肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一种遗传性心血管疾病，发病率为0.2%^[1]。终末期肥厚型心肌病(end-stage phase of HCM，ES-HCM)是指超声心动图左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%，约占HCM的3.5%^[2]。多数ES-HCM患者预后良好，但有部分患者出院后会发生不良心血管事件，导致预后不良^[3]。心肌纤维化是ES-HCM患者不良心血管事件发生的病理学基础^[4]，心脏磁共振延迟强化(cardiac magnetic resonance-late gadolinium enhancement，CMR-LGE)可准确识别心肌局灶性纤维化，是ES-HCM早期诊断及危险分层的有效方法^[5]，但CMR-LGE与ES-HCM预后的相关性尚不明确。本研究就CMR-LGE对终末期肥厚型心肌病预后的评估价值进行探讨，以期探索新型方法应用于ES-HCM预后评估，现将研究结果报告如下。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       前瞻性选择2015年8月至2019年11月在我院确诊并行CMR检查的120例ES-HCM患者，根据有无LGE分为LGE阴性组(n=30)与LGE阳性组(n=90)。LGE阴性组：男11例，女19例，年龄18~75岁，平均年龄(41.67±5.12)岁；病程1~5年，平均病程(2.54±1.83)年；家族史3例。LGE阳性组：男36例，女54例，年龄18~73岁，平均年龄(40.62±5.86)岁；病程1~5年，平均病程(2.48±1.77)年；家族史9例。两组年龄、性别、病程、家族史等一般资料无显著差异(P>0.05)。纳入标准：(1)符合ES-HCM诊断标准^[3]：①符合HCM定义或有明确HCM病史；②CMR评估左心室射血分数(1eft ventdcular ejection fraction，LVEF)<45%，对于房颤患者，需满足超声下5个心动周期平均LVEF<50%；(2)无自身免疫性疾病；(3)无凝血系统疾病；(4)入院资料详细；(5)无CMR检查禁忌证；(6)所有研究对象对本研究知情同意并签订知情同意书。排除标准：(1)合并冠心病[经冠脉动脉计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)证实]、先天性心脏病、糖尿病、贫血、高血压；(2)重要脏器功能障碍；(3)严重心律失常；(4)有心脏手术史；(5)随访期间失访者。本研究上报我院医学伦理委员会并获得批准。

1.2　研究方法

       所有患者入院后行CMR检查，取患者仰卧位，使用SiemensTrio Tim 3.0 T磁共振扫描仪(德国西门子公司)进行扫描，扫描序列和参数如下：①短轴位和四腔心位电影序列：采用Turbo-FLASH序列，TE 1.07 ms，翻转角10°，翻转时间90 ms，TR 154.38 ms，矩阵106×192，层厚8 mm，视野270 mm×460 mm，自心底至心尖扫描，每一心动周期采集25帧连续动态电影图像。②对比增强扫描序列：采用TlWI Turbo-FLASH序列，TE 3.0 ms，翻转角50°，翻转时间90 ms，TR 6.0 ms，矩阵256×256，层厚8 mm，视野270 mm×360 mm。对比剂采用0.5 mmol/mL钆贝葡胺(剂量0.2 mL/kg，注射流率2.5~3.0 mL/s，上海博莱科信谊药业有限责任公司)，先进行左心室短轴位首过灌注扫描，对比剂注入后自心底至心尖扫描6~8层；随后以相同流率再次注入0.1 mmol/mL钆对比剂(剂量0.1 mL/kg，注射流率2.5~3.0 mL/s，美国BioPAL公司)，启动LGE序列的扫描。全部数据上传到Siemens Leonardo工作站，采用cmr-42后处理软件进行后处理，记录心功能参数，包括左室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume，LVESV)、舒张末期左室壁最大厚度(left ventricular maximum wall thickness，LVMWT)、LVEF、右室射血分数(right ventricular ejection fraction，RVEF)、左室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左室每搏搏出量(left ventricular stroke volume，LVSV)、右室每搏搏出量(right ventricular stroke volume，RVSV)、右室舒张末期容积(right ventricular end diastolic volume，RVEDV)、左心室心肌质量(1eft ventricular myocardial mass，LVMM)、右室收缩末期容积(right ventricular end systolic volume，RVESV)。由2名放射科医师共同阅片，一旦出现争议，需协商一致，统计延迟强化发生情况，延迟强化包括扩散性强化、心肌透壁强化、肌壁间强化、内膜下强化等。103例患者出院后通过门诊复查和电话相结合的方式进行随访，每个月随访1次，随访6个月，记录随访期间主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生情况，包括心源性死亡、心脏移植、因心衰再住院。

1.3　统计学方法

       本研究数据的统计分析在SPSS 22.0软件上进行，采用χ²检验比较组间计数资料，计数资料以n (%)表示，采用t检验比较组间符合正态分布的计量资料，计量资料以(±s)表示。检验标准α=0.05，当P<0.05时，差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　纳入排除结果

       纳入LGE阴性组30例患者中，排除4例(包括3例撤回知情同意、1例随访期间失访)，LGE阴性组最终入选26例，均符合入组标准、签署知情同意书、配合完成检查及随访；纳入LGE阳性组90例患者中，排除13例(8例撤回知情同意、5例随访期间失访)，LGE阳性组最终入选77例，均符合入组标准、签署知情同意书、配合完成检查及随访。

2.2　两组临床症状体征比较

       LGE阳性组心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、下肢水肿、晕厥、心脏杂音、心率失常比例较LGE阴性组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

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表1  两组临床症状体征比较[n(%)]

2.3　两组CMR参数比较

       LGE阳性组LVMWT显著高于LGE阴性组，差异具有统计学意义(P<0.05)；LGE阳性组LVEF显著低于LGE阴性组，差异具有统计学意义(P<0.05)；LGE阳性组LVESV、RVEF、LVSV、LVEDV、RVSV、RVEDV、LVMM、RVESV较LGE阴性组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

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表2  两组CMR参数比较(±s)

2.4　两组随访期间MACE发生率比较

       LGE阳性组随访期间MACE发生率显著高于LGE阴性组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

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表3  两组随访期间MACE发生率比较[n (%)]

3　讨论

3.1　ES-HCM研究现状

       HCM是一种相对常见的心脏疾病，是青少年猝死的主要原因^[6]。HCM病理特征为心肌细胞排列紊乱、对称或不对称性室壁肥厚等，其临床表现为心悸、胸闷、气促、晕厥、心率失常等，易造成循环系统损害，引起心衰，甚至死亡。ES-HCM是HCM发展的终末阶段，年死亡率约9%，与HCM年死亡率(1%)形成鲜明对比^[7]。多数ES-HCM患者预后较好，但有部分患者出院后会发生心源性死亡、心脏移植、进行性心力衰竭、非持续性室性心动过速(non persistent ventricular tachycardia，NSVT)等不良心血管事件，导致预后不良^[8,9]。因此寻找有效的方法评估ES-HCM预后具有重要临床指导意义。

3.2　CMR-LGE对终末期肥厚型心肌病预后的评估价值

       心脏核磁共振是指用磁共振成像技术诊断心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的方法，适用于各年龄段人群，可获各个方位的斜断面图像^[10]。CMR较其他影像学检查具备多参数、多平面、多序列、空间分辨率高、对比分辨率佳等优势，可避免电离辐射、对比剂、放射性同位素(radioisotope)等对人体的负面影响，准确提供心脏解剖结构、心脏整体功能、心肌血流灌注、节段性室壁运动功能、心肌组织特性等信息^[11]。CMR延迟强化可进一步评估心肌局灶性纤维化，是预测HCM患者心脏猝死的重要指标，并对心力衰竭临床诊治具有重要的影响^[12,13]。有研究显示^[14]约75%的HCM患者CMR检查会出现延迟强化，延迟强化与HCM患者危险分层、预后显著相关，且在指导埋藏式心脏转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)植入、心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)等方面具有重要价值。另有研究显示^[15]CMR-LGE可预测特发性扩张型心肌病(idiopathic dilated cardiomyopathy，IDCM)的左室可逆重构，还可评估冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)患者心肌活性从而判断再血管化治疗的可行性。本研究显示LGE阳性组LVMWT显著高于LGE阴性组，LGE阳性组LVEF显著低于LGE阴性组，LGE阳性组LVESV、RVEF、LVSV、LVEDV、RVSV、RVEDV、LVMM、RVESV较LGE阴性组无显著差异，分析其原因可能是，HCM患者的LVMWT值越大、LVEF值越小，左心室壁越肥厚，左心室结构异常越明显，微血管损伤、心肌缺血、心肌梗死越明显，心肌纤维化程度越重，CMR检查越易出现延迟强化。本研究上述结果与既往报道^[5]存在不同之处，可能是纳入排除标准不同，导致观察结果相对不稳定所致。此外，本研究显示LGE阳性组随访期间MACE发生率显著高于LGE阴性组，提示CMR-LGE与ES-HCM预后相关。以往研究提到，CMR-LGE可应用于ES-HCM早期诊断及危险分层，也发现ES-HCM患者LGE体积分数与心源性死亡/心脏移植风险显著相关(HR：L1.054，P=0.008)^[3]，也发现CMR-LGE (+)节段数与HCM患者左心室壁最大厚度、心功能分级、左心室心肌质量均呈正相关(r值分别为0.437、0.544、0.267，P值分别为0.000、0.000、0.003)，与HCM患者左心室射血分数呈负相关(r=-0.231，P=0.011)^[5]，这与本研究结果有相似的地方，本研究发现CMR-LGE在终末期肥厚型心肌病预后评估中有一定价值，临床可通过CMR-LGE对ES-HCM患者进行临床管理、指导用药、出院后追踪等，以减少不良心血管事件发生，改善患者生存质量。

3.3　小结及不足之处

       CMR-LGE在终末期肥厚型心肌病预后评估中有一定价值，但本研究存在样本量有限、研究时间短、缺乏对照研究等不足，有待今后进一步研究。