近年来，直肠癌在我国的发病率呈逐渐上升趋势，手术是其主要的治疗手段，尽管直肠癌手术方式和治疗方法都得到了很大的改进，但是有研究报告称无淋巴结转移患者的5年生存率为60%~70%，有淋巴结转移患者的五年生存率为30%~40%^[1]。因此，术前准确地对淋巴结转移进行评估直接关系到治疗方案的制订及术式的选择以及预后，对提高病人的生存质量有重要的意义^[2]。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       搜集甘肃省人民医院自2015年6月至2015年11月经肠镜病理检查证实为直肠癌、术前行MR常规检查并对其术后标本行MR检查的患者14例，所有患者均行全直肠系膜切除或选择性全系膜切除直肠癌术，其中男8例，女6例，年龄49~72岁，中位年龄61岁。病例纳入标准：(1)所有患者均未接受化疗、放疗或其他治疗；(2)MRI检查后1周内行全直肠系膜切除或选择性全系膜切除直肠癌术；(3）签署患者知情同意书。

1.2　MRI检查方法

       直肠癌术后标本MR（称之术后MR)的扫描方法：术后在手术室立即将离体新鲜直肠癌标本两端拉直，保持自然状态固定于自制的塑料薄板上，采用Siemens Skyra 3.0 T MR仪，18通道体表相控阵列线圈，行高分辨率T2WI轴面、冠状面，DWI轴面扫描。扫描参数：层厚1.6 mm，层间距0.1 mm。扫描野（FOV) 180 mm×180 mm，激励次数3次，成像矩阵320×320，T2WI (TR 3000 ms，TE 133 ms)，DWI (TR 6500 ms，TE 74 ms，b值取50和1000)。

1.3　图像分析及数据处理

       在T2W高分辨率MR图像上详细观察每个目标淋巴结的边缘及其内部信号特征；对淋巴结边缘特征的评价标准分为光整、毛糙；其内部信号特征从信号强度及均匀性两个方面来评价，信号强度分为高中低三个等级，均匀性分为信号均匀及不均匀，并分别测量目标淋巴结的长、短径。在DWI图像上勾画测量淋巴结的ADC值，选取感兴趣区ROI，且大小及形状尽量一致，每个淋巴结测量3次，取平均值。在标本MRI图像上定位测量并记录淋巴结位置，在病理科取材时，测量、定位目标淋巴结的位置，分别做病理切片，行病理学检查，以确定淋巴结的性质。

1.4　统计学分析

       采用SPSS 17.0版统计软件处理数据。淋巴结的边缘及内部信号特征与其性质之间的关系行χ²检验；淋巴结大小与其性质之间的关系，采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

       14例直肠癌患者，术后标本MRI共检出淋巴结112枚，术后病理检查发现转移淋巴结22枚，反应性增生淋巴结36枚，正常淋巴结54枚。

2.1　淋巴结形态特征与淋巴结性质的关系

       从本组病例，可以看出转移性淋巴结边缘多不规整，毛糙，而正常淋巴结与反应性增生淋巴结边缘多光整，差异有统计学意义(P<0.05；表1)；而且非转移性淋巴结信号较均匀，T1WI呈等低信号，T2WI为等或稍高信号。转移性淋巴结信号多不均匀，T1WI呈等低信号，T2WI病灶内信号不均匀，但是无明显统计学差异(P>0.05；表1)。

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表1  淋巴结形态学特征与其性质间的关系（个)
Tab. 1  The relationship between Lymph node characteristics and different properties (n)

2.2　淋巴结大小与淋巴结性质的关系

       对标本检出的淋巴结短径进行测量，其中正常淋巴结的短径范围为0.25~0.72 cm [(0.443± 0.121) cm]，反应性增生淋巴结为0.47~0.96 cm[(0.692±0.103) cm]，转移淋巴结为0.52~0.96 cm[(0.731±0.112) cm]，可以看到反应性增生淋巴结与转移淋巴结的短径均大于正常淋巴结组，差异有统计学意义(P < 0.05)，而反应性增生淋巴结与转移淋巴结之间没有明显差异(P >0.05；表2)。再分别测量并计算反应性增生淋巴结与转移淋巴结的短径(d）与长径（D）的比值(r= d/D)，可以看到转移淋巴结的短径与长径之比大于反应性增生，差异有统计学意义(P <0.05；表3)。

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表2  不同性质淋巴结短径的比较
Tab. 2  Short diameter of lymph node with different properties

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表3  反应性增生与转移淋巴结径线比较
Tab. 3  The comparison of different lines within reactive lymph node and metastasis lymph nodes

2.3　淋巴结ADC值与淋巴结性质的关系

       分别测量诸淋巴结的ADC值，正常淋巴结、反应性增生淋巴结与转移淋巴结分别为（0.868± 0.064)×10^-3 mm²/s、(0.734±0.078)×10^-3 mm²/s、(0.722±0.047)×10^-3 mm²/s，可以看到反应性增生淋巴结与转移淋巴结的ADC值小于正常淋巴结组，差异有统计学意义(P <0.05)；而反应性通过组内两两比较可见增生淋巴结与转移淋巴结之间没有明显差异(P>0.05；表4)。

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表4  ADC值与淋巴结性质的组内比较
Tab. 4  The ADC value of lymph node with different properties

3　讨论

       直肠癌淋巴结转移是直肠癌主要的转移方式，术前对淋巴结性质的准确判断对选择治疗方案及判断预后有非常重要的意义^[2]。MRI因其具有多参数、多方位成像及软组织分辨率高等优点，已逐渐成为直肠癌术前评估的主要检查手段，但术前侦查转移性淋巴结对于放射科医生来说是个重大挑战^[3]，其原因在于术前淋巴结评估与术后病理缺乏准确的对照分析，不能为其淋巴结术前定性诊断提供足够的理论依据。

       孙秋德^[4]报道利用术后新鲜标本进行MRI检查，能够有效地避免标本固定引起的组织皱缩变形而导致数据测量上的不准确，可以更准确地反映术前MRI检查的信息，且术后MRI能更清晰地显示淋巴结的边缘轮廓、信号变化特征以及淋巴结的大小和数目，这有助于提高术前MRI对淋巴结的分期准确性。本研究通过对直肠癌患者术后新鲜实体标本行MRI扫描，精确测量定位淋巴结位置，以便病理取材中准确采集目标淋巴结，以术后病理为金标准，与标本MRI图像行对照分析，这为术前MRI征象的解释以及组织病理学的对照研究提供了可靠的依据。

       目前，影像学上主要依靠淋巴结的大小来评价淋巴结的转移情况，通常认为短径大于10 mm的淋巴结多为转移淋巴结，但是有研究表明，86％的转移性淋巴结的直径<10 mm，甚至可<5 mm^[5]，所以以直径>10 mm为标准假阴性率较高，准确性较低。

       本研究结果显示直肠癌系膜内正常淋巴结、反应性增生淋巴结及转移淋巴结的短径范围分别为0.25~0.72 cm、0.47~0.96 cm、0.52~0.96 cm，转移淋巴结与非转移淋巴结的短径有一定的重叠，而数据显示重叠部分主要是非转移淋巴结中的反应性增生淋巴结，为了鉴别反应性增生淋巴结与转移淋巴结，研究中计算了反应性增生淋巴结与转移淋巴结的短径（d)、长径（D）比（r=d/D)，结果显示转移淋巴结的r值（0.855±0.047)高于反应性增生淋巴结(0.0273±0.006)，原因可能是因为转移淋巴结内由于肿瘤组织的浸润，部分已失去了正常的淋巴结形态，淋巴门消失，呈不规则状，形态更趋于饱满，而反应性增生淋巴结尽管体积明显增大，但由于没有肿瘤细胞的侵犯，仍基本保持其正常淋巴结形态。

       还有研究认为淋巴结的边缘形态及信号强度对于直肠癌系膜内淋巴结转移的诊断有帮助^[6]，对于直径大于5 mm的淋巴结，其边缘及内部信号特征相比较容易观察，而对于更小的淋巴结则无法准确评估。本研究利用高分辨率MR对直肠癌系膜内淋巴结进行评估，能够更清楚的观察淋巴结形态学改变，研究发现转移性淋巴结由于其内部有肿瘤细胞的浸润，其周缘多毛糙不光整，内部信号欠均匀，与既往文献报道相一致^[6]。

       DWI是目前惟一能够在体内检测组织水分子运动变化的影像学检查方法。由于恶性肿瘤组织细胞增殖较快，细胞排列紧密、核浆比高等特点，导致在一定程度上限制了组织内水分子的扩散运动，DWI图像上表现为高信号，ADC值相应降低。转移性淋巴结由于肿瘤细胞的侵犯，其实质内会发生与原发肿瘤相一致的改变，通过测量淋巴结ADC值就能进行相关的量化研究。

       近年来，自从Sumi等^[7]得出转移性淋巴结的ADC值低于非转移淋巴结的结论后，多项研究发现DWI在良、恶性病变的鉴别及判断淋巴结转移中有着较高的诊断价值^[8,9,10]。本研究结果显示转移性淋巴结的ADC值明显低于正常淋巴结[(0.722±0.047)×10^-3 mm² /s∶(0.868±0.064)×10^-3 mm²/s]，但是与反应性增生淋巴结（0.734±0.078)×10^-3 mm²/s之间没有显著差异。原因可能是反应性增生淋巴结由于其内部细胞增殖活跃，细胞排列紧密，细胞外间隙变小，细胞外水分子扩散受限所致。以ADC值来判定转移与非转移性淋巴结，不同研究者报道有一定差别，也有研究者认为DWI只能提高淋巴结的检出，并不能显著提高诊断的准确度^[11,12,13]，出现以上研究结果不同的原因多是由于反应性增生淋巴结与转移淋巴结之间ADC值有重叠，可能与淋巴结的受累程度有关，也可能与研究对象病变组织类型、主磁场强度、b值的选择差异以及测量ADC值时ROI的选择等有关^[14]。

       综上所述，通过对直肠癌离体标本MR成像上淋巴结的形态学、内部信号特征及DWI成像特点的研究，淋巴结的形态、内部信号特征为术前MR对淋巴结的评估提供重要的参考信息，对提高直肠癌术前N分期有着重要的参考价值；单纯的淋巴结短径及长径对于评价淋巴结性质意义不显著，主要是由于反应性增生淋巴结与转移淋巴结有一定重叠，但是其长短经之比对于其性质的判定有显著的诊断价值；DWI对区分正常淋巴结与转移淋巴结有一定的价值，但对于鉴别反应性增生淋巴结与转移淋巴结意义不大。