眼眶肿瘤是头颈部的常见肿瘤^[1]，患者多因眼球突出、肿痛、复视、眼动障碍、视力下降甚至失明就诊，除了严重威胁患者的身体健康，还会损毁患者的容貌，对患者的社会生活带来极大影响^[2,3]。准确鉴别诊断眼眶肿瘤的良恶性对于选择正确的治疗方案，减轻患者的痛苦及降低患者的致残率至关重要^[4]。目前MRI为眼眶肿瘤定性诊断的最常用影像学检查手段^[5,6]，其中扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)鉴于其无需对比剂，操作简单等优势逐渐成为多种器官疾病的检查方式之一，特别是对肿瘤的鉴别诊断、术前评估、临床疗效及临床预后预测等。目前DWI已经成功地运用到前列腺癌、乳腺癌等肿瘤的诊断及鉴别诊断，并且逐步延伸到眼眶良恶性肿瘤的鉴别诊断。目前DWI应用于眼眶肿瘤的鉴别诊断价值尚处于探索阶段，因此，本研究拟探讨常规MRI联合磁共振ADC在眼眶良恶性肿瘤鉴别诊断中的应用价值。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       收集珠海市中西医结合医院2016年8月至2019年10月25例眼眶肿瘤患者的影像和临床资料进行回顾性分析，其中恶性18例(淋巴瘤6例，鳞癌3例，腺癌4例，转移瘤2例，孤立性纤维性肿瘤2例，胚胎横纹肌肉瘤1例)，良性7例(表皮样囊肿3例，血管瘤3例，炎性假瘤1例)。患者的临床症状主要表现为眼球突出，视物模糊、复视，动眼障碍，视力下降或者失明来诊。纳入标准：①所有病理均经病理或临床治疗后随访证实；②所有患者与术前或药物治疗前行眼眶常规平扫、DWI检查及增强检查，图像符合诊断需求；③患者与MRI检查前无激素及放疗经历；④病灶径线≥1 cm。该回顾性研究经过珠海市中西医结合医院医学伦理委员会批准，免除受试者知情同意。

1.2　影像检查方法

       25例患者均采用GE公司Signa HDx 1.5 T MRI平扫及增强检查，以及DWI检查。使用头颅正交线圈，患者下颌下收，头部用海绵垫固定，紧闭双眼不活动双眼球，加用饱和带减轻血管搏动伪影等。扫描序列及参数：(1)MRI常规平扫：横断位T1WI参数设置为TR 800 ms，TE 10 ms，层厚3 mm；横断位T2WI参数设置为TR 4700 ms，TE 79 ms，层厚3 mm；冠状位T2WI参数设置为TR 3500 ms，TE 79 ms，层厚3 mm。(2) MRI增强扫描：行横断位、冠状位以及斜矢状位T1WI，扫描参数与常规平时设置相同；增强扫描对比剂为钆喷酸葡胺注射液，使用剂量为0.1 mmoL/kg，使用自动注射器，注射对比剂的同时即开始扫描，速度为2 mL/s。(3) DWI扫描：扫描序列采用回波平面成像，参数设置为：TR 4000 ms，TE 85 ms，反转角15º，FOV 20 cm×20 cm，矩阵为384×384，激励次数为6，b值采用800 s/mm²，层厚为4 mm，无间距扫描。

1.3　图形分析及数值测量

       25例患者所有图形资料及肿瘤实质部分ADC值测量均由2名医师统一后处理，并由1名高年资上级医师指导后，取共同观察及测量后得出一致结论为最终结果。

1.3.1　定性分析

       病灶位置的确定(单侧、双侧)，病灶边界的确定(清晰可辩、不清晰)，病灶累及范围(≥2个象限患者)，T1WI、T2WI和DWI图像上病灶信号强度(以邻近眼外肌为参考标准：高、低和等信号)，病灶T2WI图像上是否存在留空效应。观察病灶位置时分为4个象限进行定位，即内上、内下、外上、及外下。

1.3.2　定量分析

       将图像传输至工作站使用Functool软件进行分析，若患者为双侧或多发病灶时，确定最大病灶为观察对象。(1)病灶ADC值测量：通过DWI后处理获得相对应ADC图像，分别于病灶最大径线以及其上下相邻层面进行ROC划取，ROC面积为(2.9±0.2) mm²，包括5~10个像素，ROC划取时尽量避开坏死、出血以及病灶的边缘。对每个病灶最少进行3次测量，取其均值。(2)增强后病灶与颞肌信号的信号比值(contrast enhancement ratio，CER)：增强后在T1WI图像上进行测量，确定病灶最大层面和同层面同侧颞肌信号强化。CER=SI病灶/SI颞肌^[4]。

1.4　统计学分析

       对所得数据运用SPSS 27.0进行分析。眼眶肿瘤良恶性组间ADC值和CER值差异采用t检验比较分析，两组定性指标差异分析采用χ²检验。对所得有统计学意义的参数行多因素Logistic回归分析，确定具有鉴别诊断意义的参数。对Logistic回归分析获得的具有鉴别诊断意义的参数单独和联合行ROC曲线分析，确定其诊断效能，并获得最佳的良恶性ADC诊断阈值。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　本组患者眼眶肿瘤一般情况

       本组25例患者最大年龄73岁，最小年龄18岁，平均年龄(51.48±13)岁，所有患者均行MRI平扫、增强扫描及DWI检查，所得图像均满足临床诊断需求。

2.2　眼眶肿瘤良恶性组间的定性分析

       眼眶良性肿瘤更容易出现流空效应，与恶性组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，而两组病灶位置、边界、信号强度、病灶累及范围比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

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表1  眼眶肿瘤良恶性组间的定性分析(例)

2.3　眼眶肿瘤良恶性组间的定量分析

       恶性组ADC值和CER值均低于良性组，两组之间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

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表2  眼眶肿瘤良恶性组间的定量分析

2.4　多因素Logisti回归分析及ROC曲线分析

       将表1、表2中存在统计学差异的T2WI图像上流空效应、ADC值和CER值纳入分析显示，ADC值、CER值和流空效应的优势比值分别是18.969(95% CI：0.624~1.000)、11.697(95% CI：0.727~1.000)、0.336(95% CI：0.593~1.000)，P均<0.05。通过ROC曲线分析得出，ADC值=0.75×10^-3 mm²/s为诊断眼眶良恶性肿瘤的诊断阈值，ROC下面积为0.82，敏感度和特异度分别为87.1%、94.3%(图1、图2)。

       对表1、表2中存在统计学差异的诊断特征参数T2WI图像上流空效应、ADC值和CER值分别进行联合诊断，并绘制ROC曲线绘制。各项参数的敏感性和特异性如表3和图2所示。ADC+流空效应+CER值两者联合诊断眼眶良恶性肿瘤，ROC下面积最大为0.965，见表3。

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图1  ADC值、CER值和流空效应单独诊断ROC曲线分析
图2  ADC值、CER值和流空效应分别联合诊断ROC曲线分析

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表3  不同诊断模型对眼眶肿瘤良恶性的鉴别诊断效能

3　讨论

       眼眶肿瘤在临床上为较少见的肿瘤之一，由于其早期无明显症状，往往被忽视，当肿瘤增大对周围组织造成压迫时，会引起视力下降、眼球突出等一系列症状。而区别眼眶肿瘤的性质与患者预后息息相关，因此，眼眶良恶性肿瘤的鉴别诊断对临床医师治疗决策的选择至关重要。

       眼眶磁共振检查分辨率好，软组织对比度高，无电离辐射损害，常规扫描可清晰显示眼眶肿瘤的解剖学特征及信号特征，如肿瘤形态、大小、信号高低及其与周围组织的关系，而增强扫描在注入对比剂后可以观察肿瘤的血供特点。DWI扫描是无需对比剂，且操作简单、可重复性好，还可以通过ADC对病灶进行定量分析，且相关文献已证实DWI能检测出常规MRI扫描不可检测的形态学改变以前的早期微妙改变，是观察人体组织中水分子微观扩散运动的一种无创的检测方法，对眼眶肿瘤的诊断、治疗方案的选择及治疗后的评估起着非常重要的作用^{[7,8,9,10,11]}。及时鉴别眼眶肿瘤的良恶性，对提示临床治疗很关键，并直接关系到患者的预后及生活质量，磁共振检查对眼眶肿瘤的定性具有很大的参考价值^{[12,13,14,15]}。本研究发现眼眶良性肿瘤的ADC值显著低于眼眶恶性肿瘤，其原因在于ADC值可以定量反映肿瘤细胞的水分子扩散受限状态，眼眶恶性肿瘤生长活跃，肿瘤细胞核浆比率升高，瘤细胞相对排列紧密，细胞外空间较狭小，故肿瘤实质的ADC值降低较明显，反映在影像ADC图像上呈低信号影，对肿瘤良恶性的鉴别意义较大。本研究以ADC=0.75×10^-3 mm²/s为鉴别诊断眼眶肿瘤的良恶性肿瘤具有较大价值，与国内外相关文献显示ADC诊断阈值存在一定差异^{[16,17,18,19]}，纠其原因可能与设备参数不同相关。

       本研究发现对于眼眶良性肿瘤来说T2WI图像上出现流空效应的几率要大于恶性肿瘤，其原因可能是由于良性肿瘤血管相对丰富造成的。国外有相关文献显示^[20,21,22]，眼眶良恶性肿瘤的边界特征存在统计学差异，恶性肿瘤相对来说发现边界不清晰的情况较多，与本研究结果存在一定的差异，分析其可能原因与样本数的多少以及MRI定性分析重复性较差有关。而通过不同模型诊断效能分析显示，ADC+CER+流空效应对于鉴别诊断眼眶肿瘤良恶性存在较大价值，ADC值的可重复性的定量分析一定程度上弥补了MRI定性分析重复性较差的劣势，为临床治疗措施的选择提供了影像依据。

       本组25例样本量较少，有一定局限性，以后将尽量扩大样本量及测量数据来进一步深入研究，更加明确其诊断价值。总之，眼眶肿瘤的磁共振检查具有重要的诊断价值，其影像征象呈一定特殊性，联合使用MRI增强检查、ADC值测量等，结合患者的发病年龄、病史以及家族史等特殊情况综合评估，可以有效提高诊断效能，对提示临床诊断眼眶肿瘤的良恶性具有重要意义。