0 前言

       子宫内膜异位症是一种雌激素依赖的慢性疾病，多发生于育龄期女性，常引起盆腔的慢性疼痛等临床症状。根据其组织学、临床表现及治疗方式，可分为浅表型、卵巢型及深部浸润型。深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis, DIE）是子宫内膜异位症的一种特殊类型，是指子宫内膜腺体和间质在腹膜表面下浸润超过5 mm，受累部位常见于直肠阴道隔、子宫骶韧带（uterosacral ligament, USL）、阴道、肠道、尿道等。DIE典型临床症状表现为盆腔疼痛、痛经、性交困难、月经过多等，甚至不孕，严重地影响了患者的生活质量，准确的早期诊断对于为患者提供适当的治疗是至关重要的。

       DIE需采取个性化治疗方式，手术治疗可以达到切除病灶、缓解症状和恢复正常盆腔结构的效果，术前需要了解盆腔的整体结构、病灶的位置以及累及范围，这有助于手术策略的确定，并且DIE的复发率较高，早期准确的诊断可以直接影响手术治疗效果^[1]。DIE的诊断主要依靠体格检查，超声、MRI、诊断性腹腔镜检查等，但临床体格检查，例如子宫直肠凹的触痛结节的准确率较低，对盆腔粘连的预测也不佳^[2]，且临床表现的异质性、症状缓急与疾病严重程度之间缺少关联，临床中仅通过病史和体格检查来诊断DIE存在较大困难^[3]。诊断性腹腔镜检查是子宫内膜异位症诊断的金标准，然而作为一种侵入性检查，它存在一定的手术风险，检查成本较高，且对某些DIE病灶如纤维化病灶的检测存在一定局限性^[4]。于是影像学检查手段越发凸显其重要性，经阴道超声（transvaginal ultrasonography, TVS）及MRI对诊断DIE都具有较高的特异度和敏感度。相较于TVS，MRI作为一种具有高空间分辨率的无创性检查手段，操作者依赖性少，具有更好的软组织分辨率和更大的观察视野，可以为TVS检查阴性和不耐受TVS检查的患者提供额外的诊断信息，对确定手术方法和医疗资源的分配等具有指导意义，是术前检查和术后随访的重要影像学检查方法^{[5, 6, 7]}。

       除了常规应用的T1、T2加权序列，已有越来越多的MRI技术被应用于DIE的诊断中，其中主要包括磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging, SWI）、扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）、3D-T2WI技术、磁共振小肠造影（magnetic resonance enterography, MRE）、动态增强MRI以及磁共振电影成像。上述多模态MRI技术提供了更多有关DIE的定量定性诊断信息，在DIE的诊断中显示出了较大发展潜能。本文将综述多模态MRI技术在DIE诊断中的研究现状及进展，分析不同MRI技术的应用价值，对DIE的早期诊断及治疗具有重要临床意义。

1 DIE的MRI诊断现状及存在不足

1.1 DIE的MRI诊断现状

       将盆腔分为前、中、后三个腔室，95%的DIE病例发生在后盆腔，常见部位为USL、直肠阴道隔、子宫环、道格拉斯腔和直肠等；16%的病例位于前盆腔，包括膀胱和膀胱-子宫囊，约10%的病例可累及两个腔室^[8]。MRI诊断DIE主要基于形态和信号异常的联合表现，而不同组织成分的DIE病灶MRI表现不相同：急性出血病灶在T1WI序列上表现为高信号，T2WI序列为低信号，腺体成分在T1WI序列上可以表现为以囊性为主的低信号，在T2WI序列上表现为高信号；慢性病灶主要由纤维化成分与基质组成，在所有序列上均表现为线状或星芒状的低信号^[9]。此外，严重的DIE还可造成组织和器官间的纤维化粘连，通常当相邻结构之间的脂肪间隙消失，或正常盆腔结构扭曲时应考虑粘连。粘连严重时会导致子宫直肠凹闭塞，有学者^[10]总结了5种MRI征象，可在术前高度提示子宫直肠凹闭塞，分别是子宫后屈、子宫和直肠之间的纤维病灶、原有的盆腔积液移位、阴道后穹窿抬高以及与周围肠管粘连，其中盆腔积液移位最具临床价值，阳性表现为原有的子宫直肠凹内盆腔积液发生移位。诊断性腹腔镜检查对于严重的纤维化粘连的探查存在局限性，而这些MRI征象则能提示子宫直肠凹闭塞，体现了MRI诊断的优势。

       一些特殊的MRI表现具有临床和病理意义，双侧卵巢由于子宫内膜异位症炎症导致纤维化粘连，两者于子宫后紧密相连，这种表现被形象地叫作“亲吻卵巢”。在WILLIAMS等^[11]的回顾性研究中，“亲吻卵巢”和后置卵巢与DIE显著相关（特异度68%、敏感度67%）。“蘑菇帽征”被定义为矢状位或轴位T2WI图像上，纤维性子宫内膜异位症病灶和肥大的固有肌层的低信号被黏膜和黏膜下层的曲线状高信号所覆盖形成的MRI标志，它是DIE浸润直肠乙状结肠壁的高度特异性征象，与随后复杂的手术相关^[12]。一种新的图像标志“三叶草征”，指的是在T2WI图像上，由至少3种不同器官聚集、粘连形成的“叶子形”图案，其意味着更复杂的DIE病灶切除手术：手术时间明显延长，且术中失血量更高（P＜0.001）^[13]。这些征象为经验较少的放射科医生提供了一种直观且快速判断DIE严重程度的方法。

1.2 DIE的MRI诊断存在的不足

       常规MRI序列对DIE的评估具有挑战性，特别是对专业能力不强的医生来说，因为DIE的特征性病理表现为子宫内膜腺体和基质浸润组织所致的平滑肌细胞增生和纤维反应，导致实性结节生成以及邻近正常解剖结构的扭曲^[14]，DIE病灶在T2WI上常呈混杂信号或低信号，与子宫韧带及临近脏器浆膜、固有肌层的低信号相似，往往会导致漏诊；且病灶边界显示不清，影响放射科医生对病灶浸润程度判断。此外，临床上通常采用美国生育学会修正子宫内膜异位症分期和ENZIAN分期法对子宫内膜异位症的严重程度进行分级，但上述两种方法使用起来较为复杂，且临床重复性低，对手术风险和并发症的预测结果不佳^[15]。即使已有研究提出了新的基于MRI的DIE分期方法，在对手术风险及其并发症的预测上有一定的价值^[16]。但在目前的临床工作中仍缺少一个标准化且通用的DIE影像分期方法，以更好地评估和指导DIE的诊疗，特别是在对手术的规划中。

2 DIE的MRI研究进展

2.1 常规MRI序列的DIE诊断研究

       子宫内膜异位症的常规MRI检查使用1.5 T或3.0 T场强的设备均满足需求，由于3.0 T MRI具有更高的空间分辨率和信噪比，有可能提高对小病灶的检出率，BARTLETT等^[6]的研究中，相较于1.5 T MRI，3.0 T MRI对于病灶的检出率更高（72% vs. 49%）。在序列选择方面，T2WI被认为是检测盆腔子宫内膜异位症的最佳序列，慢性纤维化的DIE病灶在T2WI上为低信号表现^[8]。且矢状面、横断面、冠状面的薄层（3 mm）快速自旋回波T2WI序列是评估DIE的关键^[17]。在至少两个成像平面上的脂肪抑制和非抑脂的T1WI序列被强烈推荐使用^[18]，其中脂肪抑制T1WI序列对病灶中微小出血十分敏感。USL是DIE最常累及的部位，有文献报道薄层的斜向T2WI序列对于评估USL及子宫旁组织的病灶具有很高的实用价值^[19]。

       有一些研究提倡在常规检查前应用一些辅助手段，有利于对DIE病变的识别可视化，从而优化治疗方案的选择。MRI检查前空腹、肠道准备、排空膀胱等都有涉及到，空腹和肠道准备可以减少肠运动引起的伪影。在肠道准备方面，最常用的方法是使用超声凝胶扩张阴道和肠道，有助于勾画阴道壁和肠壁，但其对DIE病灶识别的好处尚存争议，还需要进一步的研究来评估其可重复性^{[20, 21]}。此外，在CIGGAAR等^[22]的研究结果中，灌肠引起的直肠乙状结肠黏膜下水肿与DIE病灶低信号可形成对比，这一特点有利于检测后盆腔DIE病灶。目前国内盆腔的MRI检查并未常规使用这些辅助手段，有必要进一步研究来探究这些检查前的辅助手段对诊断DIE的影响。

2.2 功能MRI序列在DIE诊断应用研究进展

2.2.1 SWI

       DIE病灶由于反复地周期性出血，常包含急性、亚急性等出血产物，通过检测其内出血灶能够积极提示子宫内膜异位症病变的存在，而脂肪抑制T1WI序列仅对亚急性出血灶的高铁血红蛋白较敏感，表现为点状高信号，对其他阶段的血液产物的检测存在不足^[23]。SWI是一种相对较新的MRI技术，多被应用于中枢神经系统疾病，它对各个阶段的出血灶都很敏感，尤其是急性出血和慢性出血等引起的脱氧血红蛋白和含铁血黄素血液产物。出血导致局部磁场不均匀，产生的磁化率效应在SWI图像上表现为空洞。CIMSIT等^[24]的研究表明与脂肪抑制T1WI上高信号的表现相比，SWI对于DIE出血病灶所表现的信号空洞的检出更加敏感（敏感度：61% vs. 89%），与前人的研究结果一致。有学者得出结论：SWI序列的应用使MRI对附件子宫内膜异位症和DIE的整体诊断效能得到了提高，与仅使用常规MRI进行评估相比，敏感度由88.2%提高到94.1%，特异度从68.8%提高到73.3%，特别体现在对USL以及宫颈后区病灶的检测上^[25]。但最近的一项研究结果显示，与常规MRI序列相比SWI在增加了扫描时间的基础上没有显著提高诊断准确性^[23]。另外值得注意的是，肠道气体所致的易感性伪影会对一些小病灶内出血的检测造成干扰，检查前进行肠道准备或选择合适场强等方式有助于提高SWI的评估准确性。不过，SWI只能检测到DIE中表现为高浓度出血的病灶，对出血病灶的判断主要依靠放射科医生进行视觉诊断，并不能提供出血的定量信息，这可能限制了它在DIE诊断中的进一步应用。

2.2.2 DWI

       DWI是一种通过测量ADC值来定量反映组织中水分子扩散运动（布朗运动）的MRI技术，当生物体组织结构发生改变时，组织的扩散特性也相应发生改变，例如恶性肿瘤的细胞密集的特点会导致布朗运动受限。BUSARD等^[26]在一项单中心的回顾性研究中发现DIE的表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）值较低，且盆腔不同位置DIE的ADC值无显著差异，这与DIE病灶的纤维增生的病理特点有关。不过DWI的优势可能更多地体现于将子宫内膜异位症与盆腔其他恶性病变区分开来，BUSARD等^[27]的另一项研究指出当在MRI上偶然发现肠道壁增厚，而临床症状不具特异性时，高b值的DWI对肠道DIE与直肠癌的鉴别存在一定价值，他们的研究发现肠道DIE的ADC值显著低于结直肠癌（P=0.02），但因为两者的ADC值存在重叠部分，故不用于定量分析。然而一些研究发现盆腔恶性肿瘤的ADC值普遍低于盆腔的良性病变^{[28, 29]}，虽然相关研究指出DWI未能提高对DIE的诊断效能，但有些研究表明它可用于子宫内膜异位症与肿瘤和感染等疾病的鉴别诊断^[18]。并不建议DWI在临床常规应用。

2.2.3 3D-T2WI

       3D-T2WI技术具有可明显缩短扫描时间，并得到与二维成像相似准确度的优势，在诊断USL病灶方面体现了一定的优势，基于USL的解剖位置，3D-T2WI能够获取一组独特的可在任何平面上重建的体积图像，显示USL的病灶更佳^[30]。然而即使3D-T2WI与2D-T2序列具有相似的准确性，由于其图像质量差和运动伪影增加等限制，也不被建议常规应用^[31]。随着三维技术的发展，最近一种新的迭代去噪算法被提出，与传统序列相比，可以在既减少扫描时间的同时又显著改善图像质量^[32]。FLORIN等^[33]在3D-T2WI中引入了这种新的去噪技术，研究发现所获得的图像质量得到了显著提高，且与常规2D-T2序列相比具有相似的观察者内和观察者间一致性，而扫描时间减少了36%。应用这种新的算法，3D-T2WI具有在不影响图像质量的情况下显著缩短扫描时间的优点，可以在对DIE尤其是USL病灶的临床诊断中得到更广泛的应用。

2.2.4 MRE

       肠子宫内膜异位症是DIE较为严重的形式之一，现有研究结果表明，常规MRI检查以及直肠超声内镜对肠DIE的诊断均具有较高敏感度（分别为100.0%、97.9%）^[34]，但对直肠乙状结肠交界部位以上的DIE以及多灶性和多中心性肠子宫内膜异位症的诊断仍存在局限性^[8,35]。MRE采用顺行性肠混浊，主要用于小肠和回盲部疾病的探查，一项纳入33名肠子宫内膜异位症患者的前瞻性研究报道，MRE对于直乙交界以上的DIE的诊断表现出了较高的准确性及观察者间一致性，没有出现假阳性结果^[35]。NYANGOH等^[36]应用MRE诊断多灶性和多中心性肠子宫内膜异位症，其准确度分别高达83%、92%，明显优于常规MRI序列（63%、80%）。由于多灶性、多中心肠子宫内膜异位症的手术难度较大，MRE能够在术前更准确地识别肠内病灶的位置，从而更好地指导手术方式并告知潜在风险。而另一项研究结果显示，3.0 T MRE和1.5 T MRE在诊断多灶性和多中心肠内膜异位症的诊断效能均较低^[37]。另外，需要考虑MRE检查因可能给患者带来不适感造成的患者对MRE接受度的问题，一般只在常规检查发现较严重的直肠乙状结肠DIE时建议进行MRE检查^[38]。

2.2.5 动态增强MRI的应用

       动态增强MRI对于诊断子宫内膜异位症方面的好处尚存争议，BAZOT等^[39]在增强MRI与常规MRI的对比研究中发现，常规MRI序列已经显示出了较高准确性，对比剂的应用并没有提高对直肠乙状结肠、阴道和膀胱子宫内膜异位症的诊断效能。HAUSMANN等^[40]的研究报道，增强扫描的应用对于直肠DIE的评估的诊断信心并没有得到显著的提高（P=0.67），而扫描时间和检查成本的增加降低了成本效率。此外，有学者提倡在增强的基础上使用减影成像，这项技术是利用脂肪抑制T1WI序列和脂肪抑制T1WI增强扫描序列通过数字减影技术产生的，能够显示出TI加权像高信号（出血、含蛋白病灶等）背景下的DIE病灶是否存在强化，从而更准确地对DIE病灶进行定性评估，同时也可以将子宫内膜异位症与T1信号复杂的囊性病变相鉴别^[41]。虽然近年来对比剂使用的不利影响越来越得到关注，动态增强MRI并不被建议常规使用，但是在不确定病灶是否恶变的情况下，可以采用动态增强MRI尤其是减影成像对可疑恶性的实性结节进行定性评估。

2.2.6 磁共振电影成像

       采用半傅立叶采集单次激发快速自旋回波技术获得的磁共振电影成像，可以直观地观察自由呼吸时的盆腔器官运动，识别盆腔是否存在粘连^[42]。这项技术类似于超声检查中的“滑动征”，当DIE导致盆腔粘连（如结直肠粘连、子宫直肠凹闭塞）时，滑动征为阴性。FAN等^[43]将TVS作为参考标准，研究发现磁共振电影成像评估子宫滑动征象的敏感度高达90%，对于无法进行TVS检查的患者来说，磁共振电影成像不仅有可能替代TVS检测滑动征，而且具有操作者依赖性低的优势，可以帮助临床医生预测手术的复杂性以及是否涉及其他的外科手术（如结直肠外科或泌尿外科）。不过由于所需额外检查时间较长（约4 min），且研究中对是否存在滑动征采用的是二分类变量结果，还需要进一步的研究来优化和验证磁共振电影成像在子宫内膜异位症术前分期中的应用。

3 小结与展望

       SWI由于不能提供定量信息，在DIE临床诊断中的进一步应用可能存在局限性。DWI和动态增强MRI在怀疑DIE结节有恶变风险，以及与其他疾病如肿瘤和感染疾病的鉴别诊断时是有必要的。在新的迭代去噪算法的加持下，3D-T2WI不仅可以显著缩短检查时间，而且对USL病灶的评估优于常规序列。MRE对直乙交界以上的肠DIE及多灶性和多中心性肠子宫内膜异位症具有较高诊断价值，仅推荐在常规MRI发现较严重的直肠乙状结肠DIE时考虑使用。磁共振电影成像评估子宫滑动征象的敏感性高，从而可预测DIE所致的盆腔粘连，但还需要更多的研究来验证其临床应用。

       影像学检查是DIE患者诊治过程中不可缺少的一环，也是辅助临床医生做出治疗管理决策的关键因素，MRI具有无创、成像视野大、可重复性高以及软组织分辨率高的优势，在对DIE的诊断及鉴别诊断上显示出了巨大应用价值，尤其是联合应用常规MRI和多种MRI技术能显著提高诊断的敏感度和特异度，不过各项MRI技术均存在一定局限性。希望今后能有更多对DIE的MRI诊断研究，以找到最适合诊断DIE的多模态MRI技术组合方案，其次是建立通用简便的MRI分期标准，为DIE患者后续的治疗规划提供最关键的信息。总之，MRI在DIE的诊断中具有重要意义，展现出了较大发展空间和潜力，而MRI检查方案和诊断标准的统一将进一步提高MRI在DIE诊断及治疗中的价值。