后肾腺瘤(metanephric adenoma)是一种较为罕见肾脏良性肿瘤^[1]，约占肾脏上皮来源肿瘤的0.2%^[2]，既往多以个案报道为主。肾脏肿瘤良恶性的术前鉴别诊断对手术方式及预后有重要影响，同时肾脏良性肿瘤，特别是小肾脏肿瘤(＜4 cm)在某些临床条件下可采取主动监测的方法^{[3, 4, 5]}，而不必一定进行手术或侵入性干预，影像学检查，特别是MRI，在肾脏肿瘤的定性诊断方面具有重要价值^{[6, 7, 8, 9]}，然而后肾腺瘤由于其发病率低，因此对其影像学表现尚未有明确的总结，多数在术前被误诊为肾脏恶性肿瘤而采取了有创治疗方法。笔者试图对该肿瘤的临床特点及MR影像学表现进行系统的分析，期望帮助临床及影像医师掌握该疾病的特点，可能对该肿瘤做出精准的诊断，从而更加合理地指导临床决策，最终有益于患者。

1 材料与方法

1.1 一般资料

       解放军总医院伦理委员会同意此项回顾性研究(研究时间为2013年1月至2019年12月) (批准文号：伦审第S2021-098-01)，免除签署知情同意书。入组标准为：(1)肾脏肿瘤手术切除后标本病理为后肾腺瘤；(2)患者在本院行完整肾脏磁共振检查。排除标准为图像质量不佳，不能满足主观分析及客观测量。1名病理科医师在解放军总医院病理库内以“后肾腺瘤”或“后肾性腺瘤”进行检索。随后由1名放射科医师在本院PACS系统内进行检索具有肾脏MRI检查的患者并采集患者临床信息，包括性别，年龄，临床症状，手术方式等。

1.2 影像检查方法

1.2.1 MR设备及患者准备

       患者磁共振扫描在GE Discovery MR 750 3.0 T，GE Signa HDxT 3.0 T，GE Signa HDxT 1.5%，联影uMR 560 1.5 T，飞利浦Multiva 1.5 T MR扫描仪上进行，采用8通道相控阵线圈。检查时采取仰卧位，脚先进。检查前禁食4 h，禁饮2 h，MR扫描前称量体质量，除去体外所有铁磁性物质，确认无MR检查禁忌证，所有患者检查前接受呼气末屏气及呼吸幅度一致性训练。

1.2.2 扫描主要序列及参数

       T2WI：T2WI采用呼吸触发脂肪抑制FSE序列(轴位、冠状位)；扫描参数：TR 2000～6000 ms，TE 80～104 ms，回波链长(ETL) 8～16，矩阵320×224，层厚5～6 mm，层间距0.5～0.6 mm，视野(FOV) 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm。DWI：单次激发自旋回波平面成像技术(SS-EPI) (轴位)；扫描参数：TR 3000 ms，TE 100 ms，矩阵128×128，层厚5～6 mm，层间距0.5 mm，FOV 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm，带宽250 MHz，b值：0，800 s/mm²，同时自动生成ADC图。T1WI (预扫)：采用肝脏三维容积快速扫描(LAVA)技术(轴位)。扫描参数：TR 4.1 ms，TE min full，翻转角12°，矩阵320×224，层厚5 mm，FOV 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm，带宽166.67 MHz；动态增强扫描：采用肝脏三维容积快速扫描(LAVA)技术(轴位)。扫描参数：TR 4.1 ms，TE minimum，翻转角12°，矩阵320×224，层厚5 mm，FOV 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm，带宽166.67 MHz，于对比剂注射后35 s、55 s、90 s、4～6 min，采集延迟期。扫描范围需覆盖全部肾脏。对比剂(钆贝葡胺或钆喷酸葡胺)剂量0.1 mmol/kg，以2 mL/s的速率经由高压注射器注入静脉，随后以20 mL生理盐水以相同速率冲管。

1.3 图像分析

       所获得的图像由2名分别具有12年和15年MRI诊断经验的放射科医师共同阅片，取得一致意见，作为最终结果进行后续分析。

       主要评估的指标包括病灶最大径、所在位置(左肾、右肾)、病变边界(清晰、不清晰)、病变与肾脏关系：外生(肿瘤中心位于肾轮廓外)、部分外生(肿瘤中心位于肾轮廓内)、内生[与肾窦关系(毗邻与否)]、劈裂征或成角征[外生性肿瘤与肾实质交界面呈锥体形状，尖端位于肾实质内(存在或不存在)]、假包膜[T2加权图像上肿瘤周围低信号环(完整存在、不完整、不存在)]，囊变坏死[T2加权上高信号，增强扫描各期未见强化(存在或不存在)]、出血(存在或不存在)、脂质(化学位移成像中反相位图像信号减低)和脂肪(同相位为高信号，T1预扫图像高信号消失)，T2WI、DWI、ADC、预扫T1WI信号特点(高、等、低、均匀、不均匀)。动态增强扫描各时相病灶的强化程度(高、等、低-信号强度与肾皮质比较)以及强化趋势(快进快出或进行性强化)。

1.4 病理学分析

       所有病灶的病理切片由1名高年资(副主任医师)病理科医师进行复习阅片，参考2016版WHO男性泌尿及生殖系统肿瘤病理^[1]确认病理结果。

2 结果

2.1 患者临床信息

       11例符合入组及排除标准的后肾腺瘤患者纳入研究，其中男性3例，女性8例，年龄26～66 (38.5±12.3)岁；男性年龄30～46 (36.7±8.3)岁，女性年龄26～66 (39.1±14.0)岁。所有病灶均为单发。11例患者中2例具有红细胞增多症，10例患者为查体发现，1例因血尿查因发现。11例后肾腺瘤患者均采取手术治疗，其中行肾部分切除术者10例，行根治性肾切除术者1例，所有病例术前和术后均未采取放疗或化疗。所有患者无远处转移及复发。所有患者详细临床信息见表1。

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表1  后肾腺瘤患者临床信息

2.2 后肾腺瘤MRI特点(图1,2)

       11例后肾腺瘤最大径为1.5～6.8 (3.7±1.7) cm，具体每个病变最大径情况见表1。11例后肾腺瘤位于右肾6例，左肾5例，5例为圆形，4例为卵圆形，2例为分叶状，11例病灶在T2WI上边界清晰(100%)，1例外生(9.1%)，6例部分外生(54.5%)，4例内生(36.4%)，7例病灶内缘毗邻肾窦(63.6%)，11例病灶均为未显示劈裂征或成角征，T2WI上具有完整假包膜征象的为2例(18.2%)，不完整假包膜为4例(36.4%)，5例(45.4%)未显示假包膜征象；8例病灶显示囊变坏死(72.7%)，2例(18.2%)病灶显示出血，所有病灶均无脂质及脂肪显示。T2WI上2例(18.2%)为稍高信号，3例(27.3%)为等信号，6例(54.5%)为稍低信号，11例病灶中，3例信号较均匀，8例信号不均匀，DWI上11例(100%)均为高信号，其中8例(72.7%)为边缘高信号或环形高信号，3例(27.3%)为均匀高信号，ADC图9例(81.8%)为边缘低信号或环形低信号，2例(18.2%)为均匀低信号，预扫T1图像上9例(81.8%)为低信号，2例为等信号(18.2%)。增强扫描11例病灶各时相信号强度均低于肾皮质，以皮髓质期对比最为明显，所有11例病灶强化趋势均为进行性强化。

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图1  女，35岁，左肾中部后肾腺瘤。横轴面T2加权图像(A)见病变边缘呈低信号，中心大片高信号，病灶周围无假包膜征象，DWI (B)呈边缘高信号，中心低信号，ADC图(C)病变边缘呈低信号，中心高信号。预扫T1加权图像(D)呈等、稍低信号，动态增强扫描皮髓质期(E)轻度强化，信号强度明显低于肾皮质，实质期(F)及延迟期(G)病灶进行性强化，但仍均低于肾皮质信号强度。病理光镜图片(H)显示肿瘤细胞大小较一致、圆形，肿瘤边缘瘤细胞排列密集，并与周围肾组织直接接触(HE ×200)

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图2  女性，23岁，左肾中下部后肾腺瘤。横轴位T2加权图像(A)呈稍低信号，中心呈稍高信号，冠状位T2加权图像(B)病灶周围无假包膜征象，DWI (C)呈高信号，边缘信号更高，ADC图(D)低信号，边缘信号更低，反相位图像(E)与同相位图像(F)相比，信号未见减低。预扫T1加权图像(G)呈等、稍低信号，动态增强扫描皮髓质期(H)轻度强化，信号强度明显低于肾皮质，实质期(I)，冠状位增强图像(J)及延迟期(K)病灶进行性强化，但仍均低于肾皮质信号强度，中心见始终无强化区。病理光镜图片(L)肿瘤靠近中心的区域瘤细胞呈小管状、散在分布，瘤细胞间见粉染均质物(HE ×200)

2.3 后肾腺瘤病理特点

       大体检查：肿瘤呈结节状，与周围组织分界尚清晰，2例可见相对清晰的包膜，其余病例包膜不明显。切面呈灰白、淡黄色，质地中等，偶见灶状出血；2例可见囊腔样结构，其余均为实性。显微镜下检查：肿瘤由大小较一致的小细胞构成，细胞核呈圆形。靠近包膜的肿瘤细胞呈密集的小腺泡样排列，低倍镜下见该区域细胞密集、类似实片状排列。接近肿瘤中心的区域，肿瘤细胞呈小管状、“肾小球”样、或乳头状排列，相对稀疏；且间质相对丰富，部分病例间质疏松、水肿，部分胶原纤维增生、硬化，个别病例甚至出现粗大的硬化的纤维分隔。免疫组化CD34染色提示个别病例血管密度呈现“肿瘤周边高，中央低”的分布特点，但部分病例血管密度无明显差异。

3 讨论

3.1 临床特点分析

       本组后肾腺瘤的发病年龄为(38.5±12.3)岁，与既往文献报道一致^[10]，男性年龄[(36.7±8.3)岁]与女性年龄[(39.1±14.0)岁]相似，男性与女性比例为1︰3.75，与既往文献相似^[11]。本研究中，后肾腺瘤患者无明确相关临床症状，大部分为体检发现，极少数因为其他临床症状而发现，同时本组病例中，有两例患者具有红细胞增多症表现，与部分既往文献一致^[12]。同时后肾腺瘤虽然有恶性报道，但本组病例中并无一例表现恶性征象(淋巴结转移或远处转移)。此外，尽管文献中曾有多发病例的报道，而本组病例中所有病灶均为单侧单发。

3.2 影像征象分析

       本研究发现后肾腺瘤在T2WI上表现为与肾实质有清晰边界的病灶，信号以等、低为主，且欠均匀为多数情况。大部分病灶无假包膜或不完整假包膜征象，由于假包膜提示肾脏恶性肿瘤，特别是肾癌的价值较高^{[13, 14]}，因此后肾腺瘤的这一特点也符合良性病变的特征，同时病理也证实，后肾腺瘤细胞与肾实质细胞直接接壤。同时本研究发现后肾腺瘤大部分(7/11)均为外生表现，后肾腺瘤11例中有7例病灶内缘毗邻肾窦，这一现象之前并未有文献进行报道。11例病灶中有8例出现囊变坏死，由于影像上囊变和坏死并不能截然分开，因此本研究将其放在一起进行分析，说明后肾腺瘤可出现囊性坏死，因此，通过囊变坏死可能无法与肾脏恶性肿瘤进行鉴别。另外11例病灶中仅2例显示出血征象，因此可说明该病灶并不容易发生出血，即使有可能是微量，不容易在影像上得以表现。此外，11例病灶中均未发现脂质脂肪的存在。

       磁共振扩散加权成像在肾脏肿瘤的定性诊断方面也具有一定的价值^[15]，但目前后肾腺瘤的DWI特征尚未有系统的描述和分析。既往文献提及后肾腺瘤在DWI上表现为^[16]扩散受限，ADC值较低^[12,17]，的确在本研究中发现后肾腺瘤在DWI上均表现为高信号，主要有两种表现，分为环形高信号，均匀高信号，而ADC图上则相应的为环形低信号，均匀低信号，特别是有1例病灶在DWI上表现为较均匀高信号，而在ADC图上实为环形低信号。这种肿瘤边缘高信号或环形高信号，经与病理结果对照分析发现，后肾腺瘤病灶在肿瘤周边细胞排列密集，而近中心则肿瘤细胞稀疏排列所致，部分尚可见不规则裂隙。尽管本研究中后肾腺瘤DWI环形高信号出现率很高，但是否能作为后肾腺瘤与肾癌的鉴别要点，尚需进一步的探讨。

       增强扫描的特点，在既往文献中已多次提及，认为后肾腺瘤是少血供病灶^[12,17]，在MR图像上呈现进行性强化^[12]，本研究结果显示，多数后肾腺瘤在皮髓质期为少血供病灶，病灶信号强度明显低于肾皮质，在实质期及延迟期，所有病灶与肾皮质相比依然均为低信号。 与既往文献不同的是，既往文献中曾报告伴显著囊变的后肾腺瘤^[18]或者将后肾腺瘤分为实性肿块型和大囊小结节型^[16]两种表现进行分析，本研究中11例并未有大囊小结节型的影像特点，由于既往文献的总结病例样本量仅为6例，这可能说明大囊小结节型的表现可能为少见表现。

3.3 鉴别诊断

       由于病理学上，后肾腺瘤容易和乳头状肾癌相混淆^{[19, 20]}，因此影像诊断主要需要与乳头状肾癌进行鉴别，既往文献报告在CT上两者可以相似^[21]，均可以表现为软组织密度，CT平扫呈等或稍高密度，增强扫描病灶边界清晰，实性成分呈延迟性轻中度强化，强化程度低于正常肾皮质，因此难以鉴别，病理上乳头状肾癌往往具有假包膜，而后肾腺瘤肿瘤细胞与肾实质直接接壤，无明显假包膜，不过由于CT对肿瘤假包膜征象显示敏感性较低，因此CT对两者鉴别价值不大，因此本研究总结分析的MRI影像特点可为鉴别诊断提供更多的信息。本研究发现后肾腺瘤T2WI多数为等低信号，周围无假包膜或不完整，DWI扩散受限，多数呈现为环形高信号，增强扫描少血供。乳头状肾癌虽然也多数为少血供，但其主要表现^[22]为在T2WI多数为低信号或混杂信号，常表现具有完整假包膜，Ⅰ型乳头状肾癌往往信号较为均匀，DWI扩散受限以均匀高信号为主，而Ⅱ型乳头状肾癌侵袭性更强，出血更常见，信号不均匀，DWI以不均匀或结节样高信号为主，这些特点有助于两者的鉴别。

3.4 局限性

       本研究为回顾性研究，且样本量较小，尽管本组后肾腺瘤样本量在目前国内外报道中相对较大，但对于完整总结该疾病所有影像特征，尚不充分，还需进一步积累。另外，由于扫描时采用的机器型号有多种，参数亦不完全统一，可能会对结果造成影响。

       综上所述，后肾腺瘤中青年女性好发，多无临床症状，少数有红细胞增多症，主要MR影像学特点为病灶外生为主，内缘毗邻肾窦，T2WI等低信号，无假包膜或假包膜不完整，DWI环形扩散受限，囊变坏死可见，出血少见，无脂质脂肪，轻度进行性强化。上述临床特点及MR影像特点有助于临床医师和影像医师对后肾腺瘤的精确诊断。