鼻咽部肿瘤最常见的是鼻咽癌，故在鼻咽部影像检查中发现鼻咽肿块多诊断为鼻咽癌。但近些年来，淋巴瘤发病率有明显增高的趋势，由于缺乏对鼻咽部淋巴瘤（nasopharyngeal lymphoma，NPL）影像表现的认识，常误诊为鼻咽癌。二者的治疗方案大不相同，鼻咽癌主要以局部放疗为主，而淋巴瘤局部放疗并不能降低其发生远处转移的几率，常需要全身化疗辅助。在临床中，鼻咽肿块的确诊靠活检，但病理诊断上也会出现误诊，周晓等^[1]分析了43例发生误诊的淋巴瘤，29例误诊为鼻咽癌，占67.4%。笔者搜集23例经病理证实为鼻咽淋巴瘤的病例影像资料，以期总结其影像特征。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       搜集2006—2014年在我院先后进行鼻咽MRI平扫＋增强扫描及病理活检确诊为鼻咽淋巴瘤的病例进行回顾性分析，共23例患者。所有患者在行MR扫描前均为未进行放疗或（和）化疗治疗，其中男10例，女13例，年龄21~ 78岁，平均（44±25）岁。在所有23例患者的首发症状中，9例表现为气道阻塞，5例为触及颈部无痛性淋巴结肿大，4例为低烧，2例为耳鸣，2例为鼻衄、1例为吞咽异物感（舌扁桃腺肿大）。

1.2　扫描设备与参数

       采用GE Signa Infinity 1.5 T超导MR成像仪，扫描序列为快速自旋回波序列，分别用横断面、冠状面及矢状面扫描，T1WI：TR 700 ms，TE 14.3 ms，ETL 2，NEX为1；T2WI：TR 6000 ms，TE 85 ms，ETL 19，NEX为2；层厚4 mm，间距1 mm。增强扫描为经肘静脉高压注射器团注Gd-DTPA对比剂，剂量0.1 mmol/kg，注射流率2 ml/s，随后注入生理盐水20 ml冲洗。增强扫描为加抑脂的3个方位T1WI序列扫描。

1.3　图像分析

       由2名高年资主治医师进行阅片，根据鼻咽肿瘤形态把病例分为两组：弥漫浸润组与局限肿块组，并对肿瘤形态信号均匀度、肿瘤与颅底肌肉、骨骼边界及对后两者侵犯、颈部淋巴结转移情况进行判断，并取得一致意见。

       淋巴结分区采用国际通用的7区分区法^[2]分为Ⅰ～Ⅶ区，咽后组、颊组、腮腺内、耳前、耳后、枕下组淋巴结不包括在上述7分区内。颈部淋巴结浸润则以^[3]：I区淋巴结短径≥10 mm，气管食管沟≥5 mm，其他区域大于8 mm为标准。

2　结果

2.1　肿瘤形态

       14例表现为鼻咽黏膜弥漫、对称性或大致对称增厚，列入弥漫浸润组（图1），占所有病例的60.1%；9例表现为局限性肿块，列入局限肿块组（图2），占所有病例的39.9%。

点击查看大图

图1  女，31岁。鼻咽淋巴瘤，弥漫浸润型，鼻咽黏膜弥漫增厚，侵犯鼻咽多个壁，信号均匀，与周围组织边界清楚，头长肌未见侵犯（A），强化均匀（B），斜坡无侵犯（C），双侧腭扁桃腺对称肿大(D)，颈部淋巴结对称性肿大，信号均匀（E），强化均匀，无明显坏死区域（F）
图2  男，64岁。鼻咽淋巴瘤，局限肿块型，左侧咽隐窝局限性肿块，信号均匀，与周围组织边界清楚（A），强化均匀（B），斜坡无侵犯（C），左侧腭扁桃腺肿大，强化均匀(C、D)，斜坡骨质无破坏（D），双侧颈部淋巴结部队称肿大，大部分位于左侧，信号均匀（E），强化均匀（F）
Fig. 1  Femal, 31, NPL, diffuse infiltrating type. Multiple nasopharyngeal walls were involved, showing diffuse thickening of nasopharyngeal mucosa, and homogeneous on FLAIR with clear border (A). There was homogeneous after injecting contrast media (B). The slope was not invaded (C). Bilateral palatine tonsils show symmetrical enlargement (D). The cervical lymph nodes show bilateral symmetry enlargement with homogeneous on FLAIR (E). There was not obvious necrosis after enhancement (F).
Fig. 2  Male, 64, NPL, focal bump type. The mass was limited on the left pharyngeal recess, with uniform signal and clear border (A). There was homogeneous after enhancement also (B). Left palatine tonsil was swollen, with uniform enhancement (C, D). The slope was not involved (D). The cervical lymph nodes show asymmetry lymphadenopathy with homogeneity on FLAIR (E) and enhancement (F).

2.2　肿瘤坏死

       22例患者病灶表现为信号均匀一致，无明显坏死（图1A，图2A），强化亦均匀（图1B，图2B），另1例患者（为鼻衄患者）病灶边缘信号不均匀，强化后有小斑片状低信号区域。

2.3　邻近组织侵犯

       所有的病灶边缘均清楚、锐利，与周围肌肉、骨骼分界清楚，局部肌肉及颅底骨均未见异常信号，颅底筋膜亦未出现增厚，所有的翼腭窝均未见侵犯（图1A~C，图2A~C）。1例出现肿瘤直角嵌入邻近后方的头长肌现象，但与局部肌肉边界亦清楚，未出现浸润征象。

2.4　腭或（和）舌根扁桃腺浸润

       9例出现腭或（和）舌根扁桃腺浸润，其中7例来自弥漫浸润组，占腭或（和）舌根扁桃腺浸润病例的77.8% (7/9)，均表现为腭或（和）舌根扁桃腺对称性肿大（图1D），占所有弥漫浸润组病例30.4% (7/23)；2例来自局限肿块组，占腭或（和）舌根扁桃腺浸润病例的22.2% (2/9)，表现为与鼻咽肿块同侧腭或（和）舌根扁桃腺肿大（图2D）。

2.5　颈部淋巴结浸润

       13例患者出现颈部淋巴结浸润，其中11例为双侧基本对称淋巴结肿大（图1E、图1F），占颈部淋巴结浸润病例84.6% (11/13)，均来自弥漫浸润组，占所有弥漫浸润组病例47.8% (11/23)；2例颈部淋巴结不对称肿大（图2E、图2F），占颈部淋巴结浸润病例15.4% (2/13)，均来自鼻咽局限肿块组，占所有局限肿组病例22.2% (2/9)。另有10例鼻咽淋巴瘤未出现淋巴结肿大，其中3例来自弥漫浸润组，7例来自局限肿块组。

2.6　颈部淋巴结信号

       所有肿大淋巴结信号及强化均匀，均未出现坏死区域（图1E、图1F，图2E、图2F）。

2.7　最大淋巴结位置

       在13例出现淋巴结浸润的病例中，12例最大径淋巴结位于II区，1例位于颌下间隙，来自局限肿块组。

3　讨论

3.1　鼻咽部淋巴瘤的临床现状

       发生于淋巴结外的淋巴瘤中，欧美人种以胃肠道多见，而亚洲人种以Waldeyer's环多见，且多为非霍奇金淋巴瘤。Waldeyer's环淋巴瘤又以腭扁桃腺最常见，鼻咽部次之，约占头颈部淋巴瘤的24%。有研究表明：Waldeyer's环淋巴瘤有41％累及鼻咽。在临床活检中，鼻咽部肿瘤以鼻咽癌最常见，特别是我国南方省份，所以临床中常把鼻咽肿块直接诊断为鼻咽癌。但随着淋巴瘤发病率的升高，由于缺乏对鼻咽部淋巴瘤影像学特征的了解，影像诊断上把鼻咽部淋巴瘤误诊为鼻咽癌越来越多，即使临床病理活检亦有发生误诊。

       与鼻咽癌常以鼻衄为首发症状不同，鼻咽淋巴瘤较少出现出血坏死，故较少出现鼻衄(2/23)，临床症状出现较晚，并由于肿瘤有向气道生长的特点^[4]，鼻咽淋巴瘤常表现为气道梗阻，本组病例中有39.1% (9/23例)以气道梗阻为首发症状就诊。

       Waldeyer's环淋巴瘤以弥漫性大B细胞型非霍奇金淋巴瘤最常见，腭扁桃腺淋巴瘤几乎均为弥漫性大B细胞型，而鼻咽淋巴瘤组成亦以弥漫性大B细胞型为主，自Waldeyer's环向上蔓延的以弥漫性大B细胞型占多数，鼻腔向后蔓延的NK/T细胞型亦有一定比例^[5]，但在影像上并不能将其病理类型进行鉴别诊断。本组病例均为弥漫性大B细胞型非霍杰金淋巴瘤，可能是本组病例的入选标准为病灶中心位于鼻咽部的肿块，从而排除了鼻腔、副鼻窦淋巴瘤累及鼻咽部的病例。

3.2　鼻咽部淋巴瘤的MRI表现

       鼻咽部淋巴瘤病变范围常较广，呈"平铺式"生长，倾向于沿浅表浸润，而非纵深浸润，呈对称性生长，本组病例中，约有60.9% (14/23)的病灶呈弥漫、对称性生长。King等^[6]报道有71%的鼻咽非霍杰金淋巴瘤累及鼻咽多个壁。因此当肿瘤侵犯Waldeyer's环多个侧壁时，应考虑为淋巴瘤。因肿瘤沿浅表广泛浸润，因此早期不易形成肿块，临床症状出现较晚。鼻咽部淋巴瘤的信号及强化多较均匀，占95.7% (22/23)，这与脑淋巴瘤的MRI表现有一致的地方，一般认为脑淋巴瘤信号均匀是由于肿瘤细胞比较密集，少血供，很少发生坏死，但也有部分病例表现为局部坏死，多半认为与免疫功能缺陷或病毒感染有关。Cho等^[7]也报道了2例合并凝血功能障碍的鼻咽部淋巴瘤出现坏死而像脓肿的病例的。

       鼻咽淋巴瘤以向气道生长较明显，较少侵犯邻近颅底肌肉、骨质^[6]，但有报道其侵犯邻近蝶窦的发生率约14%，多为浅浸润，侵犯斜坡更被认为是极为罕见的。Liu等^[8]研究表明：淋巴瘤虽不侵犯斜坡，但侵犯咽旁间隙并不少见。本组鼻咽淋巴瘤与颅底组织边界清楚、锐利，均未出现颅底骨质、肌肉及颅内侵犯。发生于鼻腔的淋巴瘤常出现坏死及骨质破坏，而本组鼻咽淋巴瘤仅2例出现鼻衄，且均未出现邻近骨质破坏，可能与病理类型不同有关：发生于鼻腔的淋巴瘤绝大多数为NK/T细胞型淋巴瘤，而鼻咽淋巴瘤多为B细胞淋巴瘤^[9]。一般认为，鼻咽癌则向上侵犯颅底，鼻咽癌即使很小时亦可出现深部结构浸润^[10,11]，有50.00%～65.51％的鼻咽癌出现颅底骨侵犯^[12,13,14]，而鼻咽部淋巴瘤则易向下浸润Waldeyer's环其他部位。在此组鼻咽淋巴瘤病例中，有9例出现了腭/舌扁桃腺肿大，其中7例来自于弥漫浸润组，表现为腭／舌扁桃腺双侧对称性肿大，信号及强化均匀，无明显坏死，这与鼻咽部淋巴瘤信号、强化特点相一致。腭／舌扁桃腺与鼻咽部淋巴组织同属Waldeyer's环，属于内淋巴环，是头颈部淋巴瘤最好发部位，鼻咽与腭／舌扁桃腺同时发生或相互引流均有可能，而鼻咽癌由于向上侵犯较多，临床上侵犯腭扁桃腺极少见。当然，腭扁桃腺癌亦可出现扁桃腺肿大，但扁桃腺癌常为单侧发生，同时，由于扁桃腺癌多为鳞癌，容易出现坏死。向下出现腭或舌扁桃腺转移极为少见。慢性扁桃腺炎常为双侧扁桃腺肿大，本组淋巴瘤有1例合并双侧腭扁桃腺肿大，经活检为慢性扁桃腺炎，影像上信号较均匀，可能与其未出现明显化脓、坏死有关。因此，如能排除扁桃腺炎，信号均匀的、对称性的腭／舌扁桃腺肿大是可提示淋巴瘤。

       鼻咽淋巴瘤的颈部淋巴结浸润：13例颈部淋巴结肿大病例，信号及强化均匀，均未见明显坏死，符合淋巴瘤的生长特点。淋巴瘤淋巴结浸润极少出现坏死，这与其他部位淋巴瘤的特征一致。King等^[6]报道5例鼻咽原发淋巴瘤合并颈部淋巴结肿大的病例中，有2例出现了淋巴结坏死，但并未说明具体病理类型，也未指出该病例有无合并免疫缺陷疾病。13例合并颈部淋巴结浸润的病例中，大部分（11/13例）表现为颈部淋巴结弥漫、双侧对称性肿大，且均来自于弥漫浸润组。这与鼻咽癌不同，鼻咽癌的颈部淋巴结转移常表现为双侧不对称肿大，最大淋巴结常位于颈上深组(II区)和咽后间隙组，且与鼻咽肿块同侧。罗德红等^[15]研究了1100例鼻咽癌后发现：49.4％的转移性淋巴结密度不均匀。这与鳞癌或未分化癌生长速度较快，容易出现缺氧、坏死有关。有研究表明淋巴瘤的颈部淋巴结ADC值要低于转移性淋巴结，这也与淋巴瘤肿瘤细胞较密集有关^[16]。

       有研究^[17]对鼻咽部淋巴瘤及鼻咽癌进行了对比，发现鼻咽淋巴瘤的体积要明显大于鼻咽癌，可能与鼻咽淋巴瘤较少向深部浸润，引起相应神经系统症状，以及肿块较均匀，较少出现坏死、出血，故临床症状出现较晚有关，但鼻咽淋巴瘤及鼻咽癌呈不规则形状，进行体积测量相对繁琐，故本研究未对两组病例体积进行对比。

3.3　鉴别诊断

       鼻咽淋巴瘤常常要和鼻咽慢性炎症、鼻咽癌、平滑肌肉瘤鉴别诊断。鼻咽黏膜超过3 mm为异常，鼻咽慢性炎症常表现为鼻咽黏膜弥漫增厚，与弥漫生长的鼻咽淋巴瘤需鉴别：鼻咽慢性炎症常发生于长期吸烟的男性，鼻咽黏膜为轻度、均匀增厚，颈部淋巴结增多，但无肿大，随访或活检可鉴别。鼻咽局限性淋巴瘤需与鼻咽癌鉴别：鼻咽癌好发于鼻咽顶后壁、咽隐窝，肿块及颈部淋巴结常出现坏死，易侵犯邻近组织及颅底骨质，而淋巴瘤信号较均匀，肿块及颈部淋巴结不出现坏死，不侵犯邻近组织及颅底骨质，可出现同侧腭或舌扁桃腺浸润。当出现腭扁桃腺对称肿大时，如能排除慢性扁桃腺炎，基本可以确诊淋巴瘤。鼻咽平滑肌肉瘤少见，好发于青少年人，为鼻咽部局限性肿块，肿块本身与局限性生长的淋巴瘤鉴别有困难，但鼻咽淋巴瘤合并的颈部淋巴结肿大常为双侧性，较弥漫，而平滑肌肉瘤早期即可出现远处转移，合并颈部淋巴结转移发生较淋巴瘤合并颈部淋巴结浸润要晚、少见，常为同侧单个引流淋巴结肿大，可出现坏死，信号及强化不均匀。

       综上所述，鼻咽部淋巴瘤在MRI上有较典型的特征，其病灶及浸润的颈部淋巴结信号及强化均匀，极少出现坏死，不侵犯周围组织及邻近颅底骨。弥漫浸润型鼻咽淋巴瘤可侵犯鼻咽多个壁，且大部分合并双侧颈部淋巴结对称性肿大，同时，有过半弥漫浸润型鼻咽部淋巴瘤双侧对称性腭和（或）舌根扁桃腺肿大。