回顾性分析5年来MRI及MR胆胰管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查壶腹区域病变51例，均经临床手术及ERCP病理证实。探讨MRI联合MRCP检查方法对壶腹区域病变诊断及鉴别诊断价值。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       搜集2010年1月至2014年11月行MRI及MRCP检查壶腹区域病变51例，男29例，女22例。经临床手术或ERCP病理证实为恶性肿瘤27例，主要为壶腹癌、胰头癌、胆管下段癌及十二指肠乳头癌；良性病变24例，主要包括结石及炎性狭窄。临床表现腹部疼痛16例，皮肤巩膜黄染11例，腹痛伴皮肤巩膜黄染13例，腹痛伴食欲不振13例。

1.2　影像学检查方法

       西门子1.5 T超导MR扫描仪，八通道体部相控阵线圈加呼吸门控，检查前空腹4~ 6 h。MR扫描序列包括轴面T1WI、T2WI、T2WI+FS，冠状面T2WI、MRCP。MRCP成像方法包括3D MRCP及2D MRCP，均使用自由呼吸门控技术的重T2WI三维薄层序列。其中T1WI扫描参数：FOV 260 mm × 260 mm~ 340 mm × 340 mm，TR 10 ms，TE 4.61 ms；T2WI参数：FOV 260 mm × 260 mm~ 340 mm × 340 mm ，TR 500 ms ，TE 75 ms；MRCP扫描参数：FOV 260 mm × 260 mm，TR 3487 ms，TE 650 ms。由3名位高年资诊断医师分别对MRI及MRCP图像进行分析，对病变的部位、范围、断端形态进行分析，有意见分歧时，通过协商达成一致意见，并作出影像诊断。

2　结果

       51例MRI联合MRCP检查中，通过与ERCP、病理结果对照，明确诊断结石18例，误诊1例；明确诊断炎性狭窄3例，未明确诊断2例；明确诊断胰头癌12例，误诊1例；明确诊断壶腹癌3例，误诊1例；明确诊断下段胆管癌8例，未明确诊断1例。通过随访，将影像诊断结果与病理结果对照，全组病例在MRI联合MRCP检查在壶腹区域恶性病变诊断准确率为92.3%，在良性病变诊断准确率87.5%。

2.1　壶腹区域常见恶性病变MRI及MRCP表现

       (1)胰头癌，T1WI信号稍高于胆汁而低于胰腺，MRCP征象为胰头段以上胆管及远端胰管扩张。本组13例胰头癌中11例符合此表现（图1，图2）。(2)胆总管下段癌表现为腔内软组织肿块或管壁不规则增厚，MRCP表现为肝内胆管明显扩张，胆总管下段截断征象。本组9例胆总管下段癌中有8例符合此表现，有1例表现为鸟嘴样狭窄。(3)壶腹癌，为局限壶腹区域管壁不规则增厚，肿块接近乳头并突入十二指肠降段腔内。MRCP表现为胆总管和胰管汇合处截断，二者与十二指肠乳头距离增宽，肝内外胆管明显扩张，本组4例壶腹癌中有3例符合此表现（图3,图4,图5）。(4)十二指肠乳头癌，表现为十二指肠乳头区肿块向腔内突入及邻近肠壁不规则增厚，MRCP可见胰胆管不同程度扩张，呈双轨征。本组1例病例符合表现（图6,图7,图8）。

点击查看大图

图1，2  同一患者，男，62岁，胰头癌。图1为T1WI，图2为MRCP，T1WI表现为胰头增大，信号减低，边缘模糊；MRCP表现为肝内胆管明显扩张，胆囊增大，呈双管征
图3~5  同一患者，女，59岁，胆管壶腹癌。图3为冠状面T2WI，表现为胆管壶腹部肿块影（箭），突向肠管，肝内外胆管扩张；图4为轴面T2WI，肿块突入十二指肠腔（箭）；图5为MRCP，表现肝内外胆管、胰管明显扩张，于胆管壶腹区可见等信号病变突入十二指肠（箭）
图6~8  同一患者，男，61岁，十二指肠乳头癌。图6为冠状面T2WI，表现为胆管末端变窄，肝内外胆管明显扩张；图7为MRCP，显示内外胆管明显扩张，于胆管末端变窄。图8为轴面T2WI，表现为十二指肠乳头区软组织团块影
图9  女，43。MRCP示结石，胆总管下段可见充盈缺损影
Fig. 1, 2  The same patient, male, 62 years old. Carcinoma of head of pancreas. Fig.1: T1WI shows the enlargement of the head of pancreas, signal intensity, edge blur. Fig.2: MRCP shows obvious expansion of intrahepatic bile duct, gallbladder enlargement, a double duct sign.
Fig. 3-5  The same patient, female, 59 years old. Carcinoma of ampulla. Fig.3: COR T2WI, shows ampulla mass (arrow), protruding into the intestine, liver and extrahepatic bile duct dilatation. Fig.4: AXI T2WI, as shown by the arrow into the duodenal lumen mass (arrow). Fig.5: MRCP shows obvious dilation of extrahepatic bile duct, pancreatic duct ampulla region, in the visible signal into the duodenum lesion (arrow).
Fig. 6-8  The same patient, male, 61 years old. Carcinoma of duodenal papilla. Fig.6: COR T2WI shows the end of bile duct was narrowed, the expansion of intra and extrahepatic bile duct. Fig.7: MRCP shows obvious expansion of bile duct, bile duct narrowed in the end. Fig.8: AXI T2WI shows the duodenal papillary region soft tissue mass.
Fig. 9  Female, 43 years old. MRCP shows gallstone, the lower part of common bile duct were filling defect.

2.2　壶腹区域常见良性病变MRI及MRCP表现

       (1)壶腹区域结石在MRI上T1WI、T2WI均呈圆形或椭圆形低信号，MRCP上结石与胆汁之间形成鲜明对比，呈高信号内低信号充盈缺损，梗阻以上胆管扩张（图9）。本组19例结石中有17例符合此表现。(2)壶腹区域炎性病变，多表现为胆总管下段线样狭窄，上宽下窄，梗阻段以上水平胆管略显扩张，扩张程度明显低于肿瘤性病变患者。

3　讨论

       壶腹区域病变在临床上大多引起低位胆道梗阻，其早期定位定性诊断对临床治疗非常重要。目前常用检查方法有超声、ERCP、CT、MRI等，是壶腹周围常用的检查方法，超声检查但由于其解剖部位特殊，易受肠道气体干扰，而ERCP检查属于有创检查，易引起胰腺炎。CT对软组织分辨力较低，MRI联合MRCP检查属于无创检查，而且胆道系统显示清晰，在壶腹区域病变诊断有独特优势。

       MRI联合MRCP检查对壶腹区域病变诊断及鉴别诊断、临床治疗手段选择、预后评估有较高应用价值^[1]。(1)下段胆管癌与炎性改变鉴别诊断：二者鉴别有一定限度^[2]，本组MRI检查误诊2例，炎性改变引起狭窄梗阻程度较轻，无明显占位征象，MRCP提示胰管、胆管扩张，肝内胆管较肝外胆管扩张程度轻，且胆管走形逐渐变细。下段胆管癌中误诊1例，表现为胆管壁不规则增厚，狭窄程度较重，MRCP提示胆管扩张呈"截断"征象，肝内外胆管扩张程度一致。(2)早期癌与结石的鉴别诊断：结石可以直接显示，T2WI脂肪抑制序列胰头癌表现为高信号为主混杂信号或稍高信号^[3]。占位梗阻可合并结石^[4]，本组有1例MRCP显示充盈缺损影，而MRI提示占位病变，经手术证实为壶腹癌。(3)胰头癌、下段胆管癌、壶腹癌及十二指肠乳头癌的定位鉴别：本组壶腹区域肿瘤病例中MRI平扫能敏感的发现肿块并较好的显示肿块的大小；而MRCP能清晰的显示胆道系统及整体形态，通过胆管截断征象、双管征等对肿瘤进一步定位定性有重要价值。MRCP表现为胆总管和胰管汇合处截断，二者与十二指肠乳头距离增宽，肝内外胆管明显扩张^[5]。MRCP可见胰胆管不同程度扩张，呈双轨征^[6]。需要注意的是十二指肠肠壁有无变化，壶腹癌时十二指肠壁无异常，十二指肠乳头癌可见十二指肠壁润性异常改变^[7]。

       总之，MRI联合MRCP应用能清晰显示壶腹区域病变部位、范围、梗阻程度及鉴别诊断，MRI平扫及MRCP联合应用在壶腹区域疾病中有重要诊断价值。