影像学检查对胃肠道肿瘤术后并发症的评估和诊断具有重要意义，特别是腹部增强CT扫描，被国内各消化道肿瘤诊疗指南列为重要的随访工具^[1,2,3]。近年来，随着各种抗肿瘤诊疗手段的联合应用，胃肠道肿瘤患者的生存期大幅提高，患者对于生活质量的要求也同步提高。对于有生育要求的年轻患者多次应用CT扫描，有违患者意愿；而老年患者随着年龄增加，碘对比剂引起全身不良反应的危险因素也增多，再加上抗肿瘤药物本身的肝肾毒性作用，在随访过程中，胃肠道肿瘤患者发生肾功能不全的情况时有发生，这大大限制了碘对比剂的使用^[4,5,6]。因此，对于临床医师和患者而言，寻找可替代无创检查方案的需求日益增加。近年来，随着MR软硬件技术的飞速发展，扫描速度不但加快各种成像序列也更加优化，再加上具有无辐射及不使用有肾毒性的静脉对比剂的优点，MR肠道成像在临床中的应用越来越广泛。MR小肠成像起初主要应用于炎症性肠病的诊断和治疗后随访，现在发现其对小肠出血和缺血疾病的诊断，特别是对于小肠肿瘤性疾病的诊断和疗效评价也有重要价值^[7,8,9]。2017年，欧洲胃肠和腹部放射学会（European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology ，ESGAR)和欧洲儿科放射学会（European Society of Paediatric Radiology ，ESPR）首次发布了针对小肠和结肠MR成像技术的联合共识，规范了肠道扫描的患者准备和技术细节，其扫描覆盖范围可与临床胃肠道肿瘤患者的随访要求一致^[10]。本课题研究组在前期研究中，即对该技术推荐在非手术患者中的应用进行了探讨，发现不同体质量指数(body mass index，BMI）组人群口服法行肠道准备时，视患者耐受能力酌情调整摄入对比剂体积，也可获得满意的小肠充盈^[11]。但在前期研究中，排除了有胃肠道手术史的患者，其中包括许多需要频繁随访评估治疗效果的胃肠道肿瘤术后的患者。为了补充完善上述研究结论，本研究重点分析了胃肠道肿瘤术后的随访患者，并期望讨论胃肠道手术对小肠充盈扩张，乃至肠道MR成像质量有无影响。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       本研究为回顾性研究，得到了华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会的批准，检查前患者均签署知情同意书。回顾分析2017年3月1日至2019年3月31日在本中心行小肠MR成像检查的连续患者。纳入标准：(1)18岁以上患者；(2)胃癌根治性术后、胃肠间质瘤局部切除术后、结直肠癌根治术后的患者；(3）能配合完成全部检查。排除标准：(1)未能进行肠道充盈准备的患者；(2）非胃肠道肿瘤行肠道切除或腹部手术的患者。

1.2　检查前准备

       肠道准备参照ESGAR及ESPR肠道技术推荐^[10,12]。本研究中，对于有腹部造瘘的患者，检查前常规采用非金属造瘘口并堵塞。建议所有患者在检查前30~ 45 min内匀速摄入1500 mL 2.5％浓度的甘露醇溶液。根据患者耐受情况，记录其实际摄入对比剂量及产生的不良反应。扫描时间提前到摄入对比剂后30 min。检查过程中未使用促胃排空的药物和钆剂。

1.3　扫描设备及参数

       小肠MR成像采用机型为GE Discovery 750HD 3.0 T MR扫描仪及西门子MAGNETOM Skyra 3.0 T MR扫描仪，检查体位为仰卧位。使用高分辨率的稳态进动快速成像序列FIESTA (fast imaging employing steady state acquisition）和TRUFI (true fast imaging with steady-state precession)。为减少肠蠕动伪影的干扰，口服山莨菪碱(654-2) 10 mg以抑制肠蠕动，对于有使用禁忌证者（窦性心动过缓、前列腺肥大、青光眼等）则未使用。具体扫描参数见表1。

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表1  GE Discovery 750HD 3.0 T MR扫描仪及西门子MAGNETOM Skyra 3.0 T MR扫描仪磁共振肠道成像参数
Tab.1  GE Discovery 750HD 3.0 T MR scanner and Siemens MAGNETOM Skyar 3.0 T MR scanner MR enterography of the small bowel parameter

1.4　图像分析

       根据患者的手术史，将完成1500 mL推荐对比剂剂量摄取的受试者分为胃肿瘤术后组、小肠肿瘤术后组、结直肠肿瘤术后组。图像分析由2位经验丰富的腹部影像诊断医师完成。小肠分段的解剖位置由两位医师在冠状位的T2图像上共同协商确定，然后两位医师分别测量十二指肠、近段空肠、远段空肠、近段回肠及远段回肠充盈扩张的最大直径，分别测量3次取平均值。对于手术切除的肠段，测量选择距离吻合口处远端的正常小肠。

1.4.1　图像质量主观评价

       参照Cronin等^[13]的研究，图像质量以3分制评估。优：诊断价值高，肠腔充盈良好，评分为3；良：有诊断价值，但肠腔充盈一般，评分为2；差：无诊断价值，肠腔充盈差，评分为1。

1.4.2　肠道充盈客观评价

       参照Masselli等^[14]的研究及课题组前期研究结果，各肠段直径按4分制评分，并对界定数值进行调整。优：空肠及十二指肠／回肠肠腔直径≥25/20 mm，评分为3；良：空肠及十二指肠／回肠肠腔直径范围在15～25 mm/10~20 mm，评分为2；差：空肠及十二指肠／回肠肠腔直径≤15 mm/10 mm，评分为1；极差：肠腔无盈，评分为0。

1.5　数据处理

       采用SPSS 22.0软件包进行分析，所有数据以均数±标准差表示，使用Kolmogorov-Smirnov检验评估数据是否符合正态分布(P≥0.05为正态分布）。符合正态分布和方差齐性采用单因素方差分析方法；不符合正态分布采用Kruskal-Wallis H检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　患者情况

       最终纳入了80例受试者，其中胃癌术后患者18例，结直肠癌术后患者30例，胃肠间质瘤术后患者32例。年龄24~77岁，平均52.8岁，其中男44例，年龄25~76岁，平均56岁；女36例，年龄24~ 77岁，平均49岁。80例受试者口服对比剂后均未出现明显的临床副作用，其中完成1500 mL推荐剂量摄取的有71例，约占总受试者的88.8%，其中胃肿瘤术后组28例，包括近端胃切除5例、远端胃切除21例、全胃切除2例；小肠肿瘤局部切除17例；结直肠肿瘤术后26例，包括右半结肠切除13例、左半结肠切除3例、全结肠切除1例、乙状结肠切除3例、直肠切除6例。

2.2　图像质量评估

       80例病例中，所有患者均可观察到较佳的肠道充盈扩张，图像质量评分优的有14例，评分良的60例，评分差的6例；图像有伪影的有6例，包括吻合口少量磁敏感伪影2例、呼吸运动伪影1例、肠蠕动伪影干扰3例。

2.3　统计学分析

       不同肿瘤术后组的各肠段及图像质量评分均不符合正态分布，3组的整体比较采用Kruskal-Wallis H检验进行统计学分析，组间两两比较采用Mann-Whitney U检验，采用Dunn-Bonferroni法校正显著性水平。其各肠段评分及图像质量评分的对比情况见表2。

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表2  不同肿瘤术后组的肠道充盈主观评分及图像质量评分
Tab.2  Small bowel distention and image quality scores of different postoperative groups

3　讨论

       根治性手术仍然是胃肠道肿瘤诊疗指南中的主要治疗手段，随着多学科综合治疗的联合应用，患者的生存期较前延长，生活质量较前改善。为监测疾病复发或治疗相关不良反应，胃肠道肿瘤术后患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访，规律的影像学检查是判断疗效和调整治疗方案的重要手段^[9,15,16]。口服法小肠MR成像由于具有完全无辐射、良好的软组织分辨率以及无碘对比剂等过敏反应等优点，同时能够清楚地显示小肠腔内、腔外以及周围结构的情况，因此被越来越多的应用于胃肠道肿瘤术后并发症的评估。小肠的充盈扩张是进行所有小肠造影检查的先决条件，塌陷的肠段可能掩盖病理表现，使诊断出现假阳性和假阴性的结果，良好的小肠充盈扩张则主要依赖于规范的肠道准备^[17,18]。2017年，ESGAR和ESPR推荐的肠道MR成像检查技术联合共识建议无小肠大部切除史的患者口服对比剂的摄入时间为MR检查前40～60 min，推荐摄入剂量为1000~1500 mL。对于有造瘘口的患者建议检查前应堵塞造瘘口，有明显肠切除史的患者扫描时间提前到摄入对比剂后30 min^[10]。

       本研究的目的是探讨上述肠道MR成像技术推荐是否适用于胃肠道肿瘤术后的患者，不同胃肠道肿瘤术后的患者摄入相同剂量对比剂，肠道充盈扩张和图像质量是否存在差异。结果显示，大部分胃肠道肿瘤术后的患者(88.8%）都能耐受1500 mL的对比剂摄入，少有摄入1000 mL以下的。Ajaj等^[19]认为对于有肠道手术史的患者，一般用于小肠充盈的1500 mL对比剂剂量，对于该类患者来说是难以耐受的，然而这是对有广泛小肠切除史的克罗恩病患者提出的，这类患者因为肠道长度变短和腹痛恶心的临床症状，对于1000 mL以上对比剂剂量的耐受明显降低^[20,21]。本研究纳入的是胃肠道肿瘤术后的患者，这些患者实行肿瘤切除的手术治疗，与克罗恩病患者相比，不涉及广泛的小肠切除和复杂的解剖变异。在肠道充盈评分对比中，十二指肠、远端空肠、近端回肠、远端回肠的肠道充盈评分在胃肿瘤术后组、小肠肿瘤术后组和结直肠肿瘤术后组之间差异均无统计学意义(P>0.05)，这可能与大部分患者回盲瓣的生理功能得以保留有关。回盲瓣可以调节回肠内容物进入结肠的蠕动作用，减少食糜快速进入结肠以及内容物从结肠的返流^[22]。肠腔充盈的对比剂一旦到达回盲部，就会引起回肠末端的充盈扩张，由于神经和激素的反馈机制，回肠末端的充盈扩张会减少肠蠕动和肠道运输，因此一定量的对比剂即会使肠道膨胀达到稳定的峰值，改变口服剂量，不会使肠道充盈增加^[21,23]。

       近端空肠肠道充盈评分在在胃肿瘤术后组、小肠肿瘤术后组和结直肠肿瘤术后组之间差异有统计学意义(P<0.05)，经过两两比较，胃肿瘤术后组的近端空肠肠道充盈评分要优于小肠肿瘤术后组（调整后P<0.05)，结直肠肿瘤术后组的近端空肠肠道充盈评分要优于小肠肿瘤术后组（调整后P<0.05)（图1，图2，图3)。根据观察，MRE图像中远端小肠一般都有较好的充盈，然而近端小肠的充盈往往欠佳，也就是说，十二指肠和空肠的肠腔塌陷部分比回肠的多，这与许多文献中报道的近段空肠在MR口服法小肠成像时充盈扩张常常较差的结果一致^[17,24,25]。这主要是因为胃的排空较慢，胃内的对比剂进入小肠的较少所致，也可能是因为近端小肠的蠕动比较频繁，小肠内的对比剂进入了结肠段，甚至直肠段^[13,26]。一般来说，胃癌和需要手术切除的胃间质瘤常需要胃的全切和次全切，手术改变了消化道结构，降低了胃的容积。因此胃肿瘤术后的患者，潴留在胃内的对比剂容积明显减少，进入小肠内的对比剂相对增多，这相当于增加了胃的排空效应。而结直肠癌的患者则涉及较广泛的大肠段切除，因此结直肠的肠段长度减低，小肠内进入到结直肠段的对比剂减少，留在小肠内的对比剂相对增多。

       在图像质量评价中，发现应用ESGAR和ESPR肠道MR技术推荐得到的MRE图像均能满足诊断要求且图像质量较高，评分为优和良的共有74例，评分差的有6例。尽管小肠肿瘤术后组的近端空肠肠道充盈评分低于胃肿瘤术后组和结直肠肿瘤术后组，但3组在总的图像质量评分上不存在显著性差异，且各组的图像质量评分均在2分以上，可以达到临床诊断目的。此外，本研究发现胃肠道肿瘤术后的患者摄入对比剂后大多数充盈良好的小肠肠腔直径都在20~30 mm，少有直径达30 mm以上的，这与笔者以往的研究结果是一致的^[11]。根据临床经验，高度的小肠扩张通常出现在有明显肠腔狭窄的患者，主要是炎症性肠病的患者，这些患者在狭窄前肠段中已经存在较多的病理性液体^[27]。

       本研究的不足如下：首先，非常准确评价肠段的充盈扩张是困难的，可以通过主观定性评价的方法，本研究采用的是主观评估结合客观测量肠道直径的方法。与一般人群相比，胃肠道肿瘤术后的患者由于肠道手术因素导致的解剖改变导致测量所选的5个小肠节段无法准确定位，因此这个方法可能会有较大的差异性，为此，笔者试图通过让观察者以一致协商的方式确定具体的测量点并多次测量肠腔直径求平均值的方法来使差异最小化。此外，本研究收集的是一组胃肠道肿瘤术后患者的数据，该类人群不涉及广泛的小肠切除，因此对于有多节段的肠段切除的炎症性肠病患者队列研究，仍需今后的研究来证实。

       综上所述，本研究显示，采用ESGAR和ESPR技术推荐对胃肠道肿瘤术后患者进行小肠MR成像随访，可以得到有良好图像质量且满足临床诊断要求的MR图像。除近端空肠外，胃肠道手术对于小肠充盈扩张无显著影响。

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图1  胃窦癌患者，远端胃癌根治术后行残胃后壁与近端空肠吻合，冠状位FIESTA序列显示胃排空快，小肠整体充盈良好
图2  小肠间质瘤切除术后患者，冠状面Trufi T2WI序列显示胃内对比剂潴留，空肠充盈一般，回肠充盈良好
图3  升结肠癌患者，右半结肠切除术后行远端回肠与横结肠吻合，冠状面Trufi T2WI序列显示小肠整体充盈良好
Fig. 1  A patient with gastric antrum carcinoma, the posterior wall of the remnant stomach was anastomosed with the proximal jejunum after radical gastrectomy for distal gastric cancer. The coronal FIESTA sequence shows accelerated gastric emptying and good filling of jejunum and ileum.
Fig. 2  A patient with a small intestinal stromal tumor resection. The coronal Trufi T2WI sequence shows contrast retention in the stomach, suboptimal jejunum filling, and good ileum filling.
Fig. 3  A patient with ascending colon cancer, distal ileum and transverse colon anastomosis were performed after right hemicolectomy. The coronal Trufi T2WI sequence shows good filling of jejunum and ileum.