钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）作为一种新型肝胆特异性磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对比剂，目前已逐步应用于国内临床工作与科研。它既具备常规钆剂功能，又能经正常肝细胞膜血窦面阴离子通道进入肝细胞内，在静注Gd- EOB-DTPA 20 min后，约50％对比剂被肝细胞摄取，肝实质强化程度达峰，该期相称为肝胆期^[1]。在肝胆期，不含正常肝细胞的病灶呈低信号，这提高了直径≤1 cm病灶的诊断及鉴别诊断准确性^[2]。国内多学者亦研究并报道Gd-EOB-DTPA在肝局灶性病变的全面、准确诊断中具有重要的临床价值^[3,4,5]。但上述报道的病变种类有限，病变的影像表现大多相仿。本文通过回顾性分析34例肝脏局灶性病变的Gd-EOB-DTPA增强MRI表现，旨在提高放射医师对不同病灶的影像学认识，利于临床诊断与治疗。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       收集2016年10月至2017年11月在沈阳军区总医院接受Gd-EOB-DTPA增强MRI检查并经手术病理证实的34例病灶的临床及影像资料，其中包括20例肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，4例肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)，2例混合型肝癌（combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma，cHCC-CC)，7例肝局灶性增生结节（focal nodular hyperplasia，FNH）和1例肝血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma，HAML)。临床资料如下：20例HCC中有16例男性和4例女性，平均年龄(56.5±10.6)岁，14例感染HBV、3例感染HCV和3例同时感染HBV和HCV. 4例ICC中有2例男性和2例女性，平均年龄（61.8±4.3）岁，3例感染HBV. 2例cHCC-CC全部为男性，平均年龄50.5岁，1例感染HBV和1例感染HCV. 7例FNH中有4例男性和3例女性，平均年龄（30.7±7.3)岁，无肝炎病毒感染病史。1例HAML为女性，26岁，无肝炎病毒感染病史。

1.2　影像学检查

       采用德国西门子3.0 T Verio磁共振扫描仪，体部相控阵表面线圈，自由呼吸。对比剂为钆塞酸二钠，商品名是普美显，经肘静脉注射，剂量10 ml，手推注射速率3 ml/s左右，注射后用20 ml生理盐水冲洗导管。MRI序列及参数如下：(1) T1 3D VIBE序列：TR=2.4 ms，TE=2.31 ms，矩阵210 × 320，FOV 37 cm × 37 cm；(2) T2WI抑脂序列：TR=2000 ms，TE=78 ms，层厚3 mm，层间隔3 mm，矩阵240 × 320，FOV 33 cm × 33 cm ；(3)扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI)序列：TR=2245 ms，TE=90 ms，b=(50、400、1000 s/mm²)；(4）增强动态3期采取轴位抑脂T1 3D VIBE全肝扫描，屏气扫描。其中动脉期18 s，门脉期50 s，过渡期3 min；(5）肝胆期为注射对比剂20 min后行轴位抑脂T1 3D VIBE全肝扫描。

1.3　图像分析

       两位高年资放射诊断医师（医师1、医师2)采用盲法独立在工作站阅片。记录病灶位置、数目、大小和Gd-EOB-DTPA增强MRI多期（动脉期、门脉期、平衡期、肝胆期）信号特征，归纳总结病灶的动态3期强化规律和肝胆期信号特征，并作出影像诊断（含病理类型）。以术后病理结果为标准，评价两位医师诊断结果的准确性及一致性。

1.4　统计学处理

       采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。采用四格表χ²检验分析两位医师的诊断结果差异。采用kappa检验两位医师诊断结果的一致性，其中kappa<0.4表示一致性差，0.41 <kappa<0.75表示一致性一般，kappa≥0.75表示一致性良好。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　34例病灶的Gd-EOB-DTPA增强MRI各期影像学表现

       34例病灶均为单发病灶，其中30例位于肝右叶，4例位于肝左叶，病灶长径约（8.7±5.0) cm。15例（15/20，75%)HCC在Gd-EOB-DTPA增强MRI动态3期（动脉期、门脉期、过渡期）呈典型"快进快出"强化模式（图1A、图1B)，19例（19/20，95%) HCC在Gd-EOB-DTPA增强MRI肝胆期呈明显低信号（图1C)。5例（5/20，25%)HCC动态强化特征不典型，包括3例HCC动脉期轻度强化（图1D）和2例门脉期和过渡期"廓清"不明显（图1E)，但在肝胆期呈明显低信号（图1F)。1例（1/20，5%)HCC动态增强3期强化呈"快进快出"（图1G、图1H)，但肝胆期呈高信号，周围伴环形低信号带（图1I)。4例ICC动脉期均呈边缘环形强化，门脉期及过渡期强化程度增加，呈"延迟性强化"（图2A、图2B)，在肝胆期均呈低信号内伴云絮状稍高信号，与周围肝实质界限清晰（图2C)。1例（1/2，50%) cICC-CC动脉期呈不均匀强化，瘤灶边缘见明显肿瘤供血动脉（图2D)，门脉期及过渡期呈高低混杂信号（图2E)，在DWI (b=1000 s/mm²）序列见病灶中央明显扩散受限（图2F)，在肝胆期均呈低信号，病灶中央见更低信号（图2G)，另1例cHCC-CC的动脉期强化及肝胆期信号强度特征与前者相似（图2H、图2I)。6例(6/7，85.7%)FNH动脉期呈明显强化，中央见星状低强化瘢痕区（图3A)，门脉期及过渡期强化程度与肝实质相似（图3B)，肝胆期呈等-稍高信号，病灶中央见星状低信号区（图3C)；1例（1/7，14.3%)FNH动脉期明显强化，中央亦见星状低强化瘢痕区（图3D)，门脉期及过渡期强化程度低于周围肝实质（图3E)，肝胆期呈稍低信号，病灶中央见类圆形稍高信号，呈"靶征"（图3F)。1例HAML动脉期呈不均匀强化，其内见异常强化的不规则血管影（图3G)，门脉期和过渡期见强化程度增加，脂肪成分无强化（图3H)，肝胆期呈相对稍低信号，其信号强度与脾脏相似，脂肪成分呈明显低信号（图3I)。

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图1  肝细胞癌的Gd-EOB-DTPA增强MRI表现。A~ C、D~ F、G~ I分别表示1号HCC、2号HCC、3号HCC. 1号HCC动脉期呈明显强化（A)，过渡期"廓清"(B)，肝胆期呈明显低信号（C)；2号HCC动脉期呈轻度强化（D，箭），过渡期"廓清"不明显(E，箭），肝胆期呈明显低信号(F，箭）；3号HCC动脉期呈明显强化（G)，过渡期"廓清"(H)，肝胆期呈高信号伴环形低信号带(I)
Fig.1  The features of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI of HCC. A—C, D—F, G—I are the each images of 1 HCC, 2 HCC, and 3 HCC. 1 HCC shows great enhancement in arterial phase (A), washes out in transition phase (B) and low signal intensity in hepatobiliary phase (HBP) (C); 2 HCC is slightly enhanced in arterial phase (D, arrow) and does not wash out obviously in transition phase (E, arrow), but it has low signal intensity in HBP (F, arrow); 3 HCC feature shows great enhancement in arterial phase (G) and washes out in transition phase (H), but it has high signal intensity in HBP (I).

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图2  肝内胆管细胞癌和混合型肝癌的Gd-EOB-DTPA增强MRI表现。A~ C、D~ G、H~ I分别表示ICC、1号cHCC-CC、2号cHCC-CC. ICC动脉期呈环形轻度强化（A)，过渡期强化程度高于动脉期(B)，肝胆期呈稍低信号内伴云絮状稍高信号（C)；1号cHCC-CC动脉期呈不均匀明显强化，见肿瘤供血动脉（D)，过渡期病灶中央出现"廓清"(E)，病灶中央在DWI (b=1000 s/mm²)上呈高信号（F)，在肝胆期呈稍低信号伴中央更低信号（G)；2号cHCC-CC动脉期呈不均匀强化，见肿瘤供血动脉（H)，肝胆期呈稍低信号伴中央更低信号(I）
图3  肝局灶性增生结节和肝血管平滑肌脂肪瘤的Gd-EOB-DTPA增强MRI表现。A~ C、D~ F、G~ I分别表示1号FNH、2号FNH和HAML。1号FNH动脉期呈明显强化，中央见星状瘢痕区（A)，过渡期强化程度与肝实质相似（B)并于肝胆期呈等信号伴中央低信号瘢痕区(C，箭头），周围见环形低信号带（C)；2号FNH动脉期呈明显强化伴中央星状瘢痕（D)，过渡期强化程度低于肝实质（E)并于肝胆期呈稍低信号，中央见"靶征"稍高信号(F，箭头）；HAML动脉期呈不均匀强化，内见异常强化的不规则血管影（G)，过渡期强化程度增加，脂肪成分无强化（H)，肝胆期呈相对稍低信号，强度与脾脏相似，脂肪成分呈低信号(I)
Fig.2  The features of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI of ICC and cHCC-CC. A- C, D—G, H—I is each image of ICC, 1 cHCC-CC, 2 cHCC-CC. ICC assumes circular mild arterial enhancement (A), higher enhancement in transition phase than arterial (B) and slightly- low signal intensity within cloud mild-high signal in HBP (C); 1 cHCC-CC shows obviously uneven arterial enhancement with the tumor blood supply arteries(D), washes out in the center of lesion in transition phase (E) and it has high signal intensity on DWI (b=1000 s/mm²)(F). Its features show low signal within lower signal intensity in the center in HBP (G); 2 cHCC-CC is obviously enhanced in arterial phase with blood supply artery (H) and also shows lower signal intensity in the center of lesion with low signal intensity in HBP (I).
Fig.3  The features of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI of FNH and HAML. A- C, D- F, G—I is each data of 1 FNH, 2 FNH, HAML. 1 FNH has significant arterial enhancement with central scar area (A), similar signal intensity to liver parenchyma in transition phase (B) and mild high signal with central scar in HBP(C, arrow); 2 FNH shows a significant arterial enhancement within central scar (D), lower enhancement than surrounding liver parenchyma (E) and slightly-low signal within "target" slightly-high signal in HBP (F, arrow); HAML is uneven enhanced in arterial phase within blood vessels composition (G) and features show higher enhancement in transition phase (H). And it has relatively low signal intensity, similar to the spleen, and fat ingredient has obviously low signal in HBP(I).

2.2　两位医师通过Gd-EOB-DTPA增强MRI对病灶诊断结果比较

       两位放射诊断医师（医师1、医师2)通过Gd- EOB-DTPA增强MRI多期影像资料对肝脏局灶性病变的诊断准确率分别为94.12%(32/34)和97.06%(33/34)，两者差异无统计学意义(χ²=0.349，P=0.555)，诊断结果一致性良好(kappa=0.945， P=0.000)。其中，医师1将2例ICC-CC误诊为1例ICC和1例HCC，医师2将1例cICC-CC误诊为HCC。

3　讨论

       钆塞酸二钠是一种新型肝胆特异性MRI对比剂。它既能提供肝脏局灶性病变的血流动力学特点，又能反映病灶内是否残存正常肝细胞^[6]。此外，相比细胞外间隙对比剂，部分Gd-EOB-DTPA在静注3 min后被正常肝细胞摄取，导致肝实质背景信号强度升高，此期成为过渡期。在过渡期，肝脏局灶性病变与周围正常肝实质的信号强度差异加剧，利于病灶的检测和诊断。基于上述机制，Gd-EOB-DTPA增强MRI为肝内局灶性病变的诊断与鉴别诊断提供更丰富的影像资料，进而提高病灶的术前诊断准确率，具有重要的临床应用价值。本研究的两位诊断医师采用盲法独立分析34例病灶的Gd-EOB-DTPA增强MRI多期影像资料并作出诊断，与术后病理结果对照，两者的诊断准确率均很高，诊断结果的一致性也很好。这也充分证明了Gd-EOB-DTPA在肝脏局灶性病变的诊断与鉴别中发挥重要作用，提高了医师间诊断准确性和一致性。肝脏局灶性病变MRI多期影像表现与病灶自身组织病理特征和Gd-EOB-DTPA对比剂药理机制密切相关。鉴于本组研究的病变类型多样，笔者将按其病理分型展开相关论述。

3.1　HCC

       病理学研究已证实，HCC大多是经再生结节、不典型增生结节、小肝癌等逐步演变而成。大多数HCC由新生肿瘤动脉供血，在增强动脉期呈明显强化，同时在门脉期和过渡期对比剂消退，出现"廓清"征象，称为"快进快出"型。HCC的动态强化特征为其术前无创性诊断提供理论基础。本组研究中大多数HCC的动态3期的强化规律均与此相符。不过，研究还发现5例HCC的动态强化特征与此不符，包括3例HCC动脉期轻度强化和2例HCC平衡期"廓清"不明显。但是，这5例HCC在肝胆期均呈明显低信号。两位诊断医师在综合分析Gd-EOB-DTPA增强MRI动态3期和肝胆期影像资料后，均作出正确病理分型诊断。这在一定程度上凸显了Gd-EOB-DTPA相对于传统钆剂的优势，即前者提供了肝脏病变的血流动力学和肝细胞功能信息，进而提高了诊断准确性。此外，本研究亦发现1例HCC于Gd-EOB-DTPA增强MRI动态期呈"快进快出"，而在肝胆期呈高信号伴周围环形低信号带。对于此类HCC的异常表现，其可能的机制是与肿瘤细胞膜表面有机阴离子转运多肽1B3的高表达有关^[7]。

3.2　ICC

       Gd-EOB-DTPA增强MRI对胆管癌的诊断和分型有重要的价值，并能反映胆道梗阻情况及胆道排泄功能^[8]。本研究ICC的动态3期强化规律相似，均呈"延迟性强化"，这与ICC瘤灶内富含纤维间质成分有关。关于ICC肝胆期信号强度特点，笔者推测缘于ICC瘤灶内不含正常肝细胞，故无法摄取对比剂而呈低信号。同时，瘤灶内的丰富纤维间质会造成对比剂的排泄受阻，进而呈现出云絮状稍高信号。不过，田园等^[4]和蔡华崧等^[8]报道的ICC肝胆期均呈不均匀低信号，部分病灶与HCC信号强度有重叠。

3.3　cHCC-CC

       cHCC-CC是指瘤灶内同时含有HCC和ICC成分，且两者呈混合分布或同心圆分布^[9]。cHCC-CC因两者成分的分布与比例差异而呈现复杂的动态强化特征^[10]。本组研究的2例cHCC-CC在增强动态3期的强化模式与文献报道相似。在肝胆期，2例cHCC-CC均呈低信号，病灶中央见更低信号。笔者推测，cHCC-CC肝胆期信号强度特征可能与瘤灶内癌细胞成分分布有关。HCC分布密集区不含正常肝细胞，故无法摄取对比剂而呈明显低信号，ICC分布密集区因富含纤维间质而阻碍对比剂排泄故呈稍低信号。由此看来，Gd-EOB-DTPA增强MRI肝胆期可为cHCC-CC的术前诊断提供帮助。不过，笔者未检索到相关文献报道，尚待进一步研究。

3.4　FNH

       FNH的Gd-EOB-DTPA增强MRI多期表现与自身病理特征、FNH内肝细胞膜上OATP表达程度和病变内胆管类型及分布密切相关^[11]。本研究的FNH动脉期均呈明显强化，中央见低强化的星状瘢痕。同时，大多数FNH于门脉期及过渡期的强化程度趋向于正常肝实质，在肝胆期呈现等-高信号，病灶中央均见低信号瘢痕，其周围见环形低信号带。FNH上述影像学表现特征与文献报道大致相仿^[11]。此外，笔者还发现1例FNH在门脉期和平衡期强化程度低于周围肝实质，在肝胆期呈稍低信号伴中央"靶征"稍高信号。笔者推测此例FNH瘤灶所含门静脉分支数量较少^[12]，同时正常肝实质在门脉期和过渡期因摄取部分对比剂而增加了与FNH的信号强度差异，进而呈现上述征象。在肝胆期，FNH因瘤灶内肝细胞膜上OATP表达程度低，摄取对比剂少，故呈相对低信号，而病灶中央瘢痕区存在丰富纤维结缔组织或异常增生胆管系统^[13]，阻碍对比剂排泄，呈现类圆形"靶征"稍高信号。

3.5　HAML

       HAML是由血管结构、平滑肌细胞和脂肪细胞按不同比例构成。当HAML内脂肪成分占比较少时，较难与HCC、肝腺瘤、FNH等鉴别。本研究的1例HAML动态强化特征与血管源性肿瘤相符，而且病灶内存在一定比例的脂肪成分，有利于诊断。在肝胆期，HAML呈相对低信号，信号强度与脾脏相似，脂肪成分呈明显低信号。不过，孙侠等^[14]报道的1例HAML在肝胆期呈明显低信号，且信号强度略高于同层脾脏。文献[15]报道，HAML在肝胆期多呈均匀低信号，而且其信号强度明显低于同层脾脏。本研究的1例HAML与上述文献报道内容均有所不同。

       本研究存在一定局限性。首先，本研究肝脏病变类型与影像表现与以前文献报道有所重叠。其次，研究样本量有限，个别病例数目少，缺乏一定的代表性。再者，鉴于病例数目少，病变类型多，本研究未进行病灶组织病理与影像表现的相关性系统研究。

       综上所述，Gd-EOB-DTPA作为一种新型肝胆特异性磁共振对比剂，能提供肝脏局灶性病变的形态结构、血流动力学特征和瘤灶内肝细胞功能等信息，可在病变的诊断与鉴别中发挥重要作用。