患者女，47岁。10多天前无明显诱因出现上腹疼痛，于2018年3月17日入川北医学院附属医院。自患病以来，患者无畏寒发热、恶心呕吐。无黄疸，无体重减轻。既往无肝炎、手术、外伤，食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史、月经史、婚育史无特殊。

       影像及实验室检查：1.5 T MR机(Philips Achieva)腹部MRI平扫和增强。MRI示，胰头沟突部可见一团块状异常信号影，边界模糊，大小约3.7 cm×2.7 cm×2.8 cm，病灶信号不均匀，T1WI以稍低信号为主，其内可见小片状低信号(图1A)，T2WI以稍高信号为主，其内可见小片状低信号(图1B)，高b值扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)呈高信号(图1C)，增强后动脉期边缘呈明显环状强化，环壁均匀，门静脉及延迟期强化程度进一步增加，其内可见片状未强化区(图1D,图1E,图1F）。胆总管及主胰管未见扩张。胰周脂肪间隙显示清楚，胰周血管充盈良好，胰周及腹腔未见异常肿大淋巴结显示。胸部X平片：双上肺散在多形性病变，以纤维化灶及增殖灶为主，考虑慢性感染性病变，陈旧性继发性肺结核可能。血尿常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物CA19-9、CEA、AFP等均无异常。

       手术：术中见病灶位于胰头部，长径约3 cm，质硬，边界欠清楚，未侵袭周围组织。腹腔内、腹膜后等未见转移性结节。

       病理诊断：(胰头)肉芽肿性炎伴化脓性炎，伴干酪样坏死，倾向结核，胰周淋巴结内可见肉芽肿结节(图1G)。

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图1  女，47岁。A：MRI横断面平扫T1WI，胰头沟突部局限性增大，以稍低信号为主，其内可见小片状低信号；B：横断平扫T2WI，病灶以稍高信号为主，其内见小片状低信号；C：横断面DWI上病灶高b值(b=800 s/mm²)上呈高信号；D~F：增强后强化不均匀，边缘呈明显环状延迟强化，强化程度低于胰腺实质；G：HE染色，干酪样坏死(HE ×100)
Fig. 1  Female, 47 years old. A: MRI T1WI, pancreatic head mass, mainly with a slightly lower signal and a small piece of a weak signal; B: T2WI, the lesion was mostly with a slightly higher sign and a small part of low signal; C: DWI (b=800 s/mm²) was a high signal; D—F: After enhancement, the mass was uneven, the edge was ring-shaped delayed enhancement, the enhancement was lower than the pancreatic parenchyma; G: HE staining, cheese-like necrosis (HE ×100).

讨论

       胰腺结核(pancreatic tuberculosis，TP)是由结核分支杆菌引起的一种胰腺特异性炎症反应。在临床上较为罕见，高发年龄为40~50岁，男性为主^[1]。本病临床症状多样，包括腹痛、食欲减退、体重减轻，发热、盗汗、黄疸、腹部肿块和周围淋巴结肿大，急性或慢性胰腺炎史，但均缺乏特异性，极易误诊。肿瘤标志物通常不升高。感染途径尚不清楚，可能与其它脏器经淋巴管、血行传播、邻近器官直接扩散有关。术前确诊率低，几乎均经手术探查和病理检查才能确诊。

       影像学检查是发现胰腺和胰周病变，了解病变范围的重要手段。目前有关胰腺结核影像学的报道中，大多数为个案报告。国外最多报告有32例，国内最多报告病例有16例，均以CT报告为多^[1]。胰腺结核最常累及胰头，其次是胰腺体部和尾部，弥漫性病变罕见。在CT/MRI上，胰腺结核可表现为胰头局灶性结节或肿块，或囊实性肿块。(1)胰头部局灶性肿块及结节，CT表现为胰头局限增大呈略低密度影。MRI图像上，T1WI上病变常表现为等或稍低信号影，T2WI上呈等或略高信号影，动态增强扫描，动脉期未见强化，门静脉期、延迟期病灶可见轻度强化，强化程度低于胰腺实质。病理上此阶段病灶处于结核的肉芽肿期，其内无干酪样坏死，增强扫描后呈轻度强化。(2)胰头部囊实性肿块，囊性部分CT平扫呈低密度；MRI T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，实性部分CT平扫为等或低密度，部分可见钙化；MRI T1WI呈稍高信号，T2WI呈稍高信号，其内可见小片状低信号影，增强扫描后实性部分呈明显环状强化，环壁均匀，呈"蜂窝状"或"多房样"改变，门静脉及延迟期强化程度进一步增加。其形成机制为：病灶中心为干酪样坏死物质，缺乏血供，周围为肉芽组织富含血供，因此增强扫描呈环形强化。约56%的胰腺结核患者存在钙化，与其它部位结核相比，胰腺结核钙化少见。胰腺结核病灶多侵犯胰腺实质，胰管较少受累，病灶通常不与胰管相通，胰管扩张不多见。胰腺结核一般无胰周脂肪间隙受侵，胰腺弥漫性肿胀类似胰腺炎的表现非常少见。胰腺结核中存在多种血管受侵的报告，通常表现为门静脉、脾静脉栓塞，血管受侵不能作为胰腺结核与恶性肿瘤鉴别的标准^[1]。胰腺结核可表现为肝脏、脾脏、回盲部及腹膜病灶，也可表现为胰周及腹腔淋巴结肿大，增强亦呈环形强化^[2]。

       本例患者MRI主要表现为胰头沟突部囊实性肿块，T1WI主要呈低信号，T2WI主要呈稍高信号，增强扫描后动脉期边缘呈明显环状强化，环壁均匀，门静脉及延迟期强化程度进一步增加。生长部位及常规MRI表现与胰腺肿瘤性病变、慢性肿块型胰腺炎极为相似，鉴别不易^[3,4,5]。但患者发病年龄较轻，且肿瘤标志物均无增高，病灶虽位于胰头但并未引起胆道梗阻及胰管扩张。而胰腺癌以老年人多见，多伴有肿瘤标志物升高，早期侵犯胆管引起上游胰管及胆管扩张。此患者呈环状延迟强化，符合囊性胰腺结核的强化方式。胰腺囊性肿瘤，浆液性囊腺瘤或导管内乳头状瘤，也多呈囊性病灶，增强呈环形强化，但胰腺浆液性囊性肿瘤病灶多为良性或低度恶性，病灶边界清晰，周围无肿大淋巴结显示，影像学表现为边界清楚的多囊性病灶，病灶至少包含6个小囊，且小囊直径通常≤2 cm。胰腺导管内乳突状瘤为胰腺导管内肿瘤，病灶通常与胰管相通且常伴主胰管或分支胰管进行性扩张，胰腺TB通常不与胰管相通，胰管扩张不多见。慢性肿块型胰腺炎胰胆管也可表现为较轻扩张，病灶DWI上高b值呈低信号，与此患者高信号形成对比，有助于鉴别。此外，此患者伴有肺部多发纤维灶及增殖灶，进一步提示肺结核及胰头结核的可能性。

       综上所述，胰腺结核在临床上极为罕见，临床和影像上缺乏特异性诊断标准，常造成误诊、漏诊。临床上对于年轻患者，胰头占位，胰周及腹腔淋巴结肿大，增强呈环形强化，肿瘤标志物不高，且有肺部感染的患者，须考虑胰腺结核的可能性。对高度怀疑胰腺结核的患者应第一时间检查胸部CT、结核菌素试验，穿刺活检以获得病理学或细菌学证据。如果早期诊断，胰腺结核是可以保守治疗的。