记录的病灶进行良恶性评分，并记录评分结果。将评分结果与"标准诊断"结果对照，做ROC分析。病灶良恶性定性评分标准^[1,2]：1分为肯定良性；2分为可能良性；3分为不确定；4分为可能恶性；5分为肯定恶性，未检出的病灶记作1分。

       病灶良恶性诊断评价标准：(1)T2WI：明显高信号考虑为良性病灶，轻度或中等程度高信号考虑为恶性病灶；(2)DWI：b=0 s/mm²呈高信号，b=600 s/mm²呈低信号，ADC图信号高于周围肝组织，考虑为良性病灶；b=0 s/mm²、b=600 s/mm²均呈高信号，ADC图信号低于周围肝组织，考虑为恶性病灶；(3)DCEI：类似HCC"速升速降"和转移瘤"环形强化"的强化模式，考虑为恶性病灶；类似囊肿"不强化"和血管瘤"动脉期边缘结节样强化，对比剂向心性充填"的强化模式，考虑为良性病灶。DWI联合DCEI进行良恶性评价时，以DWI和DCEI两者中评分高者为准。

       (3)标准诊断：23例入组病例肝脏病灶的标准诊断由2名研究者在完成对各序列所有的病灶检出、评分和定性诊断评价后再进行。在根据患者的手术病理、穿刺活检结果、实验室检查、临床资料、典型的影像表现（包括超声、CT和MRI各个序列：肝脏常规T2WI、同相位／反相位成像、DWI、DCEI和延迟增强扫描）进行综合分析等达成共识后，确认每个病例的病灶数，做出病灶的最终诊断，作为本研究的病灶标准诊断并进行记录。

1.4　统计学分析

       采用SPSS16.0统计软件和SASS统计软件包对数据进行统计学分析。(1)病灶检查率分析：将T2WI、DWI、DCEI和DWI联合DCEI序列的检查结果与标准诊断结果对照，计算四种检查方法对病灶的总检出率，恶性病灶检出率和良性病灶检出率。采用卡方检验（样本量≥40，理论频数≥1）或fisher确切概率法（样本量<40或理论频数<1）进行组间两两检出率的比较，评价上述四种方法在总的病灶检出率之间、恶性病灶检出率之间和良性病灶检出率之间是否存在差异，P <0.05认为差异有统计学意义。参照标准诊断结果，将所有病灶按直径大小分成三组，分组方法：A组：病灶直径≤5 mm；B组：5 mm<病灶直径≤10 mm；C组：10 mm<病灶直径<50 mm。计算A、B、C三组中T2WI、DWI、DCEI和DCEI联合DWI序列四种检查方法的病灶检出率，采用卡方检验或Fisher确切概率法进行组间两两检出率的比较，采用Fisher确切概率法进行组内两两检出率的比较，评价这四种检查方法在对不同大小的病灶的检出率间是否存在差异，P <0.05认为差异有统计学意义。(2)诊断效能分析：将T2WI、DWI、DCEI和DWI联合DCEI评分结果与"标准诊断"结果对照，以真阳性率（True-positive fraction，TPF）为纵坐标，假阳性率（False-positive fraction ，FPF）为横坐标，绘制ROC曲线，计算四种方法对FLLs诊断的敏感度、特异度和Az值，采用Z检验法对四种方法的曲线下面积作两两比较，评价四种方法在对FLL的诊断效能之间是否存在差异，P≤0.05认为差异有统计学意义，P≤0.001认为差异有显著性统计学意义。

2　结果

2.1　标准诊断结果

       本研究23例病例共检出70个病灶，23个病灶标准诊断为恶性，其中11个病灶经手术或穿刺活检证实为肝细胞癌；2个结节有明确乙肝病史、AFP明显升高（96.13 ng/ml、271.10 ng/ml）和典型HCC影像学表现，诊断为肝细胞癌；10个病灶有明确的原发性恶性肿瘤史、实验室指标(AFP≤2.12 ng/ml)，其中两例患者(4个病灶)的CEA升高，和具有典型的转移瘤影像学表现，诊断为肝脏转移瘤。47个病灶标准诊断为良性，其中：1个结节经手术病理证实为肝血管周上皮样肿瘤（图1）；1例病灶经手术病理证实为肝脏局灶性结节增生(FNH)；1例患者无明确乙肝及原发肿瘤病史，肿瘤检查指标均为阴性，经影像学综合诊断及随访最终诊断为孤立性坏死结节；25个病灶具有典型的血管瘤影像学表现，对部分病灶随访未见明显变化，结合临床病史和实验室检（阴性）最终诊断为血管瘤；19个病灶具有典型的囊肿影像学表现，部分病灶作随访未见明显变化，结合临床病史和实验室检查（阴性）最终诊断为囊肿。

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图1  女，44岁，无肝炎及原发肿瘤病史。T2WI示病灶呈不均匀高信号，境界清（A）；同反相位示病灶呈低信号(B、C)；DWI病灶扩散受限(D、E)，ADC图病灶呈等信号（F）；DCEI动脉期病灶明显强化，强化稍不均匀（G），平衡期病灶强化程度稍低于周围肝组织，强化仍不均匀(H)，延迟期6 min强化程度与周围肝组织类似(I)。病理诊断：肝脏血管周上皮样肿瘤。肿瘤由上皮样细胞构成，胞质嗜伊红，核卵圆，呈条索或弥漫排列(HE　×200)(J)；免疫组化：Hepacyte(－)、AFP(－)、CK8(－)、CKlow (－)、HMB45 (+) (K)、S-100(－)、CD34(－)、Melan A(+) (L)、Desmin(－)、Ki67(＋，10%)
Fig. 1  A 44-year-old woman without hepatitis or primary tumor. There is a lesion in the right liver lobe that is clearly hyperintense at T2WI (A), hypointense both at in-phase and out of phase MR imaging (B, C) hyperintense on DWI (D, E)，isointense at ADC map (F), hyperintense at Gadoxetic acid-enhanced Arterial phase (G), and hypointense at hepatobiliary phase image (H). It was not detected by gadoxetic acid-enhanced MR imaging (6 min post injection) (I). Pathological Diagnosis: PEComa. The tumor is composed of pale epithelioid cells, eosinophilic cytoplasm and nuclei (HE ×200) (J). Immunohistochemisty: Hepacyte (－), AFP （－）, CK8 （－）, CKlow （－）, HMB45 (+) (K), S-100 （－）, CD34 （－）, Melan A (+) (L)、Desmin(－)、Ki67 (+, 10%).

2.2　病灶检出率比较

       70个病灶中，T2WI共检出病灶61个，其中：良性42个，恶性19个，直径≤5 mm病灶6个，5 mm<直径≤10 mm病灶29个，10 mm<直径< 50 mm病灶26个，未检出病灶9个（表1）；DWI共检出病灶62个，其中：良性41个，恶性21个，直径≤5 mm病灶4个，5 mm<直径≤10 mm病灶28个，10 mm<直径<50 mm病灶30个，未检出病灶8个（表1）；DCEI共检出病灶61个，其中良性42个，恶性19个，直径≤5 mm病灶8个，5 mm<直径≤10 mm病灶26个，10 mm<病灶<50 mm病灶27个，未检出病灶9个（表1）；DCEI联合DWI检出全部70个病灶。T2WI、DWI、DCEI、DWI联合DCEI对FLLs检出率的具体结果见表2。DWI对直径≤5 mm病灶的检出率较T2WI低，两者间差异有统计学意义(P=0.004)，除此以外，在本研究中T2WI、DWI和DCEI的各项病灶检出率之间的差异均没有统计学意义(P≥0.131)。DCEI联合DWI的各项病灶检出率均达到100%，总检出率较T2WI、DWI和DCEI各序列高，且差异有统计学意义(P≤0.006)，对良性病灶的检出率较T2WI、DWI和DCEI序列高，但和T2WI、DCEI序列之间的差异没有统计学意义(P=0.056)，和DWI序列之间的差异有统计学意义(P=0.026)。DCEI联合DWI对恶性病灶检出率、不同直径病灶的检出率均高于T2WI、DWI和DCEI ，其中，除了对直径≤5 mm病灶的检出率较DWI高，且差异有统计学意义(P=0.029)外，其余相互间的检出率差异均没有统计学意义(P≥0.052)。

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表1  未检出病灶情况表
Tab. 1  The FLLs that has not been dectected

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表2  T2WI、DWI、DCEI、DWI联合DCEI对FLLs检出率比较（%）
Tab. 2  Detection rate of FLLs with T2WI, DWI, DCEI and DWI combined with DCEI(%)

2.3　序列间诊断效能的比较

       本研究T2WI、DWI、DCEI、DWI联合DCEI序列对FLLs诊断的敏感度和特异度的具体结果见表3。

       本研究T2WI、DWI、DCEI、DWI联合DCEI序列诊断FLLs的ROC曲线分析结果见图2，四种方法的曲线下面积与0.5相比，差异都有统计学意义(P <0.001)。DCEI的Az值较DWI、T2WI大，但是差异没有统计学意义(P≥0.553)。DCEI联合DWI的Az值最大，与DCEI比较，两者间差异没有统计学意义(P=0.075)，与DWI和T2WI比较，差异均有统计学意义(P≤0.0199)。

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图2  T2WI、DWI、DCEI和DWI联合DCEI的ROC曲线分析。T2WI: Az=0.585 (0.754、0.962)；DWI: Az=0.886 (0.797、0.74)；DCEI：Az=0.898 (0.80、0.991)；DCEI+DWI：Az=0.982 (0.956、1.009)
Fig. 2  The ROC Curve for T2WI, DWI, DCEI and DWI combined with DCEI. T2WI: Az=0.585 (0.754, 0.962). DWI: Az=0.886 (0.797, 0.74). DCEI: Az=0.898 (0.80, 0.991). DCEI+DWI: Az=0.982 (0.956, 1.009).

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表3  T2WI、DWI、DCEI、DWI联合DCEI对FLLs诊断的敏感度和特异度(%)
Tab. 3  The sensitivities and specificities for detecting FLLs(%)

3　讨论

       磁共振成像具有软组织对比度高、没有辐射、可直接多平面成像、成像参数多和可进行功能成像等优点，已成为评价肝脏病变的主要影像手段^{[3,4,5,6,7,8]}。

3.1　病灶检出率分析

       国外学者Parikh等^[9]研究表明DWI的总检出率、良性病灶检出率和恶性病灶检出率均较常规T2WI高，而本研究中DWI的总检出率略高于T2WI，恶性病灶检出率高于T2WI，良性病灶检出率略低于T2WI.，与常规T2WI间的差异均无统计学意义(P≥0.195)，与Parikh等^[9]的研究结果不完全相符。本研究在对总检出率、良性病灶检出率和恶性病灶检出率进行比较的基础上，还将病灶按直径大小分成三组，研究病灶大小对检出率的影响。常规T2WI、DCEI联合DWI对直径≤5 mm病灶的检出率均较DWI高，差异有统计学意义(P≤0.029)，四种检查方法对5 mm<直径≤10 mm、10 mm<直径<50 mm病灶检出率间的差异没有统计学意义(P≥0.052)。与Morana等^[10]研究阐述的T2WI在小病灶（直径<10 mm）的检出率受限制不相符合，产生上述与文献不符的可能原因是：(1)本研究采用技术优化后的T2WI，用SPAIR脂肪抑制和呼吸触发技术，激励次数为2，而Parikh等^[9]在研究中采用屏气T2WI，激励次数为1，导致了本研究T2WI对小病灶的检出率较文献偏高；(2)本研究中DWI未检出的病灶共8个，位于肝左叶近膈顶处病灶占多数（4个位于肝Ⅳ段、1个位于肝Ⅲ段），且病灶直径较小（平均5.3 mm）。肝左叶近膈顶处出病灶受磁化率伪影的影响明显^[11,12]，病灶显示不清，降低了DWI对病灶的检出率。表明DWI对位于近膈顶处肝脏小病灶的检测受到限制，要同时结合其他序列进行观察。

       Holzapfel等^[1]研究表明，DCEI和DWI对肝脏病灶的检出率没有明显差异，但是DCEI和DWI序列联合应用对病灶的检出率要明显高于单独应用DCEI或DWI，本研究结果与之相符。DCEI和DWI联合运用，提高了病灶的检出率可能与两种序列优势互补有关。在本研究入组的70个病灶中，DWI漏诊8个病灶，DCEI因为没有磁化率伪影的影响，可以清晰显示这8个病灶的强化特点，提高了病灶的检出率和诊断准确性。本DCEI漏诊病灶9个，其中5个病灶是因为病灶较小，靠近血管，增强时与周围血管难以区分而漏诊，DWI可以提供黑血图像，抑制血管的高信号，清晰显示血管周围的病灶；其中1个转移灶在单独应用DCEI进行诊断时，因为该病灶在动脉早期和门静脉期仅呈轻度环形强化，病灶与周围肝组织对比不明显，动脉晚期和平衡期病灶未明显显示而漏诊，但DWI (b=600 s/mm²)因病灶呈高信号而被检出；另外3个HCC病灶强化模式与周围肝组织类似，在DCEI各期病灶均未见明显显示，结合DWI(b= 0 s/mm²、b=600 s/mm²)，病灶呈明显高信号而被检出。

3.2　病灶诊断效能分析

       在本研究中T2WI、DWI、DCEI和DCEI联合DWI的Az值分别为0.858、0.886、0.898、0.982。Holzapfel等^[1]学者研究认为DWI、DCEI和DCEI联合DWI三者的Az值之间没有明显差异，但是当分析直径≤10 mm的病灶时，DCEI联合DWI的Az值明显大于单独应用DCEI和DWI的Az值。在本研究中，增加T2WI参与比较，T2WI、DWI、DCEI三者间的Az值没有统计学差异(P≥0.553)，DCEI联合DWI的Az值明显大于T2WI和DWI(P≤0.0199)，DCEI联合DWI的Az值较DCEI大，但两者间差异没有统计学意义(P=0.075)。本研究与Holzapfel等^[1]分析直径≤10 mm病灶时的研究结果相近，可能与本研究入组的70个病灶中直径偏小者相对较多有关（39个病灶直径≤10 mm）。本研究中，DCEI联合DWI的敏感度达到100%，高于其他三种检查方法(T2WI：60.9%，DWI：69.6%，DCEI：82.6%)。DCEI联合DWI与DWI相比，具有较高的Az值和敏感度，可能是：(1) DWI根据ADC信号强度判别良恶性时病灶间会有较大重叠^{[13,14,15,16]}，而CDEI根据病灶强化特点进行定性分析，弥补了这一不足；(2) DCEI提高了单独应用DWI时对肝脏近膈顶处小病灶的检出率。

3.3　本研究的不足

       (1)本研究的样本量不大，病灶的疾病种类不全，良性实性病灶的病例数少，本研究中未收集到肝腺瘤等病例，统计学分析结果受到抽样误差和样本量的影响，有待以后积累病例，作进一步的研究；(2)本研究的"标准诊断"并不全是病理诊断（金标准），而是根据病理、实验室检查、典型影像学表现、临床病史和表现等进行综合分析后达成的临床影像综合诊断，与病理诊断间可能存在一定的误差，有待于在今后临床工作中进一步积累病例，以手术病理结果为标准诊断作进一步研究；(3)在本研究中DCEI的扫描层厚为4 mm ，而DWI和T2WI的扫描层厚为6 mm，可能导致病灶检出和定性分析结果出现一定的误差；(4)本研究为回顾性分析，存在选择偏倚。

       综上所诉，单独应用DWI或DCEI序列相对于常规T2WI，并不能提高MRI对FLLs的检出率，而且对肝脏近膈顶处小病灶(≤5 mm)的检出DWI受到明显限制，检出率低于常规T2WI。DCEI联合DWI序列相对于单独应用T2WI、DWI或DCEI序列能提高MRI对FLLs的病灶检出率；DCEI联合DWI序列相对于单独应用DWI序列能提高良性病灶和直径≤5 mm病灶的检出率。