肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是常见的原发性肝脏恶性肿瘤，其中肿块型胆管细胞癌约占ICC的60%，死亡率高，手术切除是唯一的治疗方案^[1,2]。然而部分ICC的术前诊断困难，尤其在缺乏临床背景或临床表现不典型的情况下，其影像学表现容易和不典型表现的肝脓肿混淆^[3,4]，鉴于两者的治疗方案和预后完全不同，所以术前准确的诊断对于临床早期治疗至关重要。本文回顾性分析了19例ICC和19例肝脓肿患者的MRI资料，旨在仔细对比肝脓肿与ICC在MR平扫、MR增强征象以及病灶边缘实性部分ADC值的差异，以期提高术前诊断的准确性，为临床的进一步治疗提供参考意见。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       回顾性分析兰州大学第二医院2015年10月至2020年4月符合以下标准的ICC及肝脓肿患者。纳入标准：(1)经手术病理诊断的ICC以及经临床或病理诊断的肝脓肿患者；(2)术前行MR平扫、增强及扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)的患者。排除标准：(1) ICC肝内外转移征象者；(2)肝脓肿出现典型的"蜂窝状强化""脓腔内气-液面"及"双靶或三靶征"征象；(3)图像质量不佳，不能用于分析。ICC组：最终纳入患者19例，男14例，女5例，年龄(57.3±9.5)岁。实验室检查：白细胞计数轻度增高3例；CA19-9升高13例，其中4例>1000 U/mL (正常参考值为0~37 U/mL)。19例均经手术病理证实。肝脓肿组：纳入19例肝脓肿患者，男13例，女6例，年龄(56.7±11.3)岁。实验室检查：白细胞计数增高7例；4例CA19-9升高，为121.10~415.70 U/mL。2例经手术证实，17例经皮穿刺活检或抽液治疗证实为炎性改变，经抗生素治疗3个月后病灶明显缩小。该研究属于回顾性研究，已通过兰州大学伦理委员会批准。

1.2　MR检查方法

       采用飞利浦3.0 T超导MR (Philips MR Ingenia 3.0 T)，腹部16通道相控阵线圈。扫描范围从膈顶到肝脏下缘。主要序列及参数：T1WI：TR 3.7 ms，TE 1.32 ms，FOV：305×305，矩阵220×193，反转角10°，层厚5 mm。T2WI压脂：TR 716 ms，TE 75 ms，FOV：350×392，矩阵132×117，反转角90°，层厚6.5 mm。平面回波DWI：TR 2443 ms，TE 75 ms，FOV：400×353，矩阵132×117，反转角90°，层厚6.5 mm，层间隔1，NEX 2，b值采用800 s/m²。Gd-EOB-DTPA增强扫描：Gd-EOB-DTPA外周静脉团注，剂量0.1 mL/kg，注射速度2 mL/s，随即用20 mL生理盐水以相同流速冲洗。注射后15~20 s (动脉期)、60~70 s (门静脉期)、180 s (平衡期)及20 min分别行全肝扫描，参数同T1WI。

1.3　MR图像分析

       由两名经验丰富的腹部放射科医生在不知病理结果的情况下对患者MR图像进行分析，意见分歧时经讨论达成一致。观察内容：(1)病灶一般情况：位置、最大径、形态是否规则、边界是否清晰、病灶是否坏死囊变、出血及脂肪变。(2)病灶强化情况：规定较T1WI平扫病灶信号增高者为强化，强化程度以接近胰腺实质的强化定为显著强化，稍高于肝脏实质的强化定为轻度强化，观察内容包括动脉期是否环形强化、强化环是否完整、门静脉期强化是否均匀、有无延迟强化模式、病灶内有无血管穿行及动脉期有无异常灌注。(3)其他伴随征象：有无肝内胆管扩张、肝内胆管结石、肝周积液、肝包膜皱缩及肝门部淋巴结肿大。(4)病灶边缘实性成分的DWI信号，在b值=800 s/mm²的ADC图上，测量病灶边缘实性成分的平均ADC值(mean ADC，ADCmean)及同层面肝实质ADCmean值，并计算相对ADC值(relative ADC，rADC)值=病灶ADCmean值/肝实质ADCmean值，注意避开病变外组织及病变中的坏死囊变区，ROI为20~70 mm²，不同部位测量3次取平均值。

1.4　统计学方法

       采用SPSS 26.0统计分析软件。采用Kolmogorov-Smirnov检验计量资料是否符合正态分布，正态分布的计量资料以±s表示。两组间计量资料比较采用独立样本t检验。计数资料采用百分比表示，差异采用χ²检验。记录ADCmean值、rADC值的ROC曲线下面积，以Yuden指数为最大值时，分别记录ADCmean值、rADC值的敏感性及特异性。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　病灶一般情况

       19例ICC及肝脓肿均为单发，其中ICC组14例出现无强化的坏死区(图1A)；肝脓肿组15例出现未强化的坏死囊变区(图2A)。两组均未见脂肪变性及出血信号。两组患者的年龄、性别、病灶位置、最大径、形态、边界及坏死囊变差异均无统计学意义，见表1。

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图1  男，56岁，左肝ICC。A：T2WI压脂肝左叶类圆形不均匀高信号，内见大片更高信号坏死区(箭)；B：MR增强动脉期病灶呈环形强化，强化环见多发中断征象(箭)；C、D：DWI示病灶边缘实性成分呈高信号，ADC值图表现为低信号(箭)，ADCmean值为0.74×10^-3 mm²/s，rADC值为0.71；E：病理图(HE×100)瘤组织呈筛状或乳头状异形腺管
图2  男，48岁，右肝脓肿。A：T2WI不规则不均匀高信号，内见大片更高信号囊变区(箭)；B：MR增强动脉期病灶呈环形强化，强化环完整、较厚(箭)，周围肝组织见大片异常灌注；C、D：DWI示病灶边缘实性部分呈高信号，ADC值图病灶边缘实性成分表现为等低信号(箭)，ADCmean值为1.02×10^-3 mm²/s，rADC值为0.87；E：穿刺引流术后一个月复查，T2WI压脂示病灶明显缩小(箭)
Fig. 1  Male, 56 years old, with left liver ICC. A: T2WI fat saturation the left lobe of the liver has a round, uneven, high signal, and a large area of necrosis with higher signal (arrow); B: MR-enhanced arterial phase lesions showed ring-shaped enhancement, and the enhancement ring showed multiple signs of interruption (arrow); C, D: DWI showed that the solid component of the edge of the lesion presented high signal, and the ADC value graph showed low signal (arrow), ADCmean value was 0.74×10^-3 mm²/s, the rADC value is 0.71; E: Pathological picture (HE×100): The tumor tissue is ethmoidal or papillary profiled duct.
Fig. 2  Male, 48 years old, with abscess of right liver. A: T2WI irregular and uneven high signal, with large areas of higher signal cystic change (arrow); B: MR-enhanced arterial phase lesions show ring-shaped enhancement, the enhancement ring is intact and thick (arrow), and with hepatic perfusion disorders; C, D: DWI showed that the solid part of the edge of the lesion presented high signal, the ADC value map showed equal low signal (white arrow), ADCmean value was 1.02×10^-3 mm²/s, the rADC value is 0.87; E: Review one month after puncture and drainage, T2WI fat saturation showed that the lesion was significantly reduced (arrow).

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表1  ICC与肝脓肿病灶一般情况比较
Tab. 1  Comparison of general conditions of ICC and liver abscess lesions

2.2　病灶强化情况

       两组病灶在动脉期环形强化、门静脉期强化是否均匀、延迟强化模式、动脉穿行方面的差异均无统计学意义，见表2；但在动脉期强化环是否完整及动脉期病灶周围组织异常灌注差异有统计学意义，ICC动脉期断环征出现概率高(图1B、图2B)，肝脓肿易出现动脉期病灶周围异常灌注(图2B)。

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表2  ICC与肝脓肿强化情况
Tab. 2  ICC and liver abscess enhancement

2.3　其他伴随征象

       ICC与肝脓肿两组间患者的肝内胆管扩张、肝内胆管结石、肝周积液及肝门部淋巴结肿大征象的差异均无统计学意义，但是两者肝包膜皱缩差异有统计学意义，ICC组较肝脓肿组更易出现肝包膜皱缩。见表3。

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表3  两组患者其他伴随征象比较
Tab. 3  Comparison of other accompanying signs between the two groups

2.4　病灶边缘实性部分的DWI信号及ADC值

       19例ICC患者病灶边缘实性部分DWI均呈高信号，ADCmean值为(0.84±0.14)×10^-3 mm²/s，rADC值为(0.70±0.12)(图1C、图1D)；19例肝脓肿边缘实性部分DWI上均呈高信号，ADCmean值为(1.04±0.10)×10^-3 mm²/s，rADC值为(0.95±0.05)(图2C、图2D)；两者组间差异均有统计学差异(P<0.001)(表4)。ADCmean值、rADC值ROC曲线下面积分别为0.832、0.964，ADCmean值以0.86×10^-3 mm²/s为截断值，敏感度、特异度分别为100%和63.2%，rADC以0.83为截断值，敏感度、特异度分别为100%和84.2%(图3)。

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图3  鉴别ICC和不典型肝脓肿的ROC曲线
Fig. 3  ROC curve analysis diagram for distinguishing ICC and atypical liver abscess.

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表4  ICC与肝脓肿边缘实性部分ADC值
Tab. 4  ICC and liver abscess marginal solid fraction ADC values

3　讨论

       不典型肝脓肿主要是指肝脓肿早期尚未成熟者，其在影像学检查上并未出现"脓腔内气-液面"及"双靶或三靶征"等典型征象，此时其与肝脏恶性肿瘤难以鉴别，尤其与ICC容易混淆，所以术前准确区分两者至关重要。本研究观察了ICC与不典型肝脓肿的常规MR征象及病灶边缘实性成分ADC值的差异。本研究发现两者均可发生囊变坏死、环形强化及延迟强化模式，但是两者环形强化在细节上有差异，并且肝脓肿周围更易出现动脉异常灌注，而ICC较肝脓肿更易出现肝包膜皱缩。两者边缘实性部分的ADCmean值及rADC值差异存在统计学意义。

3.1　两组病灶MR常规影像征象对比分析

       本研究发现ICC及肝脓肿均易发生囊变坏死，这与许多文献报道类似^[5,6]。但两者的病理基础存在差异，ICC的中央坏死是一种凝固性坏死，而肝脓肿则是由于正常肝组织溶解液化坏死形成^[7]，ICC的凝固性坏死通常在T2WI上成等或低信号，而肝脓肿的液化坏死则更接近水样的高信号，但是本研究发现许多ICC中央坏死在T2WI信号较高，这可能与肿瘤分泌的黏液蛋白有关^[8]。李炳荣等^[9]研究表明ICC的囊变坏死率并没有以往的概率高，其认为原因之一可能是MR增强延迟时间不足，将ICC富于黏液区误认为是坏死区。

       本研究发现ICC与肝脓肿在动脉期均会发生环形强化，但是笔者发现ICC组患者环形强化的环多数是不完整的，这与肝脓肿的厚壁完整的强化环不同。这可能是由于ICC病灶边缘肿瘤细胞生长不一致，局部肿瘤细胞过少过薄导致增强时显示不明显，由此便形成强化环中断的表现，这种现象在李炳荣等^[9]的研究也有发现，由此笔者认为动脉期强化环中断征象是ICC较为特征性的表现。当然，本研究发现肝脓肿比ICC更易发生动脉期病灶周围肝组织异常灌注。有研究认为可能是因门静脉炎症导致门静脉血流下降，肝动脉代偿性灌注、周围肝实质动脉充血、毛细血管扩张充血或动静脉瘘而形成的^[10]，这种异常灌注会随着治疗减小、消失，这也是肝脓肿诊断的一个有意义的征象。本研究发现ICC更易发生肝包膜皱缩，这与文献相符，其病理基础是由于ICC内存在生长活跃纤维间质细胞，当肿瘤细胞侵犯肝包膜后，纤维组织收缩和牵拉导致肝包膜皱缩^[11]。

3.2　两组病灶ADC值的对比分析

       常规MR成像的各种影像学发现在一定程度上可将脓肿与恶性肿瘤区分开，但也经常有重叠的影像学特征。因此，本研究引入DWI进一步对ICC与肝脓肿进行区分。首先DWI是MRI的一种功能成像方法，可以用来观察活体组织水分子扩散运动的成像方法，并可以通过ADC值对水分子扩散限制进行量化分析，近些年来其在区分肝脏肿瘤良恶性方面有一定意义^[12,13]。但是病灶的ADC受到b值(即扩散敏感因子)大小的影响，许多研究认为肝脏b值取500~1000 s/mm²较为合适^[13]。关于ICC与肝脓肿的DWI鉴别，许多研究表明肝脓肿脓液与肝脏恶性肿瘤坏死区ADC值的差异可以用来区分两者，但是脓肿的不同阶段的脓液成分ADC值波动较大^[14,15]，所以本研究关注重点病灶周围实性部分的ADC值，研究发现ICC边缘实性部分的ADCmean值、rADC值高于肝脓肿，其中rADC值<0.83诊断ICC的敏感度和特异度分别为100%和84.2%。Park等^[16]研究发现肝脓肿靠近边缘实性部分的ADCmean值明显高于肝脏恶性肿瘤，这与本研究相似。从病理上说肝脓肿周围组织由炎性细胞、肉芽组织以及增加的细胞外液，这些成分在一定程度上限制了水分子的扩散，但是ICC边缘肿瘤细胞密集，水分子扩散明显受限，所以相比于肝脓肿，ICC边缘实性部分的ADC值更低。由此可知，ICC与肝脓肿边缘实性成分ADC值可以用来鉴别两者。

3.3　本研究的局限性

       首先，本研究属于回顾性研究，不典型肝脓肿与ICC可能存在选择偏移；其次，样本量较小，没有对肿瘤的分级及肝脓肿病因进一步区分，有待进一步扩大样本量。

       综上，不典型表现的ICC较肝脓肿更易出现动脉期的断环征，肝包膜皱缩，而肝脓肿动脉期肝脏异常灌注具有一定特征。此外，MR参数ADC值定量分析显示，ICC肿瘤边缘实性部分的ADCmean值与ADCmin值明显低于肝脓肿，其中rADC值鉴别效能较佳。