1987年，Chamot等^[1]法国学者首次提出了"SAPHO综合征"的概念，是以滑膜炎(synovitis)、痤疮(acne)、脓疱病(pustulosis)、骨肥厚(hyperostosis)、骨髓炎(osteitis)为主要特征的一组罕见的临床症候群。其共同特征是无菌性骨炎以及骨髓炎引起的骨肥厚，可伴有或不伴有皮肤的病变^[1,2]。在成年人中，脊柱为第二易受累部位^[3,4,5]，其损害给患者造成一定痛苦并严重影响生活质量^[6]。MRI越来越多地被应用于SAPHO综合征的病变评估以及随访评价，但相关报道较少，或仅限于个案或少数病例研究^[4,5]。本研究对22例SAPHO综合征患者行全脊柱扫描，评估分析病变特点，旨在提高对此病的认识，提升诊断的准确性。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       纳入科研合作单位北京协和医院就诊的22例SAPHO综合征患者，男性4例，女性18例，年龄24~69岁，平均年龄为(49.1±12.2)岁，既往^99mTc-MDP骨显像示脊柱受累。纳入标准：参照2013年Carneiro等^[7]所确立的诊断标准：(1)骨关节表现+痤疮、暴发性痤疮或化脓性汗腺炎；(2)骨关节表现+掌跖脓疱病；(3)骨肥厚(前胸壁、肢端骨、脊柱)伴或不伴皮肤损害；(4)慢性多灶性复发性骨髓炎，包含中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害。满足以上4个条件之一即可确诊。

1.2　临床特征采集

       记录22例患者的性别、出生年月、发病时间、出现皮肤病变的时间、皮肤病变的类型以及严重程度等临床特征。

1.3　实验室检查信息采集

       纳入患者均在MRI检查之前进行实验室相关检查：红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)(正常值范围：男0~15 mm/h，女0~20 mm/h)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)(正常值范围：0~3 mg/L)、抗核抗体(anti-nuclear antibody，ANA)、类风湿性因子(rheumatoid factor，RF)及HLA-B27。

1.4　MRI检查及参数

       22例患者均于2018年3~4月于首都医科大学附属北京中医医院放射科应用全脊柱标准化扫描方案进行MRI检查。本研究获得首都医科大学附属北京中医医院伦理委员会批准(伦理文件编号：2018BL-0-050-01)。所有患者均已签署知情同意书。应用西门子Magnetom Skyra 3.0 T超导磁共振仪对临床确诊的SAPHO综合征患者全脊柱线圈进行基线扫描，使用自动移床跟踪扫描技术将全脊柱分为颈部、胸部及腰部三段扫描，最后应用Composing全脊柱成像软件进行拼接，具体参数为：全脊柱扫描序列为矢状位T2WI DIXON序列，颈椎：TR 3000 ms，TE 110 ms，层厚4 mm，FOV 260 mm×260 mm；胸椎：TR 3080 ms，TE 112 ms，层厚3 mm，FOV 330 mm×330 mm；腰椎：TR 3140 ms，TE 112 ms，层厚4 mm，FOV 240 mm×240 mm。矢状位T1WI，颈椎：TR 600 ms，TE 9 ms，层厚3 mm，FOV 260 mm×260 mm；胸椎：TR 600 ms，TE 8.7 ms，层厚3 mm，FOV 320 mm×320 mm；腰椎：TR 650 ms，TE 9.5 ms，层厚4 mm，FOV 320 mm×320 mm。

1.5　磁共振图像评估

       由2名具有一定工作经验(分别为5年、7年)的放射科医师共同阅片，评估22例SAPHO综合征全脊柱MRI扫描图像的影像学特征，有争议处通过讨论达成一致。对于每位患者共评估24节椎骨(从第二颈椎至第一骶椎)，具体观察指标如下所示：(1)椎体病变^[8]：受累椎体在脊柱节段上的分布特征，病变类型包括活动性病变与结构性病变，病变在椎体上的位置、形态、分布、大小、边界是否清晰，包括椎小关节及棘突异常。其中，①活动性病变：(a)骨髓水肿(bone marrow edema，BME)：T2W Dixon水相上呈高信号，T1WI呈低信号；(b)周围软组织水肿。②结构性病变：(a)脂质沉积：在T1WI、T2W Dixon脂相呈高信号；(b)骨质增生；(c)骨质破坏：骨皮质不连续，各个序列上均呈低信号；(d)压缩性骨折：椎体高度减低程度大于或等于1/5；(e)骨质硬化：各个序列上均呈低信号；(f)骨桥。③椎体病变连续性：(a)对吻分布：即椎体病变位于同一椎间盘相邻的上下两缘；(b)跳跃分布。④病变处在椎体的位置、形态、边界等特征：(a)位置：在矢状位图像上，在每个椎体上分别沿纵轴与横轴方向作两条互相垂直的线，将椎体近似平均分为前上、前下、后上、后下4个象限，评估病变所处的象限以及是否累及椎弓根；(b)形态：椎角、弥漫、月形、其他；(c)边界：根据椎体上的病变部位与正常部位是否易于区分将病变部位的边界分为2种(清晰、不清晰)。(2)椎间病变：病变椎体邻近椎间隙狭窄，椎间盘水肿，椎间盘突出，许莫结节。其中：①病变椎体的正常邻近椎间隙为标准：(a)轻度狭窄：高于邻近椎间隙高度的2/3；(b)中度狭窄：相当于邻近椎间隙高度的1/3~2/3；(c)重度狭窄：低于邻近椎间隙高度的1/3。②椎间盘水肿：呈T2W Dixon水相高信号。③椎间盘突出。④许莫结节。

1.6　统计学分析

       应用SPSS 20.0对纳入对象的临床特征以及MRI影像特征进行统计分析。连续性变量用±s来表示，计数资料用χ²检验。

2　结果

2.1　临床特征和实验室检查

       本研究纳入22例SAPHO综合征患者，平均发病年龄为(41.2±11.3)岁，平均确诊年龄为(44.9±12.3)岁，平均病程为(52.1±45.9)个月。皮疹患者占90.9%(20/22)，其中95%(19/20)表现为掌跖脓疱病，5%(1/20)仅表现为严重痤疮，20%(4/20)的患者掌跖脓疱病合并寻常型银屑病。患者首次出现皮疹年龄为(41.4±11.3)岁。100%(22/22)患者均出现了骨痛症状，首次出现骨痛年龄为(42.5±10.9)岁。其中，前胸壁痛占100%(22/22)，脊柱痛占81.8%(18/22)，骶髂关节痛占68.2%(15/22)，外周关节痛占54.5%(12/22)。实验室检查结果：45.4%(10/22)的患者ESR升高，68.2%(15/22)的患者CRP升高，仅有2例患者ANA阳性，而所有患者RF、HLA-B27均为阴性。

点击查看大图

图1  女，68岁，SAPHO综合征多发椎体受累。A：MRI T1WI矢状位，胸7~8、9~10、11~12椎间隙狭窄，胸腰椎多发许莫结节；B：T2W Dixon水相矢状位，BME多椎角呈高信号，在胸8、胸9前椎角及胸11、胸12前后椎角呈对吻分布，胸9、胸10前椎角呈跳跃分布；C：T2W Dixon脂相矢状位，脂质沉积在胸12、腰1、腰3椎体前角呈高信号
Fig. 1  A 68-year-old female patient with SAPHO syndrome involving multiple corpus vertebrae. A: MRI T1WI sagittal view, multiple intervertebral space stenosis and, multiple schmorl nodes of the thoracic; B: T2W Dixon water phase sagittal view, presenting high BME signal on multiple vertebral corners, parallel distribution on anterior corners of T8 and T9, anterior and posterior corners of T11 and T12, and jump distribution on anterior corners of T9 and T10; C: T2W Dixon fat phase sagittal view, presenting irregular high fat sedimentation signal on anterior corners of T12, L1, and L3.

2.2　全脊柱病变MRI表现

2.2.1　椎体病变

       本研究中，共284个椎体受累(范围：4~24个/例，平均13个/例)。受累颈椎、胸椎、腰椎(包括第1骶椎)分别为24.6%、45.4%、29.9%，胸椎为主，且差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。2.9%的椎体病变累及椎弓根，仅0.4%累及棘突，均表现为脂质沉积。

       受累的椎体病变处共有438处，分为活动性病变(BME、软组织水肿)与结构性病变(脂质沉积、骨质增生、骨质硬化、骨质破坏、压缩性骨折、骨桥)。(1)活动性病变：①BME：95.5%(21/22)患者可见，28.9%(107/438)的病变表现为BME，其中14.0%、57.0%、29.0%分别位于颈椎、胸椎、腰椎，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。在受累方式上，46.7%的表现为对吻分布，而53.3%为跳跃分布。22例患者所有BME分布的椎体象限总数为173个，在椎体前部(前上象限+前下象限)与椎体后部(后上象限+后下象限)的分布差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。66.4%呈点状、片状或弧状位于椎体的一角或多角，12.1%为全椎体弥漫性分布，2.8%在椎体上呈月形，5.6%呈条带状位于椎体上边缘、下边缘或中央。②软组织水肿：4.6%(13/284)出现椎旁软组织水肿。(2)结构性病变：①脂质沉积：60.8%(225/438)的病变表现为脂质沉积信号。39.6%脂质沉积位于胸椎，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。在椎间分布上，58.7%呈对吻分布，41.3%呈跳跃分布。脂质沉积分布的椎体象限总数为396个，在椎体前部与后部的分布差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。438处病变中17.0%表现为脂质沉积和BME混合信号。66.2%脂质沉积边界清晰。脂质沉积的形态：71.6%的病变位于椎体的一角或多角，8.4%为弥漫性分布，1.3%的病变呈月形，18.7%的病变呈条带状。②骨质破坏：19.2%(84/438)的病变表现为骨质破坏，胸椎病变为主，分布差异具有统计学意义(P<0.05)。③骨桥：3.9%(11/284)受累椎体形成骨桥。其中，在椎体矢状位上，63.6%位于椎体前方，45.5%位于椎体后方；在椎体冠状位上，45.5%位于左侧，18.2%位于右侧，36.4%居中。④压缩性骨折：3.5%(10/284)受累椎体出现压缩性骨折。其中，20.0%(2/10)的压缩性骨折合并骨髓水肿，30.0%(3/10)的压缩性骨折合并有脂质沉积。⑤骨质硬化：3.0%(11/438)的病变表现为骨质硬化。⑥骨质增生：2.5%(11/438)的病变表现为骨质增生。

点击查看表格

表1  不同椎体节段病变分布比较(n/%)
Tab. 1  Segment distribution compare of different vertebral body lesions (n/%)

点击查看表格

表2  不同椎体部位病变分布比较(n/%)
Tab. 2  Location distribution compare of different vertebral body lesions (n/%)

2.2.2　椎间病变

       本研究中，共22例患者的153个椎间受累。其中，受累椎间位于颈段、胸段、腰段分别为30.7%、37.9%、31.4%，差异具有统计学意义(P<0.05，见表3)。受累的椎间病变共187处，30.5%(57/187)为椎间盘水肿，4.3%(8/187)为椎间隙狭窄，其中75.0%(6/8)为轻度狭窄。

       椎间病变中29.4%(55/187)为许莫结节。颈段、胸段、腰段分别为12.7%、54.5%、32.7%，差异具有统计学意义(P<0.05，见表4)。14.5%(8/55)的许莫氏结节仅合并有BME，27.3%(15/55)仅合并有脂质沉积，49.1%(27/55)同时合并有BME和脂质沉积，9.1%(5/55)既不合并BME也不合并脂质沉积。

       35.8%(67/187)的椎间病变为椎间盘突出，以胸段、颈段的椎间盘为主(P<0.05，见表3)。

点击查看表格

表3  不同椎间病变椎间隙节段分布比较(n/%)
Tab. 3  Segmental distribution compare of different vertebral interval lesions (n/%)

3　讨论

       本组22例SAPHO综合征患者主要为中年患者，平均年龄(49.1±12.2)岁，女性比例较高(女/男：18/4)，与文献[9]报道一致。据确诊时临床数据显示，所有患者均有典型受累部位前胸壁处的疼痛^[10]，而脊柱痛仅为81.8%(18/22)，本研究所示MRI表现异常，是否提示所有患者均会向脊柱病变进展，或者MRI发现仅为隐匿性病变，需要进一步研究。21例患者脊柱有BME，其中47.6%(10/21)的患者ESR与CRP均升高，19.0%(4/21)仅CRP升高，23.8%(5/21)的ESR、CRP均在正常范围内。ESR、CRP轻度升高，提示可能存在的炎性病变^[9]，但不能客观提示脊柱BME的程度。SAPHO综合征缺乏特异性的实验室检测指标，所有患者的RF、HLA-B27均为阴性，这与既往文献报道大致相同^[4,6,11]。

       MRI可明确显示脊柱的活动性病变，如BME^[12]，也可以发现一些无症状的病变^[5]，为临床治疗提供依据^[13]。本研究中所有患者均为多节段病变，45.4%累及胸椎，其次为腰椎、颈椎，有2.9%的椎体病变累及椎弓根，多数表现为脂质沉积，这与既往文献报道病变多累及胸椎一致^[5]，与有的研究结果显示病变主要累及腰椎或颈椎不一致^[4,14,15,16]。在病变分布方面，63.0%的BME、63.4%的脂质沉积位于椎体前部，且为多发病变，这与既往研究指出的病变多位于终板的前部或中心部略有差异^[5]。另外，本研究发现46.7%的BME、58.7%的脂质沉积呈对吻分布，这个比例远高于与Laredo等^[17]报道的12%的椎体病变呈连续性分布，而又低于徐文睿^[8]所报道的80.3%，可能与报道病例数以及病变的不同时期有关。既往X线研究报道SAPHO综合征椎体病变多从1个椎角开始，由骨髓炎症逐渐转变为椎角骨皮质的损害，MRI多表现为伴有BME的骨皮质缺损^[18,19]；后期X线和CT示骨质硬化形成"闪亮"的高密度征。BME作为活动性病变的代表征象，本研究中仅占28.9%，而脂质沉积所占比例最高，17.0%的病变椎体上同时存在BME与脂质沉积，多数分布在椎角，呈现"BME包绕脂质沉积"的形式。Leone等^[14]认为脂质沉积是脊柱非特异性炎症的表现之一，也有研究指出脂质沉积在脊柱关节炎的骶髂关节病变中起到重要的作用^[20]，脂质沉积在SAPHO综合征中的作用是否也是BME的填充，有待于进一步研究。

       椎体骨质硬化通常起于邻近终板或椎体中部的骨髓炎症，呈多节段分布，逐渐进展为椎体弥漫性硬化，表现为类似于Paget’s"象牙质椎体"^[2,14]。本组患者中，骨质硬化仅占3.0%，可能是由于MRI对轻度的骨质硬化的敏感性不高有关^[5]，需要结合CT进一步检查。

       Laredo等^[17]曾报道少数SAPHO患者受累椎体前部伴随韧带水肿增厚，继而骨化，可累及多个椎体。Magrey等^[21]研究认为SAPHO综合征椎旁骨化类似于银屑病性脊柱关节炎，在椎间关节处形成不对称的骨桥，逐渐向椎体融合发展。本研究中，4.6%的受累椎体前侧软组织存在水肿、肥厚，3.9%的受累椎体旁形成骨桥，主要发生于胸段，多数发生于椎体前侧，与上述研究特点相符。

       关于骨质破坏的报道差异很大，Laredo等^[17]发现12例患者中，有24处椎体病变存在骨质破坏，而McGauvran等^[18]报道的18例患者中，104个病变椎体均无骨质破坏。本组22例患者中19.2%(84/438)的椎体病变存在骨质破坏，主要分布在胸椎。本研究中，3.5%(10/284)的椎体出现压缩性骨折，主要发生在腰段，其次为胸段，颈椎段未见，这与既往报道主要发生于胸段不同^[14]，这可能与研究病例数不同有一定关系。压缩性骨折可能导致椎管狭窄或脊髓损伤，从而引起严重的并发症^[22]，包括畸形与瘫痪，因此需要明确诊断评估。

       SAPHO综合征较为罕见，临床医师对此病认识不充分，SAPHO综合征的脊柱椎间病变易与其他病变混淆，如脊柱退行性病变、感染等。本组22例患者椎间病变在胸段、颈段、腰段分布依次减少，与脊柱退行性变主要累及腰椎明显不同。椎间隙狭窄的比例仅为4.3%，低于徐文睿^[8]报道的37.4%。其中，30.5%的椎间病变表现为椎间隙水肿，这点很难与低毒性椎间盘感染相鉴别，须结合临床皮肤病变病史。本研究也有一些局限性，如病例数相对较少，缺乏对照组，无钆增强图像等。

       综上，本研究通过对临床确诊的22例SAPHO综合征患者进行全脊柱MRI评估，特征性病变BME和脂质沉积，主要累及胸段前椎角，以跳跃性和对吻性分布为主。以上特征有助于临床及影像科医生更好地理解本病，避免误诊。