鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)为来源于鼻咽腔侧部与顶部的一种恶性肿瘤，以耳闷堵感、鼻塞、听力下降、头痛、涕中带血与复视等为主症，是我国东南沿海地区的常见恶性肿瘤，严重影响患者身心健康^[1,2,3]。放射治疗是NPC最常用的治疗手段，但为了准确勾勒放疗区域，放疗前需要准确判断病灶的大小与颅底侵犯情况。CT和MRI均为临床上常用的NPC诊断、分期的影像学诊断技术^[4,5]。故此，应用CT和MRI等检查方法于治疗前对鼻咽癌颅底侵犯进行诊断以及精确定位，对临床医师采取最优的治疗方案具有重要意义^[6]。因此，本研究拟对比CT与MRI在评估鼻咽癌局部侵犯中的价值。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。回顾性分析2018年2月至2020年7月本院接诊的病理确诊的鼻咽癌病患70例。所有患者均进行MRI和螺旋CT扫描，70例患者中，男性38例，女性32例，年龄40~75岁，平均年龄(58±2.12)岁。经病理诊断为：高分化腺癌23例，低分化腺癌36例，未分化癌11例。纳入标准：(1)均为鼻咽癌初诊患者，均经病理证实，且颅底骨质受侵者；(2)所有患者于治疗前行MRI和CT检查，图像满足诊断需求；(3)具有完整的临床资料，随访时间不低于6个月；(4)除外颅底原发性骨病。排除标准：(1)妊娠妇女；(2)合并有肝肾功能障碍、心血管疾病、严重心律失常、心力衰竭、糖尿病以及高血压等原发性疾病。

1.2　颅底骨质受侵的综合判定标准[7]

       鉴于病理活检危险性及难度，目前临床一般不主张以精确病理活检为颅底骨侵犯标准，通常将患者临床症状、影像资料以及随访等综合结果作为颅底骨质受侵的判定标准。阴性：①MRI、CT影像检查均未提示阳性；② MRI、CT有1项检查提示阳性，但在随访影像中MRI或CT原阳性征象减轻、消失或无进展。阳性：①MRI、CT均提示阳性；②MRI、CT有1项检查提示阳性，患者存在颅底神经症状，或无神经症状但在影像上可见鼻咽癌原发灶和颅底骨阳性灶相连；③MRI或CT出现新阳性征象，或原阳性征象发生进展。

1.3　方法

       MRI检查法：选择GE/Philips 3.0 T的磁共振扫描仪，采用头颈线圈，将鞍上池作为扫描的上界，将第二颈椎作为扫描的下界。增强扫描时经手背静脉以2.5 mL/s流速，经高压注射器推注对比剂钆布醇0.1 mmol/kg，注射后20 s行增强扫描。平扫时行T1WI、T2WI矢状面、脂肪抑制T1WI扫描。增强扫描时主要行横轴面脂肪抑制增强T1WI。扫描参数：层厚、层间距：5 mm。T1WI序列TR：350~550 ms，TE：10~20 ms；T2WI序列TR：3000~5000 ms，TE 60~120 ms。

       CT检查法：应用Philips 64排/GE能谱CT机进行扫描。扫描时患者取仰卧位，扫描范围自头顶开始扫描，直到锁骨头水平为止，扫描线需和听眦线平行。扫描参数：120 kV，自动管电流，层距5 mm，层厚5 mm，螺距1。增强扫描，对比剂选择碘海醇，用药量为70 mL，需控制注射速度为3 mL/s。对比剂注射完毕后需于30 s内开始对患者进行增强扫描。

1.4　评价指标

       比较两组检查方法检出颅底骨质受侵者的例数及部位并进行统计分析，其中颅底部包含卵圆孔、蝶骨大翼、破裂孔与斜坡。

1.5　诊断标准

       由两名高年资放射科医师采用双盲法进行图像分析，并记录两种检查方法检查结果，遇到意见不统一时通过协商达成一致。(1) MRI诊断鼻咽癌受侵部位的标准如下：若存在骨样低信号，无脂肪高信号，经增强扫描后可见强化现象。在颅底骨质中，黄骨髓部位被肿瘤所取代，使得信号发生了改变。骨质与骨纹存在缺失及破坏的现象，腔隙孔明显扩大，且较为稀疏。(2) CT诊断鼻咽癌受侵部位的标准如下：病变区域骨质密度明显高于周围正常组织，并且鼻咽部以及颅底病灶内发现高密度骨片影或密度增高影。

1.6　统计学分析

       采用SPSS 24.0软件进行数据处理，计数资料用例数和百分比(%)表示，组间比较采用χ²检验，当P<0.05时，提示组间差异有统计学意义。

2　结果

2.1　鼻咽癌患者颅底骨质侵犯的MRI和CT图像表现

       鼻咽癌颅底骨质侵犯在CT上主要表现为骨皮质增厚模糊或增生硬化、单或多部位虫蚀样骨质破坏；MRI上主要表现为骨髓高信号消失呈中等信号(图1)。

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图1  患者男，58岁，鼻咽癌。A：颅底CT平时示鼻咽喉壁黏膜弥漫性增厚，邻近斜坡骨质破坏(如箭所示)；B：鼻咽部MRI平扫横断位T1WI呈略低信号，鼻咽顶后壁软组织增厚、咽隐窝消失(如箭所示)；C：鼻咽部MRI平扫横断位T2WI呈略高信号，鼻咽顶后壁软组织增厚、咽隐窝消失(如箭所示)；D：鼻咽部MRI矢状位平扫示斜坡正常骨质信号消失，呈T1WI略信号(如箭所示)；E：鼻咽部MRI增强横断位示鼻咽顶后壁软组织增厚、咽隐窝消失，增强扫描病变呈中度不均匀强化(如箭所示)；F：鼻咽部MRI增强矢状位示鼻咽顶后壁软组织增厚、咽隐窝消失，增强扫描病变呈中度不均匀强化(如箭所示)；G：鼻咽部MRI增强冠状位示鼻咽顶后壁软组织增厚、咽隐窝消失，增强扫描病变呈中度不均匀强化(如箭所示)；H：免疫组化：CK5(+)，P40(+)，P63(+)，CD3(淋巴细胞+)，CD56(-)，Ki-67(+80%)，分子原位杂交：EBER (+)

2.2　鼻咽癌患者颅底各部位骨质侵犯MRI和CT检查结果比较

       70例患者中，CT诊断颅底骨质受侵者24例，检出率为34.3%，其中多部位受侵者17例。MRI诊断颅底骨质受侵者51例，检出率为72.9%，其中多部位受侵者31例，两种检查方法检出率比较存在统计学差异(P<0.05)，CT和MRI检查均显示颅底骨质侵犯岩锥尖发生率较高。见表1。

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表1  鼻咽癌患者颅底各部位骨质侵犯MRI和CT检查结果比较

3　讨论

       在头颈部恶性肿瘤中，鼻咽癌具有非常高的发病率，可引起听力下降、鼻塞、耳闷堵感、头痛、涕中带血与复视等症状，危害性非常大^[8]。鼻咽癌　一般呈浸润性生长，可侵及其他组织，如颅底等部位^[9]。鉴于鼻咽癌的影像学表现和临床特征都不具有特异性，临床上易于其他疾病混淆，容易造成误诊、误治等严重后果，患者错过了最佳的治疗时机，无法治愈。以往利用传统的X线检查技术无法准确判断鼻咽癌的病灶，因此临床医师一般会采取MRI或CT技术对鼻咽癌病患进行诊断，以明确其肿瘤侵犯的情况。相关研究提示MRI对于鼻咽癌的诊断效果显著高于CT诊断，CT诊断的敏感性虽然高，但是特异度较低，MRI诊断鼻咽癌早期颅底骨侵犯的特异度为100%^[10]。

       CT检查的空间分辨力比较高，能够清楚地显示出鼻咽部肿瘤侵犯的情况，且无重叠问题，但在诊断微小病变中准确性偏低^[11]。因CT诊断肿瘤病灶的占位效应与组织密度差之间具有非常密切的关系，在检查隐蔽和组织密度比较差的病灶时，容易出现漏诊的问题，进而导致诊断准确率明显降低，不利于患者后期的放疗^{[12,13,14,15]}。现阶段，CT检查具有一定的局限性，在鼻咽癌发病初期，肿瘤细胞没有发生形态上的改变时，利用CT检查法依旧无法确诊^[16]。

       MRI可从多层面与多方位入手对病灶部位的情况进行检查，具有软组织分辨能力好等特点，能够将病灶部位的情况利用多参数成像的方式清楚地显示出来，从而有助于提高疾病诊断的准确率^[17]。本研究中CT诊断颅底骨质受侵者24例，检出率为34.3%，其中多部位受侵者17例。MRI诊断颅底骨质受侵者51例，检出率为72.9%，MRI诊断颅底骨质受侵明显高于CT，纠其原因CT判断骨质受侵主要是通过骨破坏以后骨质密度的改变判断，而MRI则是以颅底骨髓中的黄骨髓被肿瘤组织侵及以后信号的改变来判断，CT由于骨髓肿瘤侵入部位邻近骨皮质的硬化伪影干扰无法完整诊断。现代研究表明，MRI能够将肿瘤的界限较为清楚地显示出来，并能对微小侵犯部位进行检出^[18,19]。贾芳^[20]的研究中，对50例鼻咽癌病患进行了CT检查，并对另外50例鼻咽癌病患进行MRI检查，结果显示，颅底部检查时，MRI组的检出率为60.0%(30/50)，比CT组38.0%(19/50)高；鼻咽部检查时，MRI组的检出率为78.0%(39.50)，比CT组58.0%(29/50)高。表明MRI在诊断鼻咽癌局部侵犯中具有比CT更高的应用价值，与本研究结果相似。对于临床医师来说精准的判断鼻咽癌早期颅底侵犯情况，有利于为患者的治疗提供较为科学、合理的依据，有助于患者健康恢复。近年来，MRI逐渐成为鼻咽癌颅底骨质侵犯的新型诊断方式，相关文献显示，单纯使用MRI诊断的效果要显著好于单纯使用CT诊断^[1,21]。故此，选择MRI检查法对鼻咽癌病患进行诊断，可清楚显示出病灶局部侵犯的情况，从而有助于为临床医师评估患者病情及放疗提供重要指导。尽管本研究中显示MRI对于鼻咽癌的诊断准确性较高，但此项研究中仍然存在不足之处，如MRI检查中没有包括扩散加权成像序列、没有以病理结果作为金标准，笔者将在后续研究中改进，争取进一步提高MRI诊断鼻咽癌患者早期颅底骨侵犯的临床效果。

       综上，MRI在鼻咽癌颅底骨质侵犯诊断中能显著提高检出率，为临床医师治疗方案的选择提供了影像依据。