短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是指局灶性脑缺血导致突发性、可逆性神经功能障碍，是公认的缺血性脑卒中最重要的独立危险因素^[1]。TIA后发生脑卒中的风险增高^[1,2]。MRI对脑血管疾病具有极其重要的诊断价值，液体衰减反转恢复序列血管高信号征(fluid-attenuated inversion recovery vascular hyperintensities，FVH)是急性缺血性脑梗死患者的一个常见征象，目前研究认为FVH的产生机制主要与灌注异常/慢血流或者柔脑膜的侧枝循环形成^[3]有关，即血管狭窄、闭塞导致的血流缓慢以及侧支循环形成的逆血流均可使所在血管在液体衰减反转恢复序列(fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)上呈现高信号，FVH因此能够反映血流动力学的改变，而动脉狭窄FVH很有可能对TIA患者再发脑梗死的预测具有重要的临床价值，特别是在无法进行磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)检查或显像的情况下。有研究表明FVH有助于TIA的诊断^[4]，预测TIA的复发^[4,5,6,7]，但仍需要更多的临床数据支持和深入分析。本研究旨在探索FVH是否能够预测TIA患者短期内脑梗死的发生，并初步探讨FVH对TIA的成因是否具有诊断价值。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       回顾性分析2010年1月至2019年3月在我院临床首诊为TIA的患者，纳入标准：①成年患者(16~80岁)；②发病30 h内行颅脑MRI、MRA、颈动脉彩超、超声心动图及实验室检查如血脂、血糖；③一个月内至少经过一次MRI复查；④初诊扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)上未发现病灶。排除标准：①首诊时有严重的功能障碍(mRS评分>2)；②30 h内未进行MRI扫描或未进行完善的病因学检查；③根据病史合并脑外伤、遗传学疾病的患者；根据MRI图像合并脑出血、脑肿瘤、脑炎、脑血管畸形、脑代谢性疾病等；④经溶栓治疗或血管内治疗。最终纳入研究的患者168例。所纳入分析的TIA患者均经过后续住院治疗，明确为心源性栓塞TIA患者给予抗凝治疗，而其他病因的TIA患者给予抗血小板凝聚治疗。本研究经过本院伦理委员会同意(NO：180523-14)。

1.2　临床评估

       收集所有患者的一般人口统计学基线资料(年龄、性别)以及心脑血管危险因素、发病时间、入院时的神经行为学评分等临床基线资料。ABCD2评分根据评分量表由经验丰富的神经学专家进行^[8]：(1)年龄：≥60岁记为1分；(2)血压：收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg记为1分；(3)临床表现：单侧无力计为2分，言语障碍不伴肢体无力计为1分；(4)症状持续时间：≥60 min计为2分，10~59 min计1分；(5)糖尿病：合并糖尿病计1分。

1.3　MRI序列参数与图像分析

       所有患者均经3.0 T MRI (GE750)或1.5 T (西门子Avanto)采集T1WI、T2WI、T2 FLAIR、DWI、TOF MRA图像。3.0 T (1.5 T) MRI各序列参数见表1。

       影像图像由两位神经影像学组高年资医师进行分析和分类，双方意见不统一时增加一位高年资医师讨论决定。FVH定义为与临床症状相对应的单侧脑沟裂池、附近脑表面的局限性、管状、斑点状或蛇纹状的高信号^[9]，在T2WI上对应区域表现为流空低信号，并参照T1WI排除邻近层面的皮层容积效应^[10]。颈内动脉系统(含颅内段)有无闭塞或狭窄根据MRA、颈动脉彩超结果判断，当有血管狭窄达50%以上时登记为颈内动脉粥样硬化(internal carotid atherosclerosis，ICAS)阳性^{[11,12,13,14]}，根据MRA图像判断大脑中动脉是否出现狭窄。根据患者一个月内复查时DWI序列上是否出现高信号、ADC是否出现扩散受限以及临床症状判断短期内是否发生脑梗死，标记为R-DWI [+]和R-DWI [-]组，并根据两次MRI检查结果排除短期内发生脑梗死以外疾病或者无法判断新发病灶是否为梗死灶的患者。

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表1  扫描序列参数
Tab. 1  Scan sequences parameter

1.4　统计学分析

       应用SPSS 17.0软件处理分析，计数资料用χ²检验或Fisher确切概率法，计量资料比较用t检验，TIA短期内发生脑梗死的危险因素采用多因素回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。根据以往的研究结果，FVH与ICAS密切相关，参考Nam等^[11]的研究方法建立变量FVH×ICAS，并进行新的多因素回归分析以减少FVH与ICAS的交互性，同时对FVH和ICAS的相关性采用Pearson相关分析进行验证。

2　结果

       2010年1月至2019年3月共有1937例TIA患者，365例患者未在30 h内进行MRI检查排除，772例患者在初诊MRI-DWI上出现阳性病灶而排除，35例患者由于mRS评分>2而排除，19例患者由于合并神经系统或其他系统疾病排除，578例患者由于未进行MRI复查而排除，最终168例符合条件的TIA患者纳入分析。168例纳入研究的首诊DWI阴性的TIA患者中，30例患者(17.86%)具有单侧FVH [+]，45例患者(26.79%)一个月内复查发现DWI上出现高信号病灶，即发生短期内脑梗死。图1展示了病例患者初次MRI检查无病灶，复查MRI发现DWI上出现高信号，伴有或不伴有颈内动脉粥样硬化。R-DWI [+]和R-DWI [-]组的基线资料见表2，R-DWI [+]组多较早出现临床症状，因此复查间隔时间短(P<0.05)。此外，R-DWI [+]组FVH、颈内动脉粥样硬化及高血脂的阳性率均高于R-DWI [-]组。如图1所示，FVH [+] ICAS [+]的病灶多为同时累及皮髓质，FVH [+] ICAS [-]组患者的病灶多位于皮质下区或皮层的小梗死灶，将该两组患者的病灶按照皮髓质、皮质下、皮质进行计数，结果见表3。

       多因素回归分析显示，经过校正后，FVH (aOR=0.079，95% CI=0.020~0.310，P<0.001)、距离初次检查间隔时间(aOR=1.255，95% CI=2.45~9.29，P<0.001)、ICAS (aOR=0.257，95% CI=0.082~0.810，P<0.05)均为R-DWI组的独立相关因素(表4)，即使在校正了FVH×ICAS后，FVH仍表现为R-DWI组的独立相关因素(表5)。

       Pearson相关分析显示FVH与ICAS相关系数为0.498，具有明显相关性(P<0.01)。为进一步分析FVH与ICAS各自在TIA患者早期脑梗死发生中的价值，笔者分别统计以下4种类型的R-DWI阳性患者数：FVH [-] ICAS [-]、FVH [-] ICAS [+]、FVH [+] ICAS [-]和FVH [+] ICAS [+]。如图2所示，FVH [+] ICAS [+]组拥有最多的R-DWI (+)患者(85%)，FVH [-] ICAS [-]组最少(12%)；FVH [+] ICAS [-]组发生R-DWI [+]的患者多于FVH [-] ICAS [+]组(60% vs 41%，χ²=7.221，P<0.01)。

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图1  短期内发生脑梗死的TIA患者MRI图像，两例患者在初诊时均可见到FVH。A：伴有左侧大脑中动脉狭窄的TIA患者，短期内出现大面积的脑梗，病灶同时累及皮髓质；B：不伴有颈内动脉粥样硬化的TIA患者，短期内出现位于皮质下区的小梗死灶
Fig. 1  MRI images of TIA patients with short-term cerebral infarction, FVH was observed in both patients at initial diagnosis. A: Extensive follow-up DWI lesion was observed in a TIA patient with stenosis of the left middle cerebral artery; Whereas in patient B (without ICAS), only a small subcortical lesion was observed.

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图2  R-DWI阳性患者中在FVH和ICAS阳性或阴性组合中的占比
Fig. 2  Proportions of R-DWI (+) with and without FVH and ICAS.

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表2  R-DWI [+]组和R-DWI [-]组患者的基线资料
Tab. 2  Baseline characteristics of R-DWI [+] and R-DWI [-] groups

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表3  FVH [+] ICAS [+]组和FVH [+] ICAS [-]组患者的病灶部位对比
Tab. 3  Comparison of lesion distribution between the FVH [+]ICAS [+] and FVH [+] ICAS [-] groups

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表4  多因素回归分析R-DWI [+]的危险因素
Tab. 4  Multivariate analysis of potential predictors of R-DWI[+]

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表5  多因素回归分析R-DWI [+]的危险因素(校正了FVH×ICAS)
Tab. 5  Multivariate analysis of potential predictors of R-DWI[+] (adjusting for FVH × ICAS)

3　讨论

       FVH已在大量脑梗死病例中得到研究^{[12,13,14,15,16,17]}，但由于脑梗死的多态性和复杂性，对于FVH的形成机制和在脑梗死中的临床意义尚无明确定论。而FVH在TIA患者中的临床意义，缺乏大量的数据支持和更为细致的探讨，因此回顾性分析了在本院诊治的近10年来的TIA患者资料，旨在探索FVH是否能够预测TIA患者短期内脑梗死的发生，并初步探讨FVH对TIA的成因是否具有诊断价值。

3.1　FVH与TIA患者短期内发生脑梗死密切相关，且FVH与ICAS之间存在相互性

       本研究通过回顾性分析，发现同侧FVH与初诊时DWI上无病灶的TIA患者短期内发生脑梗死密切相关。以往的研究表明，FVH的产生与大动脉闭塞有关^[13]，因此FVH与R-DWI [+]的密切相关性很可能与大动脉的狭窄或闭塞有关。本研究统计了ICAS阳性的患者，并与FVH做相关性分析，发现二者具有良好的线性相关，这与之前的报道一致，并且本研究统计结果表明FVH [+] ICAS [+]拥有最多的R-DWI [+]患者，进一步说明了FVH与ICAS之间的协同作用。目前认为FVH的产生机制有多种，慢血流、逆血流、侧支循环均可造成血管高信号的产生^[9,10]，FVH直观体现了血流动力学的改变，也就是说，当FVH出现时，它只提示了血流缓慢或者逆血流的存在，需要结合其他临床资料或者成像方式判断成因。在ICAS [+]组，颈动脉狭窄率达到50%以上，由于血管狭窄或闭塞造成的血流缓慢正是促使FVH形成的主要机制，FVH与ICAS之间具有明显相关性，这就很好解释了FVH与ICAS之间的相互效应，而ICAS本身也是TIA患者短期内发生脑梗死的危险因素^[18]。

3.2　在校正了FVH×ICAS后，FVH仍与TIA患者短期内发生脑梗死密切相关

       进一步的分析结果显示，FVH很可能能够独立用于预测TIA患者短期内发生脑梗死的风险，并且即使在校正了FVH×ICAS后，FVH仍表现为R-DWI组的独立相关因素。为进一步说明FVH的重要性，笔者将患者根据有无FVH和有无ICAS分成4个亚组，在FVH [+] ICAS [-]组出现R-DWI [+]患者的比例多于FVH [-] ICAS [+]组，该结果再一次说明FVH是TIA患者短期内发生脑梗死的独立危险因素。FVH作为TIA短期内脑梗死发生的独立危险因素，说明FVH可能通过与ICAS不同的机制对TIA患者发生脑梗死进行预测，为验证这个推测，笔者进一步统计了FVH [+]的短期内发生脑梗死患者病灶的分布情况，比较FVH [+] ICAS [+]组和FVH [+] ICAS [-]组之间的病灶分布差异。根据本次统计结果，FVH [+] ICAS [+]组多表现为同时累及灰白质的大范围的病灶，和之前的研究结论一致^[11]，其主要机制是由于大动脉的病变，病灶分布与供血动脉一致^[19,20]，但FVH [+] ICAS [-]组患者的病灶分布则均是位于皮质或者皮质下区的小梗死灶，这提示FVH的单独出现很可能提示了末梢血管的栓塞，其形成机制可能类似于腔隙性脑梗死，但仍需要进一步证实。此外，短期内发生脑梗死的患者即R-DWI [+]组患者多由于出现明显的临床症状而复查，而R-DWI [-]组患者则多遵医嘱或自发前来复查，其复查间隔时间较长，两组之间存在明显的统计学差异(即使在校正了其他因素)，但该指标只能体现两组患者在病程上的差异，不能作为TIA患者短期内发生脑梗死的危险因素。

3.3　本研究的不足

       本研究存在的不足，首先本次回顾性分析是单中心研究，样本量较小；其次，在筛选患者的标准中，大量的TIA患者由于缺乏随访而剔除，这两个因素均可能造成统计结果的偏差，FVH的确切作用仍需要多中心、大数据分析来进一步证实。另外，尽管综合了多种成像的结果进行统计分析，并对FVH预测TIA患者短期脑梗死发生的机制进行了推测，但也仅限于推测而缺乏可靠的病理数据证实，这不仅是本次研究的不足，也是目前国内外学者研究FVH相关机制的局限性所在。

       综上，本研究进一步证实了FVH是初诊时DWI上无病灶的TIA患者早期发生脑梗死的独立危险因素，联合TIA和ICAS能够帮助判断TIA的血流动力学，进而对TIA患者病程的演变做出预测，但其具体机制仍需进一步研究。